Фрагментация эмбрионов человека представляет собой процесс формирования безъядерных клеточных фрагментов, окруженных цитоплазматической мембраной [1]. Образование фрагментов в эмбрионах наблюдается в условиях in vivo и in vitro [2]. Фрагментация возникает с момента первого деления дробления эмбрионов и может быть обратимой [3]. Большинство авторов сходятся во мнении, что фрагментация эмбрионов – это проявление апоптоза [4, 5]. Апоптоз, подобно процессу фрагментации, характеризуется снижением количества митохондрий [6] и аномаль- ной организацией цитоскелета и микротрубочек в бластомерах [7], конденсацией ядра и цитоплазмы с их последующей фрагментацией и встраивани- ем в окруженные плазматические везикулы [8]. Основным индуктором апоптоза в эмбрионах является повреждение материнской или отцовс- кой ДНК [1].
В то же время причины негативного воздействия на сперматозоиды и ооциты, последствием которого является фрагментация эмбрионов, изучены недостаточно.
В данной статье описано наблюдение патологии эмбриогенеза (выраженная фрагментация эмбрионов – от 30 до 100%) в 4 программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у пациентки с пороками развития матки и влагалища при нормальном овариальном резерве и отсутствии отклонений в гормональной функции яичников. Клинический случай представляет интерес, так как в литературе отсутствуют указания на связь между низким качеством ооцитов и аномали ей развития органов репродуктивной системы (без вовлечения яичника) у женщины с нормаль ным кариотипом.
Клиническое наблюдение
Пациентка Н., 36 лет, обратилась в клинику «ОАО Медицина» в 2011 г. с жалобами на бесплодие в браке в течение 5 лет. Из репродуктивного анамнеза: менархе в 13 лет, менструальный цикл через 30–31 день. Менструации установились сразу, регулярные, умеренные, безболезненные длительностью по 5 дней. Половая жизнь с 16 лет, без контрацепции, беременностей не было.
Супруг 1974 года рождения. В результате анализа спермы супруга установлена нормозооспермия.Супруги соматически здоровы, наследственность не отягощена, вредные привычки и производственные вредности отсутствуют.
По данным гинекологического осмотра, наружные половые органы без особенностей. Имеется неполная перегородка влагалища, которая делит его на 2 неравные части. Левая часть заканчи вается слепо, правая – с шейкой матки. Шейка матки коническая, матка седловидная, находится в положении anteflexio versio, безболезненная, подвижная, размеры нормальные, консистенция плотная, придатки без особенностей. По данным ультразвукового исследования органов малого таза, матка седловидная, размеры 38х29х37 мм. Эндометрий однородный, толщиной 5,1 мм, пролиферативная фаза. Размеры правого яичника 32×22×19 мм, содержит до 6 антральных фолликулов размерами 7–10 мм. Размеры левого яичника 29×23×28 мм, содержит до 4 антральных фолликулов размерами 7–9 мм.
Лабораторное обследование проводили согласно приказу № 67 Министерства здравоохранения России. Результаты исследования не выявили отклонений от нормы. Гормональный статус пациентки, исследованный на 2-й день менструального цикла, был в пределах нормы: уровень фолликулостимулирующего гормона 4,98 мМЕ/мл (референсные значения 2,8–11,3), лютеинизирующего гормона – 5,32 мМЕ/мл (1,1–11,6), эстрадиола 27 пмоль/л (1,0–160), пролактина – 10,7 нг/мл (1,9–25), тестостерона – 62 нг/мл (15–100). Кариотипирование супругов не выявило отклонений от нормы. У пары установлены совпадающие группы аллелей в локусах DQAL и DQBI II класса главного комплекса гистосовместимости. По данным ДНК анализа супруга в локусе AZF Y-хромосомы и в гене CFTR 7 хромосомы делеции и мутации не обнаружены. Согласно заключению генетика, риск рождения ребенка с врожденными аномалиями 5%, общепопуляционный.
Пациентке выставлен диагноз: Бесплодие I. Аномалия развития половых органов. Неполная перегородка влагалища, седловидная матка. Рекомендовано лечение бесплодия методом ЭКО. В течение 2011–2012 гг. пациентке проведены четыре программы ЭКО с переносом эмбрионов (ПЭ) в полость матки. Стимуляцию суперовуляции проводили с использованием человеческих менопаузальных или рекомбинантных гонадотропинов (ЧМГ и РГ) в комбинации с агонистами или антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРг и антГнРг). В программах ЭКО у пациентки было получено от 6 до 10 ооцитов (в среднем 8,2±2,1). Из них оплодотворение и дробление наблюдали в среднем у 7,0±1,8 ооцитов и у 6,7±1,5 эмбрионов соответственно. Однако во всех случаях отмечали выраженную фрагментацию эмбрионов (от 30 до 100%) с первого деления дробления. По мере дальнейшего развития фрагментация усиливалась. Пациентке переносили по 3 эмбриона на 3-и стуки с минимальным уровнем фрагментации (30%). Оставшиеся эмбрионы наблюдали до 5-х суток, однако формирования полноценной бластоцисты ни в одной программе не установлено. Проведение криоконсервации эмбрионов не представлялось возможным вследствие их низкого качества. Из четырех попыток ЭКО две были неудачными, одна программа завершилась внематочной беременностью, другая – неразвивающейся беременностью в 6–7 недель. Кариотипирование абортивного материала установило у плода трисомию по 21-й хромосоме. Пациентке рекомендовано проведение ЭКО с донацией ооцитов.
Обсуждение
К фрагментации эмбрионов может привести повреждение ДНК сперматозоидов [9], однако в описанном наблюдении установленная у партнера нормозооспермия, нормальное оплодотворение ооцитов во всех программах ЭКО и результаты генетического исследования позволяют исключить мужской фактор. У супругов выявлены сходные группы аллелей в двух из трех локусов HLA II класса, совпадения по которым характеризуются привычным невынашиванием беременности [10], в то же время данные литературы о фрагментации эмбрионов, полученных у пар, гомозиготных по этим генам, отсутствуют.
Существуют различные мнения о роли гонадотропинов в возникновении фрагментации эмбрионов [11–14]. В представленном клиническом случае в течение 2 лет пациентке были проведены 4 программы ЭКО с использованием аГнРг и антГнРг в сочетании с ЧМГ и РГ для стимуляции суперовуляции. Для культивирования эмбри- онов использовали различные партии питательной среды. Однако во всех случаях фрагментация эмбрионов оставалась неизменно высокой, что свидетельствует об отсутствии влияния на этот процесс индукторов суперовуляции и условий культивирования in vitro. Согласно заключению генетика, риск рождения ребенка с аномалиями развития у пары является общепопуляционным. Однако у данной пациентки исходы программ ЭКО (неэффективные циклы ЭКО, самопроизвольный выкидыш, синдром Дауна у плода) можно считать закономерными, поскольку для эмбрионов с выраженной фрагментацией характерна анеуплоидия [15], нарушение имплантации и прерывание беременности на ранних сроках развития [16].
В результате обследования пациентки единственное отклонение от нормы, которое было установлено – это аномалия развития внутренних половых органов. При этом размеры яичников, достаточный овариальный резерв и гормональный уровень свидетельствовали о нормальном развитии гонад. Учитывая, что формирование пула первичных половых клеток и закладывание внутренних половых органов происходит до 32-го дня эмбриогенеза [17], негативное воздействие на эмбрион в течение этого периода может приводить к сочетанию низкого качества ооцитов с пороками развития матки и влагалища. Тот факт, что образование фолликулов вокруг ооцитов плода наблюдают не ранее 9–10-й недели беременности [17], объясняет отсутствие у пациентки признаков недоразвития гонад и нормальное функционирование системы гипоталамус-гипофиз-яичник. Представленный случай из практики свидетельствует о том, что у пациенток с аномалией развития матки и влагалища следует ожидать получение неполноценных ооцитов.
