Врожденные пороки развития женских половых органов – это отклонения от нормальной анатомии вследствие нарушения внутриутробного или постнатального развития. Удвоение матки относится к III классу аномалий по классификации Е.А. Богдановой и Г.Н. Алимбаевой и является врожденным; частота распространения варьирует от 1:1000 до 1:30 000 [1]. Матка начинает формироваться из мюллеровых протоков эмбриона на 6-й неделе беременности. В результате воздействия генетических или различных тератогенных причин слияния этих протоков не происходит, что и является причиной complete duplication – удвоения матки. Врожденные пороки развития матки встречаются довольно часто – 0,23–4,0% в общей популяции, с еще большим распространением в группах высокого риска: женщины с привычным невынашиванием беременности, повторными выкидышами в анамнезе и бесплодием. За последние 5 лет отмечается практически 10-кратное увеличение частоты пороков развития органов у девочек [2]. Важно отметить, что это вызывает проблемы с зачатием, вынашиванием и рождением детей у женщин репродуктивного возраста. Ввиду того, что клинически мюллеровские аномалии чаще всего никак не проявляются, стоит понимать, что они не всегда выявляются и оцениваются должным образом [3, 4]. Это находит подтверждение и в следующих клинических случаях. В 2022 г. была опубликована статья Cwiertnia A. et al., где описывался случай выявления полного удвоения матки во время беременности у пациентки 23 лет, обратившейся за медицинской помощью в связи с жалобами на кровотечение из половых путей на сроке 12 недель. По данным ультразвукового исследования было выявлено полное удвоение матки, шейки матки и влагалища. Кровотечение удалось купировать, и в связи с тем, что мюллеровская аномалия клинически не проявлялась и была впервые обнаружена во время беременности, пациентка находилась под строгим динамическим наблюдением весь период гестации и была успешно оперативно родоразрешена в срок [3]. В статье Jorgensen C. et al. (2021) рассмотрен клинический случай, где удвоение матки было диагностировано на ранних сроках беременности в связи с кровотечением из негравидарной матки, которое, вероятно, было вызвано изменениями уровня гормонов. До беременности у пациентки жалоб также не наблюдалось [4].
Рак эндометрия занимает 2-е место среди онкологических заболеваний женских репродуктивных органов. Пик заболеваемости – возраст старше 50 лет, однако в последнее десятилетие отмечается тенденция к омоложению данной патологии, и рак эндометрия все чаще диагностируется у женщин до 40 лет; при этом у многих из них не реализована репродуктивная функция [5].
Сочетание рака эндометрия с врожденной аномалией матки встречается чрезвычайно редко: в литературе удалось найти единичные публикации с описанием подобных случаев [6–8]. Наиболее крупным было исследование Gao J. et al. (2017), в котором представлен анализ случаев сочетания рака эндометрия и аномалии развития матки [8]. Согласно данному исследованию, удвоение матки, на фоне которого развивается рак, встречается крайне редко (до 21% случаев). Следует отметить, что синхронное поражение маток наблюдается значительно реже, чем одностороннее (соотношение 10:13) [9, 10]. По данным проведенного исследования, значительно чаще отмечалось поражение правой матки (77%). Единственным вариантом лечения таких пациенток был хирургический этап в объеме экстирпации матки с придатками.
Клиническое наблюдение
Пациентка Ж., 28 лет, обратилась с результатами инструментального обследования в онкогинекологическое отделение ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» в марте 2018 г. с жалобами на межменструальные мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 4 месяцев. Беременностей не было. По данным магнитно-резонансной томографии органов малого таза выявлена аномалия матки в виде удвоения тела и шейки матки: в малом тазу определяются два тела матки однорогой формы, расположенные в anteversio, отклоненные латерально, от каждого из которых отходят придатки, соответственно справа и слева. Правая матка нормальных размеров: 5,3×2,9×3,2 см, М-эхо 0,3 см. В полости матки на уровне средней трети визуализируется мягкотканное образование, исходящее из эндометрия, размером 0,3 см – дифференцировать между мелким полипом эндометрия и геморрагическим сгустком. Левая матка размером 5,6×3,0×3,0 см, М-эхо 0,3 см. Шейка матки удвоена, с общей медиальной стенкой, длиной 3,5 см. Дифференцируются два цервикальных канала. На уровне верхней и средней трети визуализируются два влагалища; визуализация влагалища на уровне нижней трети затруднена; создается впечатление о наличии одной полости влагалища. В ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» были выполнены гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание правой и левой полостей маток и цервикальных каналов. По результатам гистологического исследования были получены данные, указывающие на высокодифференцированную аденокарциному эндометрия правой матки (рис. 1) и атипическую гиперплазию эндометрия левой матки (рис. 2); в соскобах из цервикальных каналов патологии не выявлено.
Принимая во внимание верифицированный диагноз начального рака эндометрия и врожденный порок развития матки, согласно онкологическим стандартам, пациентке было предложено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками, от которого пациентка категорически отказалась. Проведен мультидисциплинарный консилиум, по результатам которого предпринята попытка гормонотерапии по схеме: препарат «Депо-Провера» (медроксипрогестерона ацетат) 500 мг/сут перорально (является гестагеном, не обладающим эстрогенной активностью; в соответствующих дозах подавляет секрецию гипофизарных гонадотропинов) и аналог гонадотропин-рилизинг-гормона «Золадекс» 3,6 мг (ингибирует выделение гипофизом лютеинизирующего гормона, что ведет к снижению концентрации эстрадиола в сыворотке крови у женщин) курсом на 6 месяцев. Перед началом курса гормональной терапии пациентка была консультирована репродуктологом ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова», и было принято решение о криоконсервации яйцеклеток до начала курса гормонотерапии. Известно, что в этом случае можно получить большее количество ооцитов лучшего качества [11, 12].
Через 6 месяцев после начала гормональной терапии была проведена диагностическая гистероскопия, где наблюдалась эндоскопическая картина атрофии эндометрия обеих маток (рис. 3), что соответствовало онкологической ремиссии и было подтверждено гистологически: в правой матке – гормонально измененный эндометрий с единичными гиперплазированными железами (морфологическая картина неполного лечебного патоморфоза III степени); в левой матке – гормонально измененный эндометрий (морфологическая картина полного лечебного патоморфоза IV степени).
На фоне ремиссии, в марте 2020 г., в результате проведения программы ЭКО у пациентки диагностирована первая беременность в левой матке. Однако на 6-й неделе внутриутробного развития выставлен диагноз «неразвивающаяся маточная беременность в левой матке» и произведена вакуум-аспирация плода с последующим раздельным диагностическим выскабливанием. По данным гистологического исследования – гравидарный эндометрий и децидуальная ткань. Через 6 месяцев после первой беременности, в сентябре 2020 г., в результате второй попытки ЭКО у пациентки диагностирована вторая беременность, вновь в левой матке, которая прервалась на 5-й неделе, аналогично исходу первой беременности. Через 3 месяца после второй беременности был проведен эндоскопический контроль, где наблюдалась картина функционального эндометрия в левой матке, в то время как в правой матке отмечались папиллярные разрастания, что соответствовало картине высокодифференцированной аденокарциномы эндометрия (рис. 3) и было подтверждено гистологически. Таким образом, был констатирован рецидив заболевания, и пациентке был вновь предложен хирургический этап в объеме экстирпации матки с придатками, от чего она отказалась. В этой связи, учитывая успешность первого курса гормональной терапии, принято решение в пользу второго курса по аналогичной схеме (препараты «Депо-Провера» 500 мг/сут + «Золадекс» 3,6 мг). Через 6 месяцев после лечения рецидива заболевания в правой матке мы наблюдали гистероскопическую картину атрофии эндометрия, что свидетельствовало в пользу ремиссии и было подтверждено гистологически.
Спустя 2 месяца после окончания второго курса гормональной терапии у пациентки наступает самостоятельная беременность в левой матке, которая завершилась оперативными родами на 37-й неделе беременности (кесарево сечение). 11 марта 2022 г. родилась живая доношенная девочка массой 3350 г, ростом 53 см и оценкой состояния по шкале Апгар 8–9 баллов. При исследовании биоптатов эндометрия и эндоцервикса патологии не было выявлено. Отметим, что от одномоментного радикального хирургического лечения в объеме гистерэктомии пациентка отказалась. В последующем она находилась под строгим динамическим наблюдением у онкологов. При проведении комплексного обследования в феврале 2024 г. данных за рецидив не было выявлено. Иммуногистохимическое исследование с определением p53, РАХ-2, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2: положительный статус по рецепторам к эстрогенам ER+ и прогестерону PR+ в 100%; выявлен «дикий» тип экспрессии маркера р53, стабильный MSS статус рака эндометрия. Генетический профиль с определением POLE, PIC3CA, СDH13, CDO1. Однако, принимая во внимание реализованную репродуктивную функцию, наличие врожденного порока – удвоения матки, запланирован хирургический этап в объеме гистерэктомии.
В литературе насчитывается всего 12 сообщений с описанием 18 случаев, сочетающих порок развития женских репродуктивных органов, рак эндометрия и репродуктивные исходы. И только в 6 из них удалось провести успешный курс органосохраняющей гормональной терапии, результатом которой стали беременность и роды. В остальных случаях хирургическое вмешательство в объеме гистерэктомии было единственным решением в целях сохранения жизни и здоровья пациентки.
Заключение
Таким образом, представленное клиническое наблюдение продемонстрировало, что органосохраняющая гормональная терапия у женщин репродуктивного возраста с установленным диагнозом начального рака эндометрия и полным удвоением матки дает возможность сохранить фертильность, вступить в беременность и снизить риск рецидива заболевания после родов и завершения грудного вскармливания. Следует отметить, что органосохраняющая гормональная терапия проводится только в федеральных лечебных учреждениях третьего уровня.
