Хромосомные аномалии являются ведущей причиной неразвивающейся беременности. По разным данным, до 70% образцов биоптатов, полученных от спонтанных абортусов, содержат в клетках численные и структурные аномалии хромосом [1, 2]. В настоящее время эти нарушения признаются спорадическим событием, то есть происходят случайно и очевидным образом не связаны с какими-либо внешними обстоятельствами и воздействиями [3]. Подобный «генетический сброс» может не повториться в дальнейшем и в большинстве случаев не свидетельствует о наличии акушерско-гинекологической патологии у женщины. Учитывая это, очевидной становится высокая диагностическая ценность проведения цитогенетического анализа абортного материала при потере беременности.
Многочисленные независимые цитогенетические исследования показали, что преобладающим типом генетических нарушений у абортусов являются трисомии, связанные с увеличением числа отдельных хромосом, и полиплоидии, при которых происходит кратное увеличение числа хромосомных наборов кариотипа. Гораздо реже встречаются структурные перестройки хромосом [1–3]. Наконец, потери хромосом (моносомии), по опыту многих исследований, могут касаться только Х-хромосомы [2, 3]. Моносомии аутосом у абортусов считаются уникальным событием, их качественный спектр и частота ранее систематически не изучались.
Цель исследования – проанализировать клиническое наблюдение моносомии 21, обнаруженной в абортном материале при неразвивающейся беременности, в свете литературных данных о цитогенетических особенностях спонтанных абортусов.
Описание клинического наблюдения
Исследовали образцы хориона, полученные при искусственном прерывании неразвивающейся беременности у женщины 39 лет. Беременность 7-я по счету. Две предыдущие беременности завершились родами. Кроме того, в анамнезе 2 медицинских аборта и 2 замершие беременности. Согласно данным ультразвукового исследования возраст эмбриона на момент прекращения развития составил 8 недель.
Биоматериал, помещенный в физиологический раствор с гепарином, был доставлен в цитогенетическую лабораторию медико-генетической консультации ГАУЗ КОКБ (г. Кемерово). Все дальнейшие манипуляции, вплоть до приготовления цитогенетических препаратов, осуществляли согласно действующим правилам. Готовили «прямые» препараты метафазных хромосом без предварительного культивирования тканей [3]. Цитогенетический анализ дифференциально GTG-окрашенных хромосом выполняли в соответствии с требованиями ISCN [4].
Мы проводили цитогенетический анализ в общей сложности 32 клеток, из них 20 имели кариотип 45,XX,-21 (рисунок). Остальные клетки имели неполный хромосомный набор (40–44 хромосомы), что обычно не позволяет учитывать их при цитогенетическом анализе. Однако все они характеризовались отсутствием одной 21-й хромосомы, что не может считаться случайным. На основании проведенного анализа было сформулировано заключение о полной форме моносомии 21 анализируемого образца.
Обсуждение
Поскольку ткани хориона формируются из внезародышевых клеток трофобласта, закономерным является вопрос, можно ли отнести данную цитогенетическую находку к собственно эмбриональным тканям? Ранее неоднократно описаны случаи нормального кариотипа эмбриона при наличии хромосомных аномалий в клетках хориона и плаценты. При этом часто имеет место тканевой мозаицизм, при котором только часть клеток несет хромосомную аномалию [5]. Более того, известны случаи рождения детей с хромосомным мозаицизмом, при котором в организме выявлены клональные линии клеток с моносомией 21 [6–8].
Для ответа на поставленный вопрос в идеале необходим цитогенетический анализ собственно эмбриональных клеток, которые в нашем случае были недоступны. С другой стороны, для подтверждения или исключения тканевого мозаицизма необходимо увеличение числа изученных клеток. Согласно существующим требованиям для получения точного представления о кариотипе минимальное число проанализированных клеток должно составлять 11–15. Такой объем исследования позволяет исключить хромосомный мозаицизм с вероятностью более 95% [3].
Обнаружение моносомии 21 во всех изученных клетках хориона позволяет сделать вывод, что вне зависимости от локализации аномалии (только в клетках хориона или также и в тканях эмбриона), она оказалась достаточной причиной для прекращения развития беременности. Для подтверждения данного вывода нами проведен анализ ранее описанных случаев моносомии 21 у абортусов (таблица). Следует отметить, что в большинстве исследований, как и в нашем случае, в качестве основного материала для цитогенетического анализа использованы клетки хориона и плаценты, что оставляет открытым вопрос о наличии аномалии у самого эмбриона.
Как удалось установить, моносомии аутосом у абортусов являются редким явлением. Их суммарная доля в общем спектре хромосомных нарушений, как правило, не превышает 1%. В учтенных исследованиях среди моносомных кариотипов в аномалии были вовлечены следующие аутосомы: 4, 13, 15, 16, 21 и 22 [1, 9–16]. Максимальной частотой характеризовалась моносомия 21, составляя в большинстве случаев не более 0,8% всех аномальных кариотипов [1, 9–14]. Лишь в двух исследованиях эта величина превышала 2%, что можно объяснить статистическими причинами, связанными с небольшим объемом представленных выборок [15, 16]. Неоднократно выявлялась моносомия 22, а моносомии с участием прочих аутосом являются исключительным явлением и встречаются в единичных случаях. Как видно, наряду с полными формами аутосомных моносомий, в тканях спонтанных абортусов могут быть обнаружены мозаичные варианты моносомий с кариотипом 45,XX,-21/46,XX или 45,XY,-21/46,XY [12, 14].
Низкая частота аутосомных моносомий и, в частности, моносомии 21 у спонтанных абортусов может объясняться как статистическими факторами, так и иметь физиологическое обоснование. Отсутствие одной из аутосом (в отличие от Х-хромосомы) может оказаться летальным и привести к остановке развития беременности в ранние сроки до появления возможности цитогенетического анализа абортного материала. В таком случае срок беременности при моносомии 21 у эмбриона должен в среднем быть меньше, чем в общей выборке.
Обстоятельное изучение данной закономерности невозможно ввиду малого объема имеющихся данных. Для анализа доступны лишь единичные наблюдения. Так, в изученном нами случае установленный срок беременности на момент прекращения развития эмбриона составил 8 недель. В исследовании О.Г. Чиряевой и соавт. эмбрион развивался до 9 недель при среднем сроке замирания беременности в выборке – 7,6±2,29 недель [1]. Ранее также сообщалось о возможности развития плода при моносомии 21 вплоть до 13 недель [17].
M.A. Mori и соавт. (2004) детально описали случай полной моносомии 21 у ребенка, родившегося в сроке 32 недели. Кариотип новорожденного был установлен на основании цитогенетического анализа с использованием 1000 лимфоцитов крови, а также клеток почки и фибробластов кожи. Пренатально были отмечены микроцефалия, грубая задержка внутриутробного развития, гипотония. Ребенок родился с множественными врожденными пороками развития и дисморфиями. После гибели новорожденного в первый же день жизни аутопсия позволила выявить микроцефалию в сочетании с голопрозэнцефалией и полимикрогирией, скелетные аномалии, врожденные пороки сердца, агенезию правой почки [18].
Тем не менее, в большинстве случаев как полная форма моносомии 21, так и ее различные мозаичные варианты приводят к ранней внутриутробной гибели эмбриона [5, 9–16]. Вероятно, этот факт определяет низкую частоту встречаемости данной хромосомной аномалии у абортусов.
Заключение
Представленное клиническое наблюдение и анализ литературы позволяют заключить, что моносомия 21, по крайней мере, в некоторых случаях совместима с эмбриональным развитием вплоть до 8 недель беременности и более. Однако, как правило, и полная форма моносомии, и ее мозаичные варианты приводят к внутриутробной гибели эмбриона в первом триместре беременности. Частота аномалии у абортусов обычно не превышает 0,8% всех образцов с хромосомными нарушениями.
