В актуальной проблеме ранних репродуктивных потерь, в том числе неразвивающихся беременностей (НБ), много нерешенных вопросов, обусловленных как разнообразием этиологических причин, отсутствием обоснованных стандартов прегравидарного лечения женщин, так и очевидными трудностями оценки эффективности применяемых препаратов. Ранние потери беременности составляют 12–15% всех желанных беременностей в США (данные Американской ассоциации акушеров и гинекологов, ACOG, 2001) и примерно столько же – в России [1, 2]. При обследовании женщин наиболее частыми причинами НБ становятся разнообразные эндокринопатии матери с завершающей стадией в виде неполноценной лютеиновой фазы цикла, нередко в сочетании с хроническим эндометритом [2]. В группе верифицированных причин НБ эндокринные факторы составляют 26,6% [3].
Общепринятым гормональным препаратом для лечения НБ признан дидрогестерон (дюфастон) растительного происхождения: он наиболее близок по строению естественному прогестерону и эффективен при минимально низких дозах, поскольку стимулирует овуляцию, формирование «окна имплантации» в маточном эпителии и поддерживает функцию желтого тела. Важным и полезным свойством дюфастона является его сродство с рецепторами к прогестерону в стромаль- ных и железистых клетках эндометрия. Дюфастон увеличивает синтез прогестерониндуцирующего фактора и нормализует интерлейкиновый каскад, сохраняя развивающийся эмбрион. Эти полезные свойства дюфастона подытожены на Всесоюзной конференции Клуба специалистов по проблеме невынашивания беременности (27 февраля 2010 г., Москва).
При всех достоинствах дюфастона сохраняются сложности оценки его способности «реабилитировать» эндометрий в процессе прегравидарного лечения женщин. По мнению В.М. Сидельниковой, Г.Т. Сухих [2], контрольная проверка уровня прогестерона в крови не информативна из-за его колебаний в течение суток. Более целесообразна морфологическая оценка структуры эндометрия в биоптатах [4–7], но критерии цикличной перестройки эндометрия весьма индивидуальны и по- разному интерпретируются морфологами.
В 2008 г. [8] нами предложена простая и доступная триада клинико-морфологических тестов для контроля эффективности прегравидарного лечения женщин после НБ: 1) Цуг- или пайпель- биопсия эндометрия в позднесекреторной фазе цикла;2) одновременное определение в крови концентрации прогестерона; 3) УЗИ толщины эндометрия и диаметра желтого тела, которые дополняли друг друга. Однако предложенные тесты не учитывали особенности лечения, в том числе использование гормонов. В результате оказалось, что лишь у 48,7% женщин с прегравидарным лечением после НБ констатированы адекватная структура эндометрия, нормальные концентрация прогестерона в крови, толщина эндометрия и диаметр желтого тела [9].
Цель исследования: проверить эффективность прегравидарного лечения дюфастоном женщин после НБ, обусловленной эндокринными причинами, с помощью предлагаемой триады контрольных признаков.
Материали методы исследования
Для решения этой задачи проведено двухэтапное обследование и лечение дюфастоном 78 женщин с одной или несколькими НБ в анамнезе. На первом этапе при морфологическом анализе соскобов из полости матки диагностирована доминирующая лютеиновая недостаточность в виде неполной или очаговой децидуализации стромальных клеток гравидарного эндометрия. В анамнезе у них преобладали синдром поликистозных яичников, гиперандрогенемия, надпочечниковая недостаточность и другие формы эндокринопатий. Препарат выбора – дюфастон – использовали с 16-го по 25-й день цикла по 1 таблетке дважды в день в среднем 3–4 месяца. После прегравидарного лечения дюфастоном начинался второй этап – клинико-морфологическое тестирование эндометрия с помощью аспират-биопсии эндометрия на 26-й день нормального цикла или за 2–3 дня до начала менструации. Проводилась обработка влагалища 0,05% раствором хлоргекси- динa, далее использовали аспиратор І MBA плюс с одноразовой канюлей диаметром 3 мм. Столбик аспирированной ткани промывали физиологическим раствором, и весь материал фиксировали в 10% нейтральном формалине. Биоптат проводили по обычной схеме, заливали в парафин, готовили срезы толщиной 3–5 мк, окрашивали их гематоксилином и эозином. Микропрепараты изучали в микроскопе.
Результаты исследования и обсуждение
По результатам морфологической оценки эндометрия выделены две группы пациенток: первая – 46 женщин, у которых эндометрий соответствовал позднесекреторной фазе цикла, и вторая – 32 женщины с отставанием его развития. В первой группе биоптаты представляли собой мелкие, разрозненные фрагменты эндометрия, по которым удавалось охарактеризовать основные его компоненты: маточный эпителий, эндометриальные железы, строму вместе со спиральными артериолами.
Маточный эпителий представлен однорядными цилиндрическими клетками с четкой щеточной каймой и единичными реснитчатыми клетками на общем базальном слое. Покровный эпителий прерывался немногочисленными устьями или выводными протоками желез. Под эпителием формировался неравномерный по толщине клеточный (компактный или функциональный слой), который переходил в рыхлую часть стромы.
Железистый (спонгиозный) компонент состоит из многочисленных извитых желез с множественными микрососочками, покрытыми активными эпителиоцитами с признаками секреции. В про- дольных срезах железы приобретали пилообразную, а в поперечных срезах– звездчатую структуру просветов (рис. А см. на вклейке).
Строма эндометрия условно подразделяется на более плотный клеточный слой из отросчатых фибробластов, больших гранулированных лимфоцитов, макрофагов и рыхлых участков с микрососудами среди эндометриальных желез. Важной частью стромы являются клубкообразные (спиральные) артериолы с 4–5 узкими просветами в плоскости среза. В них видны крупные эндотелиоциты, выбухающие в просвет артериол. Вокруг многих артериол (около 70%) концентрируются клетки, которые по величине ядер и цитоплазмы превышают окружающие фибробласты; их принято называть предецидуальными клетками (рис. Б см. на вклейке). Они формируют муфтообразные, плотные скопления в зоне сечений артериол и входят в состав компактного слоя эндометрия (рис. Б см. на вклейке). Предецидуальные клетки содержат рецепторы к прогестерону и под его влиянием подвергаются перестройке, которая представляет собой инициальный этап будущей децидуализации стромы гравидарного эндометрия.
Таким образом, под влиянием курса дюфастона все компоненты эндометрия достигают нормального развития, то есть соответствуют позднесекреторной фазе менструального цикла, в частности, в них визуализируется полноценная предецидуальная реакция стромальных клеток вокруг большинства спиральных артериол. Регистрируемые предменструальные признаки – отек, мелкие расслаивающие кровоизлияния, тромбоз микрососудов – учитывались при анализе биоптатов, но не мешали заключению о структурной готовности эндометрия для будущей беременности. Другие, клинические тесты подтверждали подобный прогноз по нормальной толщине эндометрия (до лечения – 7,1±1,6 мм, после лечения – 9,7±1,4 мм) и диа- метру желтого тела (соответственно 11,4±6,4 мм и 17,0±2,6 мм). Концентрация прогестерона в крови женщин до лечения была в пределах 1,95–24 нг/мл (среднее значение 7,5±5,3 нг/мл), а после лечения дюфастоном достоверно повыша- лась (19,9±6,6 нг/мл). Важно подчеркнуть, что эти оптимальные дозы дюфастона были продолжены сразу после констатации у женщин следующей, запланированной беременности до 16-й недели. В итоге получены следующие исходы:
Срочные самостоятельные роды у 39 женщин (84,7%).
Преждевременные роды на 35–36-й нед у 4 женщин (8,7%).
Повторная НБ у 2 женщин (4,3%).
Самопроизвольный выкидыш у 1 женщины (2,17%).
Вторая группа (32 женщины) проходила аналогичное обследование и лечение дюфастоном, но результаты морфологического анализа контрольных биоптатов, УЗИ-тестов и концентрации прогестерона в крови были иными, чем в первой группе пациенток.
Покровный маточный эпителий был тоньше, без сплошной щеточной каймы; местами он трансформировался до многорядного слоя, либо совсем отсутствовал. Субэпителиальная зона была однородно рыхлой, без разделения на компактный и спонгиозный слои. Строение желез стало гетерогенным; наряду с извилистыми железами с единичными микрососочками и умеренной секрецией эпителиоцитов встречались участки мелких желез с высоким цилиндрическим эпителием, либо, напротив, расширенные железы с атрофичным эпителием, напоминавшим железистую гиперплазию эндометрия.
Стромальный компонент представлен только рассеянными фибробластами, единичными большими гранулированными лимфоцитами, макрофагами и узкими новообразованными капиллярами. Спиральные артериолы встречались реже, чем в первой группе женщин. Только вокруг отдельных из них (примерно в 25%) намечалась концентрация клеток, превышавших по диаметру окружающие фибробласты (рис. В см. на вклейке). Они не формировалии классические муфты в адвентиции артериол. Иными словами, появление подобных клеток можно расценивать лишь как начало предецидуальной реакции стромальных клеток (рис. В см. на вклейке).
Следовательно, в биоптатах эндометрия второй группы женщин после прегравидарного лечения дюфастоном доминировали умеренная атрофия маточного эпителия, очаговая незрелость железистого компонента с участками желез ранних стадий цикла и секреторной дисфункцией. Главная структурная особенность – неполная или начальная предецидуальная реакция, отмеченная лишь в 1/4 всех артериол – свидетельствовала о недостаточной функциональной активности желтого тела, либо о малой суммарной дозе дюфастона или снижении количества рецепторов к прогестерону в стромальных клетках. Дифференциальной диагностике этих разных клинических ситуаций способствовал анализ остальных показателей триады. Так, у 20 из 32 женщин (25,64% всех женщин) одновременно выявлены снижение уровня прогестерона ниже нормального (15,5±5,5 нг/мл), уменьшение диаметра желтого тела до 15,2±2,6 мм и толщины эндометрия до 9,0±1,4 мм. В данной клинической ситуации признано целесообразным продолжить прегравидарное лечение дюфастоном по той же схеме и дозировке до 6 мес, а при следующей беременности – до 20 нед. Если же концентрация прогестерона в крови и размеры желтого тела, толщина эндометрия не отличались существенно от первой группы женщин, но в биоптатах выявлено лишь начало предецидуальной реакции, то в данной клинической ситуации следует предполагать недостаточность рецепторного аппарата эндометрия и назначить сеансы физиотерапии матки для его стимуляции, что было проведено у 12 из 32 женщин (15,38% всех женщин). После дополнительного долечивания женщин второй группы окончательные итоги оказались следующими:
Срочные, самостоятельные роды у 29 женщин (90,62%).
Преждевременные роды отсутствовали. Повторная НБ у 3 женщин (9,38%). Самопроизвольных выкидышей нет.
Заключение
Следует подчеркнуть, что для анализа эффективности прегравидарного лечения дюфастоном женщин после НБ недостаточно какого-либо одного морфологического или клинического показателя. Даже контрольная биопсия эндометрия, которая считается «золотым стандартом» [4–6], не всегда информативна из-за малого объема исследуемого материала. В предлагаемой триаде этот недостаток «перекрывается» достоверным УЗИ толщины всего эндометрия и диаметром желтого тела. Вариабельность концентрации прогестерона в крови женщин существенно проверяется степенью выраженности предецидуальной реакции вокруг спиральных артериол. Недостаточность рецепторов к прогестерону доказана в специальном иммуногистохимическом исследовании биоптатов у женщин с нормальными значениями уровня прогестерона и диаметра желтого тела. В позднесекреторной фазе выявлен дефицит рецепторов к прогестерону в ядрах стромальных клеток при сохранении таковых в ядрах эпителиоцитов желез [3]. Двухэтапный характер контроля прегравидарного лечения позволяет уточнить продолжительность приема дюфастона, либо существенно дополнить его физиотерапевтическими процедурами для стимуляции рецепторов к прогестерону. Предлагаемая клинико-морфологическая триада – недорогое контрольное исследование и при надлежащей подготовке патологоанатома, работающего в тесном контакте с акушером-гинекологом, может быть использовано в любой женской консультации. Об этом наглядно свидетельствуют положительные результаты (свыше 90%) последующих беременностей у женщин, в анамнезе которых отмечены НБ.
