В 2005 г Правительство Российской Федерации (РФ) приняло Концепцию демографической политики страны на период до 2025 г., в которой предусмотрено снижение числа умерших ежегодно не менее чем на 2–3%; снижение материнской смертности не менее чем в 2 раза; укрепление репродуктивного здоровья населения; повышение рождаемости ежегодно не менее чем на 2%. С целью улучшения здоровья населения России, ликвидации преждевременных родов и предотвратимых потерь общества в связи с заболеваемостью и смертностью РАМН и Минздравсоцразвития России определили показатели прогноза: сокращение материнской смертности на 3/4 от уровня 2000 г. (39,7) к 2010 г. – 25,0–29,0, к 2015 г. – 9,9 на 100 тыс. живорожденных [2].
Стратегия современной государственной политики в системе социально-экономических преобразований в стране в последние годы способствовала повышению рождаемости: с 10,4 на 1000 населения в 2006 г. до 12,4 в 2009 г. [7]. По данным ВОЗ, в связи с беременностью и родами ежегодно в мире умирают около 536 тыс. женщин. Средний мировой показатель материнской смертности составляет 400 случаев на 100 тыс. живорожденных, варьируясь от 9 в развитых странах до 450 в развивающихся. Ведущие причины материнской смертности существенно разнятся в этих странах: в развитых чаще лидируют тромбозы и эмболии, в развивающихся – кровотечения, преэклампсия/эклампсия, сепсис [5]. По уровню показателя материнской смертности РФ занимает промежуточное место между развитыми и развивающимися странами. Среди причин смерти в нашей стране ведущими являются экстрагенитальные заболевания, кровотечения, другие причины акушерской смерти. За период с 2006 по 2009 г., по данным Росстата, произошло снижение материнской смертности на 6,8% – с 23,6 до 22,0 на 100 тыс. живорожденных. В последнее время увеличивается (на 20,3%) число родов в РФ: с 1 454 366 в 2006 г. до 1 750 145 в 2010 г. [7, 10].
В РФ с момента начала регистрации по 31 декабря 2010 г. зарегистрирован 589 581 ВИЧ-инфицированный. Отмечается увеличение процента женщин среди вновь регистрируемых ВИЧ-позитивных лиц: если в 2000 г. женщины среди впервые зарегистрированных ВИЧ-инфицированных лиц составляли 20%, то в 2010 г. уже 49%, из которых более 80% в возрасте 15–30 лет. Широкое применение антиретровирусной терапии значительно улучшает состояние здоровья и качество жизни людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Возникла необходимость во многом пересмотреть отношение к вопросам, касающимся сексуальности и репродуктивной функции этой группы населения [8]. Число выявляемых ВИЧ-инфицированных женщин среди беременных составляет около 185 на 100 тыс. обследованных. В РФ в 2010 г. 10 365 ВИЧ-позитивных женщин завершили беременность родами, 4848 – прервали беременность. Соотношение родов и абортов у ВИЧ-инфицированных в 2010 г. составило 1:0,47, в то время как в общей популяции в РФ соотношение родов и абортов составляет 1:0,60.
В 2006 г. доля ВИЧ-инфицированных родильниц составляла 0,5% от общего числа родов в стране, в 2010 г. – 0,6%. Уменьшился процент ВИЧ-инфицированных беременных, не состоявших под наблюдением женской консультации с 16,7% в 2006 г. до 13,9% в 2010 г. Доля абортов у ВИЧ-инфицированных женщин составила 0,4% от общего числа абортов в стране за период с 2006
по 2010 г. [3, 4].
Проблема диспансерного наблюдения беременных с ВИЧ-инфекцией и профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку приобрела не только медицинское, но и социальное значение. Для разработки мер профилактики материнских потерь большое значение имеет изучение случаев материнской смерти. Целью данного исследования явилось изучение материнских потерь среди ВИЧ-позитивных женщин.
Материал и методы исследования
Мы провели сплошной анализ 33 летальных исходов в стране среди женщин с ВИЧ-инфекцией.
Использованы материалы статистики Росстата, Минздравсоцразвития России за период с 2006
по 2010 г., информация (пояснительные записки на все случаи смерти главных акушеров-гинекологов субъектов РФ, карты донесения о случаях материнской смерти). Применены методы ретроспективного статистического анализа, экспертизы качества медицинской помощи на всех этапах ее оказания.
Результаты исследования
Указанные материалы позволили получить информацию о динамике показателя материнских потерь, их причинах, нерешенных проблемах акушерской службы. На нашем материале удельный вес жительниц городских поселений составил 78,8%, жительниц сельских местностей – 18,2%, в 3,0% случаев – данных не было.
По сроку беременности изучаемая группа женщин распределилась следующим образом:
до 22 нед – 11 (33,3%), 23–27 нед – 7 (21,2%), 28–32 нед – 5 (15,2%), 33–37 нед – 7 (21,2%), 37–41 нед – 3 (9,1%); по исходу беременности: аборт – 12 (36,4%), беременность – 6 (18,2%), роды – 15 (45,4%).
Группу умерших от аборта составили 6 женщин с самопроизвольным абортом, 4 – с прерыванием беременности по медицинским показаниям (пневмония с острой дыхательной недостаточностью, преждевременная отслойка плаценты, СПИД, отравление неустановленным ядом), 1 женщина –
с криминальным абортом, другая – с внебольничным септическим абортом. Из 6 погибших беременных 3 имели срок беременности до 12 нед, остальные – до 26 нед.
В табл. 1 представлено возрастное распределение умерших матерей, из которого видно, что значительная часть (39,4%) женщин, погибших при ВИЧ-инфекции, находились в активном репродуктивном возрасте (25–29 лет).
Таблица 1. Распределение умерших матерей по возрасту в 2006–2010 гг. (%).
Женщины были доставлены в следующие медицинские учреждения: первого уровня – 7 (21,2%), второго уровня – 21 (63,6%), третьего уровня – 5 (15,2%). При поступлении в стационар у них были выявлены следующие заболевания: ВИЧ-инфекция – 18 (54,5%), ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа – 15 (45,5%), гепатит С – 12 (36,4%), гепатит С и В – 5 (15,2%), неуточненный гепатит – 4 (12,1%), цирроз печени – 1 (3,0%), наркомания – 13 (39,4%), туберкулез легких – 2 (6,1%), алкоголизм – 2 (6,1%).
Из 15 родильниц 8 родили через естественные родовые пути, в том числе 3 – дома, из них у одной была перфорация матки при криминальных родах в 36 нед беременности; 7 родоразрешены путем
операции кесарева сечения, показаниями к которой были: острая гипоксия плода – 2, туберкулез
легких – 2, рубец на матке, преэклампсия, острый абстинентный синдром – по 1 случаю. Ввиду продолжающегося кровотечения после абдоминального родоразрешения по поводу рубца на матке
в областной больнице была произведена экстирпация матки без придатков. Родильнице с сепсисом
после домашних родов в районной больнице также была выполнена экстирпация матки.
Продолжительность жизни после родов у этих женщин была следующей: одни сутки – 4 родильницы, двое суток – 3, восемь суток – 1, двенадцать суток – 1 , двадцать трое суток – 1, тридцать пять
суток – 1, не указано – 4. Все умершие подвергнуты секционному исследованию. По основной причине смерти женщины распределились следующим образом (табл. 2).
Таблица 2. Распределение умерших женщин с ВИЧ-инфекцией по основной причине смерти.
Из данных табл. 2 следует, что от аборта погибли 12 ВИЧ-инфицированных женщин. При этом
летальность составила 0,06%. Причинами смерти беременных и родильниц были: экстрагенитальные заболевания – 14, сепсис – 4, акушерская эмболия – 2, преэклампсия – 1. Следует отметить, что структура экстрагенитальных заболеваний у женщин, умерших на фоне ВИЧ-инфекции, отличается от структуры заболеваемости умерших матерей без ВИЧ-инфекции, у которых ведущими нозологическими формами являются заболевания сердечно-сосудистой системы. Более половины (8) умерших от экстрагенитальных заболеваний при ВИЧ-инфекции составили женщины со СПИД и наркоманией, около трети (4) – с заболеваниями легких.
Сопоставляя сведения за эти годы из отчетных форм № 32 и наши данные, мы выявили, что родили 44 017 ВИЧ-позитивных женщин, из них скончались 15, летальность при этом составила 0,03%. В ряде стран (США, Узбекистан) женщин, умерших после прерывания беременности (аборта), распределяют по клиническим причинам смерти [11, 12]. На нашем материале из беременных, умерших от осложнений аборта, половину составили больные СПИДом и наркоманией, треть – больные сепсисом.
В группе погибших беременных 4 из 6 скончались от воспалительных и гнойно-септических заболеваний, 2 – от СПИДа и наркомании. Каждая третья родильница погибла от СПИДа, каждая
пятая – от сепсиса и акушерской эмболии. Основываясь на материалах Росстата, мы рассчитали средний показатель материнской смертности в РФ за период с 2006 по 2010 г.: в общероссийской популяции – 21,2 на 100 тыс. живорожденных, в том числе среди беременных, рожениц и родильниц – 17,8 и от осложнений абортов – 3,4 на 100 тыс. живорожденных. Среди умерших ВИЧ-инфицированных матерей эти показатели составили соответственно – 75,0; 47,7 и 27,3
на 100 тыс. живорожденных. Достоверность различий в сопоставляемых группах умерших матерей
в стране (в популяции и ВИЧ-инфицированных) вполне очевидна.
Крайне высокий уровень смертности, связанный с осложнениями абортов у ВИЧ-инфицированных
женщин в стране, диктует необходимость активизации работы по планированию семьи и контрацепции среди данного контингента.
Проведенный нами анализ свидетельствует о том, что матери с ВИЧ-инфекцией, особенно с наркоманией, весьма подвержены сопутствующим вирусным и бактериальным инфекциям (туберкулезные микобактерии, стрептококк, стафилококк), а снижение иммунного статуса способствует активации указанных инфекций и ускорению летального исхода.
Важно помнить, что при предоставлении помощи по охране репродуктивного здоровья необходимо соблюдать основные права человека – исключить дискриминацию, предоставлять возможность участвовать в принятии решений и ответственности; медицинская помощь должна отвечать потребностям людей, живущих с ВИЧ , на протяжении всей их жизни; женщину нельзя принуждать прервать беременность из-за того, что она инфицирована ВИЧ; соблюдать конфиденциальность –
главный принцип предоставления помощи этим женщинам.
Данные литературы и наш личный опыт позволяют сделать вывод о необходимости концентрации
усилий врачей акушеров-гинекологов и специалистов по лечению ВИЧ/СПИДа по оптимизации
тактики ведения беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией. Существующий потенциал
службы охраны здоровья матери и ребенка при адекватной государственной поддержке должен
обеспечить качественную медицинскую помощь всем женщинам и детям в стране, в том числе
ВИЧ-инфицированным, снизить материнские потери и добиться укрепления здоровья населения.
Выводы
Удельный вес жительниц городских поселений среди умерших матерей с ВИЧ-инфекцией составляет 78,5%, жительниц сельских местностей – 18,2%, в то время как в популяции умерших в стране матерей эти показатели были соответственно – 59,5 и 40,5%.
Доля матерей активного репродуктивного возраста (25–29 лет) среди умерших с ВИЧ-инфекцией
(39,4%) более чем в 2 раза превышает аналогичную долю в общей популяции материнских потерь
в стране (18,5%).
В структуре причин материнской смертности с ВИЧ-инфекцией ведущее место занимают экстрагенитальные заболевания, более половины из которых составили СПИД и наркомания, в то время как в популяции умерших матерей без ВИЧ-инфекции превалируют сердечно-сосудистые заболевания.
Доля преждевременных родов (с 28 нед) в изучаемой группе ВИЧ-инфицированных женщин составила преобладающее большинство (80% – 12 из 15), а в популяции умерших матерей без ВИЧ-инфекции – пятую часть (21,7%) [8].
Материнская смертность среди ВИЧ-инфицированных женщин страны за период с 2006 по 2010 г. составила 75,0 на 100 тыс. живорожденных, что более чем в три раза выше, чем в общероссийской популяции умерших матерей (21,2 на 100 тыс. живорожденных), при этом материнская смертность от осложнений аборта у ВИЧ-позитивных выше общепопуляционной в восемь раз.
Первоочередными задачами службы родовспоможения по снижению материнских потерь среди
ВИЧ-инфицированных являются: планирование семьи, консультирование ВИЧ-инфицированных,
диспансерное наблюдение и безопасное родоразрешение (готовность всех родовспомогательных учреждений к приему родов у ВИЧ-инфицированных, рациональная тактика ведения родов, обеспеченность оборудованием и медикаментами), профилактика профессионального ВИЧ-инфицирования, повышение уровня подготовки кадров.
