Роды – исключительно важный момент в жизни плода, способный вызвать значительный стресс. Во время родов резко возрастает потребность плода в кислороде, которая может быть обеспечена только при хорошей оксигенации материнской крови, а также нормальном функционировании системы мать-плацента-плод. Интенсивная родовая деятельность уменьшает маточно-плацентарный кровоток и соответственно снижает оксигенацию плода. В большинстве наблюдений здоровый плод адаптируется к этому состоянию, однако иногда у него отсутствуют метаболические резервы для адаптации к гипоксии. Кроме того, во время родов возможно сдавление пуповины, отслойка плаценты и другие ситуации, способствующие развитию дискредитированного состояния плода.
Имеются исследования, показывающие влияние анальгезии и родостимуляции на развитие дистресс-синдрома плода в родах. G. Raba и соавт. [37], проанализировав 2200 родов, выявили, что применение утеротоников увеличивает риск оперативного родоразрешения в 2 раза. Также было показано, что при самопроизвольных родах на фоне утеротонических препаратов оценка по Апгар у новорожденных достоверно ниже, чем в группе сравнения. Авторы отмечают, что новорожденные из основной группы пребывали в стационарах дольше, чем дети, родившиеся без применения окситоцина. G.J. Bugg и соавт. [12] доказали, что применение утеротоников резко повышает частоту кесарева сечения, применения вакуум-экстрактора и акушерских щипцов.
Влияние эпидуральной анальгезии на плод также неоднозначно. Имеются исследования, доказавшие эффективность и безопасность данного метода [14, 15, 42]. С другой стороны, на фоне эпидуральной анальгезии может происходить снижение артериального давления матери и реакция маточных сосудов на вазоконстрикторное действие (при применении вазопрессоров). В результате может снижаться тонус матки и нарушаться фетоплацентарный кровоток, что способствует развитию дистресса плода [10]. Таким образом, не существует единого мнения о влиянии эпидуральной анальгезии на перинатальный исход.
В связи с этим чрезвычайно актуальной является адекватная оценка функциональных возможностей и компенсаторных механизмов плода в течение родов. Начиная с 19 века, акушеры в течение родов контролировали внутриутробное состояние плода при помощи специального акушерского стетоскопа. Первые сведения об использовании стетоскопа относятся к 1848 г., когда Килиан предположил, что
изменение сердечного ритма плода обусловлено внутриутробной гипоксией. Современный акушерский стетоскоп с широкой воронкой (стетоскоп де Ли-Хиллиса) был изобретен в 1917 г. и до середины ХХ века был единственным способом мониторирования состояния плода. В дальнейшем начали появляться новые, более эффективные методы, основанные на внедрении новшеств технического прогресса.
В настоящее время имеется несколько методов функциональной диагностики для объективной оценки состояния плода в родах. Цель мониторирования состояния плода в родах заключается в своевременном выявлении признаков развивающейся гипоксии и профилактике дальнейших
осложнений. В идеале метод оценки функционального состояния плода в родах должен иметь
следующие характеристики:
· неинвазивность;
· высокую чувствительность и точность;
· воспроизводимость;
· быстрое получение ответа.
Одним из наиболее распространенных методов является кардиотокография (КТГ). Однако, несмотря на широкое использование метода, его достоверность и частота ложноотрицательных результатов остается предметом дискуссий [4, 35]. Многие отечественные и зарубежные авторы отмечают субъективизм метода, вследствие чего снижается его информативность. Так, по данным J. Reinhard [39], расхождения в заключениях при интерпретации мониторных кривых варьируются от 37 до 75%. Для минимизации «человеческого» фактора зарубежные и отечественные авторы предлагают использовать компьютеризированную КТГ с автоматическим определением состояния плода [4, 5, 20, 41].
В настоящее время также широко используется допплерометрия фетоплацентарного, маточно-плацентарного кровотока антенатально и в течение родов. Однако данные исследования и мнения экспертов о диагностической ценности метода существенно расходятся [1, 8, 22]. Возможно, допплерометрия является эффективной для диагностики страдания плода до родов, однако в течение родов измерение кровотока в сосудах может существенно различаться в зависимости от интенсивности родовой деятельности, положения головки плода, наличия обвития пуповины и количества околоплодных вод [2]. Таким образом, необходимо дальнейшее изучение этого метода и эффективности его применения в течение родов. Кроме того, актуально изучение корреляции с другими, более точными методами оценки состояния плода (например, забором крови из предлежащей головки). Перспективным методом представляется оценка кровотока в венозном протоке [3, 43], однако воспроизводимость данного метода вызывает сомнения [27].
J. Reinhard и соавт. [39] проанализировали эффективность использования непрямой электрокардиографии (ЭКГ) плода в первом периоде родов и сравнили данный метод с показателями
допплерометрии. Было выявлено, что ЭКГ позволяла регистрировать частоту сердечных сокращений, появление акцелераций и децелераций. Таким образом, авторы полагают, что данный метод информативен в первом периоде родов.
Высокоинформативными методами оценки состояния плода являются прямая ЭКГ плода в родах и анализ крови из его предлежащей части (проба Залинга). Однако прямая ЭКГ требует установки электрода непосредственно на предлежащую часть плода [31]. Прямая ЭКГ по результативности не уступает КТГ, а, по мнению некоторых авторов, она эффективнее последней, так как депрессия сегмента ST позволяет с бóльшей точностью верифицировать гипоксию плода [31, 33]. С другой стороны, K. Ragupathy [38] отмечает большое количество неправильных интерпретаций ЭКГ плода в родах. Таким образом, актуально более подробно изучить и оценить информативность этого метода.
Проба Залинга широко распространена в некоторых зарубежных клиниках и позволяет с максимально возможной точностью диагностировать развитие гипоксических нарушений у плода [48]. Для оценки дискредитированного состояния плода может быть использована фетальная пульсоксиметрия. Суть метода заключается в использовании специального датчика при проведении влагалищного исследования. В течение 2–4 мин врач способен оценить сатурацию плода при открытии шейки матки на 3 см и более. D. Vardon [47] отмечает, что применение пульсоксиметрии позволяет значительно снизить частоту инвазивных процедур в родах, однако эффективность динамического наблюдения за состоянием плода остается на прежнем уровне.
В США R.M. Grivell и Z. Alfirevic (2010) в систематическом обзоре для динамического наблюдения за плодом в течение родов предлагают использовать постоянную КТГ, однако в рандомизированных исследованиях было показано, что постоянная КТГ не влияет на перинатальный исход [21]. Другие мультицентровые рандомизированные исследования показали, что постоянное применение КТГ во время родов значительно повышает частоту оперативных абдоминальных и влагалищных родоразрешений [7]. Кроме того, постоянное КТГ-мониторирование ограничивает движения пациентки [24]. B. Harvey [23] в клинических протоколах для США предлагает постоянное мониторирование только пациенткам из группы высокого риска (гипотрофия плода, преэклампсия, угроза в течение беременности и т.д.). Постоянная КТГ при нормальных родах способствует гипердиагностике гипоксии плода, вследствие чего возрастает число оперативных родов.
Amer-Wåhlin и соавт. [9] предлагают сочетанное использование КТГ и ЭКГ плода в родах. По ЭКГ исследователи оценивали сегмент ST. В основной группе частота метаболического ацидоза была достоверно ниже, чем в группе контроля. P. Olofsson [34] провел аналогичное исследование. В группе из 7 тыс. пациенток отношение шансов оперативного родоразрешения по острой гипоксии плода составило 0,65, развития метаболического ацидоза – 0,39, что оказалось существенно ниже, чем в группе контроля. Таким образом, совместный анализ данных КТГ и сегмента ST по ЭКГ в родах повышает эффективность диагностики дистресса плода и улучшает перинатальный исход.
M.E. Westerhuis и соавт. [48, 49] для мониторирования плодов в родах предлагают сравнение двух методов: в первую группу вошли пациентки, которым в родах применяли КТГ, а также пробу Залинга при наличии показаний. Группу контроля составили пациентки, которым в родах применяли КТГ и ЭКГ плода (анализ сегмента ST). Предварительный анализ полученных данных показал, что применение ЭКГ в родах не снижает частоты метаболического ацидоза и не может заменить пробу Залинга. Оба метода оказались одинаково эффективны, авторы не отметили достоверных различий в группах
по частоте оперативного родоразрешения, оценке по шкале Апгар и наличию энцефалопатий.
Одним из новых методов диагностики является фетальная эхокардиография (ЭХОКГ) в родах. Имеется множество зарубежных исследований, посвященных изучению функционального состояния материнской гемодинамики в родах [6, 11, 29, 30], однако исследования сердечной гемодинамики плода в родах описаны в единичных исследованиях на небольших выборках пациентов. Немногочисленные исследования показали, что оценка функционального состояния миокарда и его резервов у плода является эффективным предиктором гипоксии и одним из маркеров внутриутробного инфицирования [13].
Наиболее изученным параметром фетальной ЭХОКГ в родах является индекс Тея, который определяется по формуле (ВИС+ВИР)/ВСВ, где ВИС – время изоволюметрического сокращения, ВИР – время изоволюметрического расслабления, ВСВ – время сердечного выброса. Индекс Тея – параметр, позволяющий адекватно оценивать систолическую или диастолическую функцию сердца [19]. Впервые он был предложен в 1995 г. C. Tei [45] и использовался в кардиологии для диагностики состояния миокарда у пациентов с дилатационной кардиомиопатией. Впервые оценивать данный индекс у плодов было предложено T.
Tsutsumi [46]. Этот показатель не зависит от частоты сердечных сокращений, геометрии желудочков
и артериального давления [25, 36]. Он может быть использован у пациенток с врожденными или приобретенными пороками сердца (например, аномалией Эпштейна) [17, 36] и для диагностики функции желудочков у плода [16]. Информативность данного параметра показана у плодов с гипотрофией, сахарным диабетом, у реципиента при фетофетальном трансфузионном синдроме, преэклампсии [6, 18, 26, 29, 44]. Первоначально авторы оценивали индекс Тея для изучения адаптивности плода к различным экстрагенитальным патологиям матери и только позже его стали применять для анализа состояния плода.
A.L. Muller и соавт. [30] изучили взаимосвязь индекса Тея и синдрома фетального воспалительного ответа у пациенток, роды которых осложнились преждевременным излитием вод и родоразрешение имело место до 34 нед гестации. Также авторы сравнили полученные результаты с показателями допплерометрии, морфологическим исследованием последа и перинатальным исходом. Было показано, что у новорожденных в группе преждевременного излития вод индекс Тея был существенно выше, чем в группе контроля. Основным параметром, различавшимся в обеих группах, было время сердечного выброса, которое в основной группе было существенно меньше (164,5±17 мсек и 183,9±16 мсек, р=0,003). Кроме того, индекс Тея существенно возрастал при наличии неонатального сепсиса, хронического васкулита и воспаления пуповины. Также индекс Тея коррелировал с данными морфологического исследования последа и с показателями допплерометрии.
Как отмечают R. Romero и соавт. [40], ЭХОКГ в родах является предиктором инфекционных поражений плода, так как при инвазии микроорганизмов и развивающемся инфекционном процессе изменяются параметры сердечного выброса плода. Авторы отмечают, что фетальную ЭХОКГ целесообразно проводить одновременно с допплерометрией, начиная с 22 нед гестации.
По мнению T. Miyake [28] и Т. Tsutsumi [46], использование фетальной ЭХОКГ эффективно в третьем триместре беременности для диагностики нарушений сердечной гемодинамики, характерной для плодов с сахарным диабетом или задержкой развития.
Остается не до конца изученным вопрос, параметры какого желудочка наиболее информативны. K. Niewiadomska-Jarosik и соавт. [32] измеряли индекс Тея правого и левого желудочков в сроки гестации 25–27, 30–32 и 34–37 нед у плодов с диагностированной задержкой развития. Было выявлено, что индексы обоих желудочков повышались при наличии задержки роста плода или сахарного диабета. Более информативными, по мнению исследователей, являются показатели левого желудочка.
T. Tsutsumi и соавт. [46] показали, что индекс левого желудочка линейно уменьшается с увеличением срока гестации, в то время, как B.W. Eidem и соавт. [17] не выявили таких изменений, а M.F.A. Barberato [11] доказал рост показателя в течение беременности. Имеются единичные данные о его нормативах и нормах времени сердечного выброса во время беременности на разных сроках [11, 18, 46] с 24 по 34 нед: 0.53±0,13 (индекс Тея), 173 мсек (время сердечного выброса). Таким образом, достоверных данных о нормативах индекса Тея у плода во время беременности и, особенно в течение родов, не получено, данный вопрос требует дальнейшего исследования.
Существует множество нюансов технического выполнения фетальной ЭХОКГ в родах. Безусловно, в течение родов визуализация плода затруднена, особенно при преждевременном или раннем излитии вод, при переднем виде или при сочетании обоих факторов. Однако, с другой стороны, в настоящее время имеются ультразвуковые аппараты с высокой разрешающей способностью, меняются характеристики приборов. Все это позволяет осуществлять данный метод в условиях родильного зала.
Таким образом, на сегодняшний день не существует единого мнения об эффективности применения ЭХОКГ в родах, кроме того, отсутствуют достоверные данные о методике измерения параметров (выборе срезов, измерения угол-зависимых показателей), нормативах параметров в зависимости от сроков гестации и воспроизводимости методики.
Анализ данных литературы показал, что в настоящее время в акушерстве нет метода, который в полной мере отвечает требованиям оценки состояния плода в течение родов. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на разработку высокоинформативных неинвазивных методик. С этих позиций особый интерес представляет совершенствование плодовой ЭХОКГ в родах.
