Вопрос несостоятельности анатомо-функциональных структур тазового дна и генитального пролапса актуален и имеет статус «скрытой эпидемии» в современной женской популяции [1, 2]. Сегодня хирургия тазового дна предлагает множество оперативных пособий, устраняющих пролапс гениталий, однако процент неудовлетворительных результатов остается высоким (до 30%). Это побуждает к оптимизации диагностики и программ консервативной реабилитации тазового дна для снижения роста оперативных вмешательств и послеоперационных осложнений, профилактики рецидива патологического процесса и повторной хирургической коррекции [3–6].
Giulio A. Santoro и Giuseppe Di Falco (2004) пишут о том, что эндоанальный и эндоректальный ультразвук представляет значительный прогресс в области аноректальной визуализации, и его важность в оценке сфинктерной анатомической целостности, состояния анального канала, органической патологии стенки прямой кишки и перианальных тканей – подтвержденная реальность [7]. Giulio A. Santoro (2011) et al. отмечают, что хирургическое лечение нарушений тазового дна зависит от всестороннего понимания его структурной целостности и функции и ультрасонография относительно проста в исполнении, экономична и широко доступна [8].
В нашем исследовании мультипараметрическая ультразвуковая диагностика применена в отношении пациенток гинекологического профиля, в то время как зарубежные коллеги использовали ее в области проктологии. Ультразвуковая мультипараметрическая сонография определяет персонифицированный подход к пациенту и способна оценить эффективность проведенной коррекции в будущем, что подтверждает актуальность и необходимость данного исследования [9, 10].
Цель исследования: мультипараметрическая ультразвуковая оценка тазового дна у пациенток с генитальным пролапсом после применения биологической обратной связи (БОС-терапия) и электроимпульсной стимуляции (ЭИС).
Материалы и методы
В сравнительное проспективное исследование включены 134 пациентки Клиники ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» 2019–2020 гг. с клиническими и ультразвуковыми признаками пролапса гениталий I–II стадий по POP-Q, из которых 25 пациенток были исключены из-за невыполнения программы наблюдения (из них у 17 были выявлены противопоказания к проведению ЭИС и БОС-терапии). В итоговый анализ включены 107 пациенток. Исследование проводилось в соответствии с разработанным дизайном исследования (рис. 1).
Критерии включения пациенток в исследование: клинические признаки пролапса гениталий (код диагноза N81 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра) I–II стадий по классификации POP-Q; ультразвуковые признаки несостоятельности тазового дна.
Критерии невключения в исследование: острые воспалительные процессы урологической, гинекологической и проктологической сферы, злокачественные заболевания гинекологии, прямой кишки или мочеполовой сферы, наличие электронных имплантируемых гаджетов, внутриматочная спираль, беременность и период грудного вскармливания.
Критерии исключения из исследования: выявление в ходе обследования противопоказаний к ЭИС и БОС-терапии (асимметрия и рубцовая деформация mm. levatores ani, ректовагинальный свищевой ход, полипы прямой кишки, глубоко инфильтрирующий эндометриоз).
Программу наблюдения выполнили 107 пациенток с равным распределением по стадиям пролапса I и II степени: группа контроля (n=25) (рекомендована модификации образа жизни) и основная группа (n=82) – проводилась БОС-терапия и ЭИС. Распределение по степени генитального пролапса не различалось в группе сравнения и основной группе: пролапс I степени диагностирован у 9 и 34 пациенток, пролапс II степени – у 16 и 48 пациенток соответственно. Средний возраст пациенток составил 43±5 лет.
Программа наблюдения в группах была сопоставима (визуальное и мануальное гинекологическое, ультразвуковое мультипараметрическое исследование анатомо-функциональных структур тазового дна исходно, через 6 месяцев и 1 год).
БОС-терапия и ЭИС (с характеристикой электроимпульса: сила тока не менее 0–75 мA, частота не менее 0–200 Гц, ширина импульса не менее 200–500 Мкс, частота дискретизации не менее 20 образцов в секунду) проводились длительностью по 20 минут сертифицированным врачом-физиотерапевтом в отдельном кабинете, в условиях звуковой и визуальной изоляции, комфорта. Использовались аппаратная система для реабилитации мышц тазового дна и программное обеспечение UROSTYM (LABORIE Medical Technologies, Канада). Специальный вагинальный датчик вводился на глубину 4 см и фиксировал напряжение и расслабление мышц тазового дна, в режиме реального времени доносил информацию пациентке визуально в виде курсора в анимационных программах на экране системы. Регистрация напряжения и расслабления мышц антагонистов (передняя брюшная стенка) проводилась прикреплением накожных электродов. Чувствуя мышцы тазового дна и обучаясь управлять ими, пациентка повторяла заданные на мониторе упражнения, выполнять которые необходимо путем сокращения и расслабления целевой группы мышц промежности, продвигая курсор анимационной программы по заданной траектории. Отклонение курсора от этой траектории говорит о сокращении мышц-антагонистов и заставляет пациентку под воздействием ЭИС добиваться формирования правильного мышечного навыка мышц тазового дна, что на экране монитора соответствовало правильному движению анимационной картинки. Сеансы проводились 3 раза в неделю №15, два курса с интервалом 3 месяца. Побочных эффектов проводимой терапии не наблюдалось.
Для анатомо-функциональной оценки состояния структур использована ультразвуковая мультипараметрическая диагностика: ультразвуковой аппарат Flex Focus 500 (BK MEDICAL ApS, Дания), GE Voluson E6, Австрия. Внутриполостной доступ –датчик 2052 (эндовагинальный и эндоанальный доступ) с встроенной механической системой забора трехмерных данных. Трансперинеальный доступ – датчик 8820e (Convex Array 8820e). Ультразвуковое исследование переднего и заднего отдела тазового дна проводилось с использованием 3D-датчика 8838 (эндовагинальный доступ). Проведен трехмерный посрезовый анализ изображения, интерактивная 3D-реконструкция, Real Time 4D объемное сканирование в реальном времени.
Статистический анализ
Для статистического анализа информации, полученной в рамках клинического исследования, были сформированы базы данных в виде таблицы в формате Microsoft Exсel. Стандартной сводной статистикой для количественных и порядковых переменных применено число наблюдений (n), среднее, стандартное отклонение (SD), для пациенток с наличием данных. Статистический анализ проводили при помощи пакета STATISTICA 10 (Tibco, USA).
Результаты и обсуждение
Ультразвуковое исследование проводилось трансперинеально в сагиттальной и поперечной проекциях; трансабдоминально и трансвагинально с возможностью трехмерного посрезового анализа изображения, интерактивной 3D-реконструкцией и Real Time 4D трансабдоминальным и трансвагинальным датчиком (рис. 2).
Благодаря применению объемной ректосонографии специализированным датчиком, мы диагностировали патологические состояния, не верифицируемые иными доступами ультразвукового эхосканирования: асимметрия mm. levatores ani (n=7),глубокий инфильтративный эндометриоз ректовагинальной перегородки (n=5), свищевой ход (n=3), полип слизистой оболочки прямой кишки (n=2). Эндоанальную сонографию можно рассматривать как альтернативу проктологическим инвазивным процедурам (проктографии, ирригоскопии) (рис. 3).
Оценка ультразвуковых параметров структур тазового дна у пациентов основной группы показала положительное влияние комплексной терапии (БОС-терапия и ЭИС) в реабилитации пациенток с генитальным пролапсом I и II степени.
Спустя 6 месяцев после проведенного комплексного лечения у пациенток основной группы параметры уретровезикального сегмента имели тенденцию к снижению, хотя не имели статистически значимых отличий, что нельзя сказать о показателях у женщин у группы контроля.
Через 12 месяцев такие показатели, как величина переднего уретровезикального угла при пробе Вальсальвы и сглаженность угла бета в покое статистически значимо снизились по отношению к показателям группы контроля, а ротация угла альфа при нагрузке после лечения соответствовала норме, в отличие от пациенток группы контроля (табл. 1).
У пациенток основной группы достигнутый положительный результат доказывался (через 6 и 12 месяцев) данными мультипараметрического ультразвукового исследования, что подтверждается статистически значимым результатом изменений показателей толщины mm. levatores ani, m. puborectalis и высоты сухожильного центра промежности. Отмечено улучшение эхоструктуры анатомо-функциональных элементов тазового дна (табл. 2).
У 47 (53,3%) пациенток основной группы через 12 месяцев произошло нивелирование пролапса гениталий I и II степени; трансформация II степени пролапса гениталий в I – у 35 (46,7%).
Заключение
Внедрение высокотехнологичных аппаратных систем для консервативной физиотерапевтической реабилитации нервно-мышечного аппарата тазового дна с трансляцией эффектов БОС-терапии и ЭИС развивает мышечный навык и формирует центральную программу управления физиологическими функциями организма через канал внешней обратной связи путем акустического, визуального и тактильного восприятия.
Мультипараметрическая ультразвуковая оценка
анатомо-функциональных структур тазового дна у пациенток с пролапсом гениталий I–II стадии показала, что применение БОС-терапии и ЭИС эффективнее стандартной модификации образа жизни. Консервативная реабилитация способна нивелировать пролапс гениталий I и II степени у 53,3% пациенток, трансформировать II степень пролапса гениталий в I степень – у 46,7% пациенток. Эндоанальная сонография приоритетна для верификации патологических состояний перинеальных тканей. Приверженность пациентов программе наблюдения и реабилитации – 79,9%.
