Несмотря на то что основная часть прерываний беременности выполняется в I триместре, тем не менее, имеется потребность в этой процедуре и во II триместре (1,4% в 2013 г. по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации). Это связано с задержкой диагностики пороков развития плода, возникновением медицинских показаний со стороны матери, а также несвоевременным (поздним) выявлением нежелательной беременности при наличии медицинских или социального показаний для ее прерывания [1].
Аборты во II триместре в мире составляют около 10–15% всех абортов, но являются причиной двух третей основных осложнений, связанных с ними, что актуально и для России. Так, на протяжении последнего десятка лет более 1/3 летальных исходов (38,9% в 2012 г.) наступало при аборте по медицинским показаниям [2–4].
В 2012 г. в связи с изменением законодательства число абортов в сроке до 22 недель увеличилось как в абсолютных значениях (с 59 128 до 63 441, или на 7,3%), так и в относительных (с 3,45 до 3,50%). Сравнительный анализ данных за 2011–2012 гг. показал, что рост числа абортов в сроке 12–21 неделя обусловлен прерыванием беременности по медицинским показаниям – на 39,5%, и среди последних преимущественно в связи с врожденными пороками развития плода – на 72,4%. Число прерываний беременности по материнским показаниям увеличилось на 15,5% [1, 5, 6].
Показания и нормативная база для прерывания беременности во II триместре
Медицинские показания к прерыванию беременности во II триместре определены Приложением к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 декабря 2007 г. № 736 и включают показания со стороны матери (психические и соматические заболевания, представляющие опасность для здоровья и жизни женщины в случае сохранения беременности, острые вирусные заболевания) и показания со стороны плода (пренатальная диагностика тяжелых врожденных пороков развития, антенатальная гибель плода). Постановление Правительства Российской Федерации от 6 февраля 2012 г. № 98 «О социальном показании для искусственного прерывания беременности» установило, что единственным социальным показанием для искусственного прерывания беременности является беременность, наступившая в результате совершения преступления, предусмотренного статьей 131 Уголовного кодекса Российской Федерации (изнасилование) [7].
В случае если беременность пролонгирована после неудавшейся попытки медикаментозного аборта в I триместре, и этот факт не был установлен своевременно, а женщина обратилась повторно уже в сроках более 12 недель, то следует руководствоваться Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 736, где предусмотрены следующие показания: заболевания и состояния, требующие приема во время беременности лекарственных средств с возможным тератогенным действием, врожденные аномалии (пороки развития) и хромосомные нарушения плода [7, 8].
Условием для искусственного прерывания беременности является наличие подписанного пациенткой информированного добровольного согласия женщины (в соответствии с Федеральным Законом № 323 от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны Здоровья граждан в Российской Федерации», Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 572н и рекомендуемым образцом, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.05.2007 г. № 335 с изменениями от 2012 г.).
В связи с ограничением сроков медикаментозного прерывания беременности утвержденными Росздравнадзором инструкциями к препаратам мифепристон и мизопростол (до 42 дней аменореи), использование методики в поздних сроках возможно только по заключению клинико-экспертной комиссии (врачебной комиссии) лечебного учреждения на основании Федерального Закона № 323 (ст. 48) и Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» с изменениями и дополнениями от 2 декабря 2013 г (раздел II, п. 4.7), согласно которым в функции врачебной комиссии входит принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям), не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи.
Для прерывания беременности сроком более 12 недель Министерство здравоохранения Российской Федерации, ВОЗ, Британская Королевская коллегия акушеров-гинекологов (RCOG) и Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендуют как хирургический (дилатация и эвакуация) (уровень А), так и медикаментозный методы (уровень В). Лечебно-профилактические учреждения должны предлагать хотя бы один, а лучше оба метода (уровень В, настоятельность рекомендаций высокая) [6, 9–11]. Эти рекомендации поддерживают ведущие российские ученые, что отражено в Клинических рекомендациях по акушерству и гинекологии, которые были разработаны Российским обществом акушеров-гинекологов и Ассоциацией медицинских обществ по качеству [8].
Несмотря на то, что интраамниональное введение гипертонического раствора, интра- или экстраамниональное введение простагландинов или внутривенное введение больших доз окситоцина с последующим выскабливанием полости матки ассоциированы с большим количеством серьезных осложнений и в настоящее время не рекомендуются, в России эти способы продолжают практиковаться [5, 9]. Одновременно наблюдается распространение метода дилатации и эвакуации. Медикаментозный метод пока применяется крайне ограниченно, в основном, в рамках научно-исследовательских программ, а в клинической практике – в единичных лечебно-профилактических учреждениях на основе местных нормативных документов [5, 7].
Методика медикаментозного прерывания беременности во II триместре
На основании многочисленных исследований, проведенных в последние годы, были разработаны, изучены и рекомендованы ВОЗ (2012 г.) [12, 13] схемы медикаментозного прерывания беременности для использования в странах, где аборт разрешен законом, в сроках беременности до 22 недель (таблица). Эти рекомендации объединили исследования, основанные на доказательствах, и клинические руководства таких авторитетных организаций как RCOG, 2011, ACOG, 2011, National Abortion Federation (NAF, 2011), Европейское Медицинское Агентство (EMEA, 2007) [6, 10, 11, 14–17]. Эффективность применения мифепристона с использованием рекомендованных схем, составляет 98,9% [18–20].
Последние 30 лет ведется работа по улучшению технологии аборта с точки зрения эффективности, безопасности (снижение риска осложнений), технической простоты выполнения, приемлемости, улучшения контроля над болью и кровопотерей [21–23].
Учитывая особую значимость препаратов для эффективного и безопасного прерывания нежелательной беременности, ВОЗ включила мифепристон (с 2005 г.) и мизопростол (с 2009 г.) в перечень основных лекарственных средств (Model List of Essential Medicines) [13].
Согласно международным клиническим рекомендациям прерывание беременности поздних сроков (от 12 до 22 недель) предусматривает прием препарата мифепристон в дозе 200 мг (1 таблетка) однократно внутрь под контролем врача. Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется в течение 36–48 часов. Через 36-48 часов проводится осмотр пациентки и, если аборт не произошел, с целью усиления эффекта мифепристона вводят препарат мизопростол 400 мг внутрь или 800 мкг однократно во влагалище, затем мизопростол вводят повторно в дозе 400 мкг сублингвально каждые 3 часа (максимальное число доз – 4). Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется врачом в стационарных условиях.
Клиническое течение прерывания беременности, результаты и возможные осложнения
Средний интервал между началом стимуляции и абортом составляет 5,9–6,6 ч. Он увеличивается с ростом срока беременности (95% ДИ от -2,52 до -0,89, p=0,0001), паритета (первобеременные) (95% ДИ от -0,25 до -1,01, p=0,0001), с увеличением возраста (р=0,0001) [5, 7, 23]. Положительный эффект достигается в среднем в 97–98% случаев. Следует отметить, что у 0,2–0,4% женщин аборт происходит после введения исключительно мифепристона [5, 24–26].
После медикаментозного аборта во II триместре в большинстве случаев инструментальная ревизия стенок полости матки проводится при наличии показаний (признаки неполного аборта, кровотечение) (уровень В) [13, 27, 28]. По данным S. Rowlands и соавт. [11] такая необходимость была в 8,1%, а в исследованиях E.G. Sakkas и соавт. [27] – в 9,4–11,5% случаев.
Если медикаментозный аборт не происходит в течение 24 часов мифепристон и мизопростол вводятся повторно (по схеме). Если аборт не происходит в течение вторых суток возможно назначение третьей дозы мифепристона с последующим введением простагландина. В случае отсутствия эффекта на третьи сутки, следует завершить прерывание беременности путем дилатации и эвакуации.
Ожидаемым побочным эффектом является кровотечение, которое, как правило, не бывает обильным (не более 500 мл) и встречается с частотой около 0,7% [29].
Среди других осложнений при медикаментозном аборте, как и в случаях использования дилатации и эвакуации, возможны разрывы шейки матки (0,1–0,2%) Разрыв матки встречается крайне редко, риск составляет 1 случай на 10000 вмешательств [5, 27, 30, 31].
До недавнего времени вопрос о необходимости назначения антибиотиков при медикаментозном аборте оставался дискутабельным. Однако было показано, что при рутинной антибиотикопрофилактике инфекционные осложнения снижаются с 0,093% до 0,006% [5, 28, 31]. Несмотря на то, что риск восходящей инфекции условно-патогенными микроорганизмами при выполнении аборта в лечебном учреждении низок, согласно рекомендациям RCOG (2011) [10], целесообразно проведение рутинной антибиотикопрофилактики женщинам с высоким риском развития инфекционных осложнений.
Безопасность методов индуцированного аборта во II триместре
Сравнение современных режимов медикаментозного аборта с методом дилатации и эвакуации не выявили статистически значимых различий в частоте осложнений. Несмотря на то, что относительный риск осложнений во II триместре выше, абсолютный риск может быть снижен при условии выполнения прерывания беременности в высококвалифицированном медицинском учреждении [5, 8].
Изучение показателей смертности, связанной с абортами, позволяет получить представление о безопасности медикаментозного метода. В связи с чем, последний рассматривается международными экспертами как существенный резерв в снижении материнской смертности при прерывании беременности во всех сроках [1, 13, 28].
Заключение
Для сравнения используемых в настоящее время медикаментозных (мифепристон в сочетании с мизопростолом) и хирургических методов выполнения аборта для прерывания беременности во II триместре еще необходимо проведение исследований достаточной статистической мощности. Однако, предварительный клинический опыт прерывания беременности в поздних сроках современными методами в научно-исследовательских учреждениях России в рамках научных программ, а также практический опыт ряда медицинских учреждений в регионах по протоколам, утвержденным местными органами самоуправления, демонстрирует перспективность этих методов для снижения осложнений и материнской смертности среди женщин, вынужденных прервать беременность в сроках от 12 до 22 недель [7, 8].
Дополнение Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации № 572н детализирующими документами позволит в кратчайшие сроки привести нормативную базу лечебных учреждений в соответствие с требованиями времени и внедрить современные методы в целях улучшения качества оказания медицинской помощи женщинам при вынужденном прерывании беременности в поздние сроки.
Таким образом, для прерывания беременности сроком более 12 и до 22 недель рекомендуются как хирургический (дилатация и эвакуация), так и медикаментозный методы. Показаны преимущества, высокая эффективность и возможные осложнения медикаментозного метода с использованием мифепристона и мизопростола по сравнению с ранее применявшимися методиками. Клинический опыт медикаментозного прерывания беременности в поздних сроках (II триместр – 12–22 недель) демонстрирует перспективность и безопасность этого метода.
