Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о неуклонном росте в последние десятилетия заболеваемости острым панкреатитом (от 200 до 800 человек на 1 млн населения в год) во всем мире и во всех возрастных группах с тенденцией к увеличению больных с тяжелым течением заболевания [1–5]. В России ежегодно болеют острым панкреатитом 500 тысяч человек. Увеличивается и число деструктивных форм заболевания (20–44%) среди больных острым панкреатитом. Летальность при деструктивных формах острого панкреатита составляет 20–50%, в зависимости от тяжести процесса. В структуре острого панкреатита на долю больных с панкреонекрозом приходится в среднем 15–30% [3]. Во время беременности острый панкреатит может возникнуть на любом сроке, но чаще – во второй половине гестации. У беременных заболевание протекает тяжелее. Обострение хронического панкреатита возникает примерно у 1/3 беременных [6–8]. Формы патологического процесса в поджелудочной железе различны: от легкого отека поджелудочной железы до ее некроза. Значительная вариабельность течения панкреонекроза предопределяет многообразие форм заболевания и трудности при его лечении [5, 9–11].
Экстрагенитальная патология является тем неблагоприятным фоном для развития беременности, на котором уменьшаются или ограничиваются возможности адаптационных механизмов организма, а также усугубляются все осложнения, возникающие во время беременности, родов и в послеродовом периоде. По данным М.М. Шехтмана [12], хроническими экстрагенитальными заболеваниями страдают 70% беременных. С экстрагенитальной патологией связано 17–20% материнской смертности [1, 6]. Распространенность в популяции панкреатита, как острого, так и хронического, прогрессивно растет во всем мире и во всех возрастных группах, в том числе и среди беременных, и составляет 1 случай на 4000 женщин. Обычно панкреатит развивается во II и III триместрах, причем более 50% случаев острого панкреатита во время беременности диагностируются в III триместре [1, 5, 7, 10, 11, 13]. Острый панкреатит не оказывает отрицательного влияния на плод, но увеличивает частоту неблагоприятных исходов беременности: самопроизвольного аборта, преждевременных родов, развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания [9]. Многими исследователями отмечается тенденция к увеличению доли тяжелых, деструктивных форм острого панкреатита, сопровождающихся шоком, полиорганной недостаточностью и требующих проведения комплексных мероприятий интенсивной терапии в условиях специализированных отделений (15–30% пациентов). Летальность среди госпитализированных пациентов с осложненными формами заболевания достигает 10–30% [1–4, 14, 15].
Клиническое наблюдение
Представляем клиническое наблюдение успешного исхода беременности, родов, послеродового периода при лечении больной с острым панкреатитом и панкреонекрозом, осложненным развитием полиорганной недостаточности и возникновением внутрибрюшного кровотечения.
Беременная И., 32 лет, жительница г. Волжского Волгоградской области, взята на диспансерный учет по беременности в женской консультации по месту жительства в 11 недель гестации. Женскую консультацию пациентка посещала регулярно, была обследована в полном объеме, согласно приказу Минздрава Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология” (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Из анамнеза: данная беременность вторая, предстоящие роды – первые. Первая беременность в 2011 г. – внематочная беременность (лапароскопия, тубэктомия слева). Вторая беременность наступила спонтанно. Хронических соматических заболеваний в анамнезе не отмечено. По данным паспорта матери, с 13–14-й недели гестации отмечается повышение артериального давления (АД) до 130/80 мм. рт. ст. С 21-й недели беременности в разовых анализах мочи регистрируется протеинурия (от 0,18 до 0,27%).
Беременная заболела остро. 04.01.2020 г. в 6.00 у женщины появились жалобы на резкие боли в эпигастральной области. Отмечала трижды рвоту желудочным содержимым и однократно жидкий стул. Из анамнеза известно: накануне вечером ела сырые сосиски и пила напиток «Кока-Кола». Каретой скорой медицинской помощи беременная доставлена в хирургическое отделение г. Волжского; после исключения акушерской патологии переведена в стационар третьего уровня ГБУЗ КБСМП № 25 г. Волгограда; в связи с тяжестью состояния госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
В этот период (04.01.2020 по 09.01.2020) пациентка обследована лабораторно, инструментально, проконсультирована смежными специалистами. Начата интенсивная терапия в условиях ОРИТ, на фоне которой отмечено уменьшение болевого синдрома и прекращение рвоты. В результате проведенного комплексного исследования поставлен диагноз: Беременность 27–28 недель. Тазовое предлежание плода. Умеренная преэклампсия. Острый панкреатит. Стерильный панкреонекроз. Тяжелое течение. Оментобурсит. Двухсторонний реактивный гидроторакс. Панкреатогенный сахарный диабет. Нейроретинопатия. Макулярный отек обоих глаз. Анемия смешанного генеза легкой степени. Протеинурия. Гипопротеинемия. Астено-невротический синдром.
Основные задачи, решаемые интенсивной терапией, были следующими: достижение и поддержание нормоволемии во всех водных секторах [16], основанное на оценке тяжести волемических нарушений [17]; поддержание адекватной доставки кислорода; антиферментная терапия; подавление патогенной флоры. Оценка тяжести процесса и изменение тактики определялись по оригинальным разработкам [18]. Назначена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода дексаметазоном. Проводилось мониторирование состояния плода.
09.01.2020 г. у беременной появились тянущие, схваткообразные боли внизу живота с тенденцией к усилению. Консилиумом принято решение о родоразрешении в специализированном стационаре, с последующим решением вопроса о месте лечения. Пациентка транспортирована каретой скорой медицинской помощи в сопровождении реанимационной бригады в Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 2 с диагнозом: Беременность 27–28 недель. Начало I периода преждевременных родов? Тазовое предлежание плода. Умеренная преэклампсия. Острый панкреатит. Стерильный панкреонекроз. Тяжелое течение. Оментобурсит. Двусторонний реактивный гидроторакс. Панкреатогенный сахарный диабет. Нейроретинопатия. Макулярный отек обоих глаз. Анемия смешанного генеза легкой степени. Протеинурия. Гипопротеинемия. Астено-невротический синдром.
В данном лечебном учреждении 3-го уровня пациентка осмотрена коллегиально (консилиум). При поступлении состояние больной тяжелое, стабильное, обусловлено наличием экстрагенитальной патологии, продолжено лечение в анестезиолого-реанимационном отделении, динамическое наблюдение за состоянием плода и матери. Выработана концепция на ведение родов через естественные родовые пути в интересах беременной, учитывая крайне высокий риск летального исхода при оперативном родоразрешении, обусловленный наличием панкреонекроза и необходимостью выполнения гистерэктомии. От беременной получено добровольное медицинское согласие на ведение родов через естественные родовые пути. В анестезиолого-реанимационном отделении данного перинатального центра продолжена начатая ранее терапия: инфузионная программа с отслеживанием признаков волемических нарушений, меропенем, ванкомицин, омепразол, октреотид, ропивакаин в перидуральное пространство; диакарб; ингаляции увлажненным кислородом.
10.01.2010 г. с 00 ч 00 минут развилась регулярная родовая деятельность, пациентка родоразрешилась живой недоношенной девочкой в тазовом предлежании, массой 1220 г, с оценкой по шкале Апгар 5/5 баллов. Роды велись на фоне длительной перидуральной аналгезии, магнезиальной терапии. Общая кровопотеря составила 200 мл. Роды осложнились разрывом промежности I степени. Произведено ушивание разрыва. За время наблюдения гемодинамические показатели были стабильными: колебания АД от 113/65 до 139/80 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений (ЧСС) 87–108 в минуту; частота дыхательных движений (ЧДД) 24–26 в минуту, сатурация кислорода (SpO2) 95–97%. Инфузионная терапия проведена в объеме 2600 мл; при этом выделено по катетеру 1850 мл мочи (диурез 50 мл в час). В ближайшем послеродовом периоде пациентка вновь переведена в ГБУЗ ГКБСМП № 25 для дальнейшего лечения основного заболевания.
Данные клинического осмотра: состояние тяжелое, стабильное, сознание ясное, кожные покровы физиологической окраски, чистые, язык влажный, не обложен, температура тела 37,2°С, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 16 в минуту, SpO2 – 96%, тоны сердца приглушены, ЧСС – 75 в минуту, ритмичные, АД – 110/75 мм рт.ст.; живот не вздут, мягкий, болезненный в верхних отделах, в эпигастрии пальпируется инфильтрат размерами 12х10 см, печень и селезенка не пальпируются, желчный пузырь не пальпируется, перистальтика выслушивается, вялая, перитонеальных симптомов нет, газы отходят, стул был.
Лабораторные данные. Общий анализ крови: эритроциты – 2,71×1012, гемоглобин – 83 г/л, цветовой показатель – 34,3, тромбоциты – 246,0×109, гематокрит – 23%, лейкоциты – 16,3×109, лейкоцитарная формула: палочкоядерные – 44, сегментоядерные – 37, лимфоциты – 4, моноциты – 13.
Биохимический анализ крови: общий белок – 48,3 г/л, аланинаминотрансфераза – 14,7 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза – 26,1 ЕД/л; железо – 27,6 мг/л; сахар крови – 6,2 мммоль/л.
Коагулограмма: протромбиновый индекс – 93%, активированное частичное тромбопластиновое время – 32″; международное нормализованное отношение – 1,15.
Общий анализ мочи: удельный вес – 1018, реакция щелочная, белок – 0,09 г/л, ацетон – отрицательный, лейкоциты – 7–8 в поле зрения, эритроциты – 5–6 в поле зрения.
Данные инструментальных методов обследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы и селезенки: выраженная инфильтрация парапанкреатической, забрюшинной клетчатки; в сальниковой сумке, вокруг селезенки небольшое количество свободной жидкости; в проекции хвоста поджелудочной железы – отграниченное жидкостное образование размерами 87×45×73 мм; УЗИ плевральных полостей: количество жидкости справа – 30 мл, слева – около 50 мл.
Заключение консилиума врачей-специалистов: на момент поступления и консилиума показаний к оперативному лечению нет, так как нет признаков инфицированного панкреонекроза и панкреатита, а также признаков абсцедирования.
В соответствии со стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями установлен клинический диагноз: Острый панкреатит. Стерильный панкреонекроз. Тяжелое течение. Оментобурсит. Парапанкреатический инфильтрат. Двусторонний гидроторакс. Панкреатогенный сахарный диабет. Преждевременные роды в 28 недель беременности. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Умеренная преэклампсия. Разрыв промежности I степени. Ушивание. Нейроретинопатия. Макулярный отек обоих глаз. Анемия смешанного генеза легкой степени. Протеинурия. Гипопротеинемия. Астено-невротический синдром.
Выработана тактика ведения родильницы, сформирован план обследования и лечения в условиях ОРИТ: продолжить консервативную терапию, динамическое наблюдение. Основные задачи, решаемые интенсивной терапией, были прежними: достижение и поддержание нормоволемии во всех водных секторах, поддержание адекватной доставки кислорода, антиферментная терапия, подавление патогенной флоры. Назначено следующее лечение: инфузионная терапия ≈40 мл/кг/сут в зависимости от волемического статуса, 25% раствор MgSO4, меропенем, ванкомицин, омепразол, октреотид, ропивакаин перидурально, диакарб, ликфер, флезубин, кабивен, окситоцин, достинекс, нутритивная поддержка, диета – стол № 5П.
С 10.01. по 15.01 2020 г. пациентка находилась на лечении в ОРИТ. Состояние с положительной динамикой, в связи с этим принято решение о переводе пациентки из ОРИТ в хирургическое отделение этого же стационара для дальнейшего лечения. На 11-е сутки послеродового периода и 16-е сутки от начала заболевания, 20.01.2020, появилась стремительная отрицательная динамика, и у пациентки развились явления перитонита. В экстренном порядке выполнена диагностическая лапаротомия. Интраоперационно обнаружено: внутрибрюшное кровотечение – самопроизвольный отрыв сигмо-маточной спайки от тела матки (спаечная болезнь малого таза после внематочной беременности). Выполнены остановка кровотечения, санация и дренирование брюшной полости. Во время оперативного лечения выполнена ревизия инфильтратов сальниковой сумки. Послеоперационный период протекал без осложнений. На фоне продолжающейся терапии отмечались быстрое улучшение клинической симптоматики, уменьшение инфильтрата в эпигастрии до 5,0х6,0 см в размере, купирование явлений эндотоксикоза; нормализация биохимических показателей крови. На 19-е сутки пациентка выписана домой под наблюдение гинеколога, хирурга, эндокринолога, окулиста, гастроэнтеролога, терапевта по месту жительства.
Заключение
Данное клиническое наблюдение подтверждает факт, что острый панкреатит во время беременности является редким, крайне тяжелым и потенциально смертельным осложнением как для матери, так и для плода. Своевременная диагностика, лечение и немедленное родоразрешение имеют решающее значение в предотвращении материнской и перинатальной смертности при данном осложнении беременности. Организация маршрутизации беременных группы высокого риска, применение комплексного интенсивного лечения с использованием высокотехнологичных методов в условиях стационаров третьего уровня, междисциплинарного сотрудничества позволили добиться положительного исхода, несмотря на тяжелый характер заболевания, значительное количество осложнений, длительные сроки госпитализации. Основные лечебные задачи выполнены в полном объеме.
