Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ) – заболевание, относящееся к проблемам, требующим особого внимания ввиду возможности своевременного лечения, которое можно принимать за меру профилактики формирования злокачественного процесса. Проблема становится особенно актуальной в связи с растущей заболеваемостью женского населения раком молочной железы (РМЖ). Имеются данные о том, что информирование населения, строгое соблюдение и приверженность выполнению клинических рекомендаций могут значительно снизить риск формирования РМЖ [1, 2].
В последние годы достаточно широко обсуждаются факторы, которые могут увеличивать риск развития злокачественного новообразования в молочной железе. Таких факторов описано много, и их возможно объединить в группы: половые, возрастные и конституциональные факторы; генетические факторы; носительство мутантных генов; наследственные синдромы; раннее наступление и позднее прекращение менструации; не рожавшие и не кормившие грудью женщины; женщины, впервые родившие в позднем репродуктивном возрасте; нарушения менструального цикла; бесплодие; гормонально-зависимые и метаболические; метаболический синдром; гинекологические болезни; заместительная гормональная терапия; применение гормональной контрацепции в течении продолжительного времени; неблагоприятные экологическая обстановка и образ жизни, злоупотребление алкоголем, никотиновая интоксикация; воздействие на организм радиации или других канцерогенных веществ; продолжительное стрессовое воздействие; нерациональное питание с переизбытком жиров; доброкачественные заболевания молочной железы (ДЗМЖ) [1, 2].
Женщины с ДЗМЖ чаще страдают психоэмоциональными расстройствами, что связано с высоким уровнем личностной и ситуативной тревожности, а также эти пациентки склонны к пессимизму и негативным эмоциям депрессивного характера. У женщин с ДЗМЖ чаще наблюдаются психические болезни и синдромы: депрессивно-астенический, тревожный, ипохондрический, диссоциативный и другие [3]. Это значительно снижает качество жизни.
Продолжительное время считали, что мастопатия не является заболеванием ввиду распространенности очагов фиброза и кист в молочных железах, следовательно, не нуждается в лечении. Однако с течением времени после проведения ряда исследований было показано, что указанные изменения нельзя принимать за вариант нормы. Исследователи рассматривают ДДМЖ как проявление гормонального и тканевого дисбаланса в железах, а также как заболевание, вызывающее онкологическую настороженность. ДЗМЖ следует активно выявлять и своевременно проводить терапию, обеспечивая женщине лучшее качество жизни [4].
Самым распространенным среди заболеваний молочной железы считают ДДМЖ, которая выявляется при обследовании у 25% молодых женщин, у 55% – старше 50 лет, у пациенток в постменопаузе мастопатия встречается значительно реже [2, 3, 5].
С целью раннего выявления и профилактики РМЖ с недавнего времени к обязанностям акушера-гинеколога относятся оценка риска и раннее выявление ДЗМЖ, оказание медицинской помощи при ДЗМЖ, включающей лечебные мероприятия. Профилактика ДЗМЖ и РМЖ основана на устранении модифицируемых факторов риска [6]. На сегодняшний день существуют регламентирующие документы, в соответствии с которыми ведение и наблюдение женщин с ДДМЖ проводится врачами акушерами-гинекологами. Патогенетическое лечение мастопатии не только улучшает качество жизни больных, но и снижает риск РМЖ. Следовательно, сведения об эффективности лечения медикаментозными препаратами ДДМЖ являются важными для врачей акушеров-гинекологов.
Цель данного исследования: оценка эффективности лечения диффузных ДЗМЖ с помощью назначения лекарственного препарата растительного происхождения индолкарбинол (Индинол Форто).
Материалы и методы
Проведено исследование, включавшее 150 пациенток 30–49 лет, которые наблюдались в женских консультациях с жалобами на боли в молочных железах. Наблюдаемым женщинам было назначено обследование, которое включало общий осмотр, пальпацию, ультразвуковое, рентгенологическое исследования молочных желез, гинекологический осмотр.
Исследуемых разделили на 2 группы. В основную группу включены 75 женщин с ДДМЖ: с доброкачественными изменениями по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и маммографии (BI-RADS 2), проявляющимися наличием кист небольших размеров (до 10 мм), а также дуктэктазий в сочетании с циклическими масталгиями. Всем пациенткам основной группы было назначено комплексное лечение, включающее психологическую коррекцию, подбор комфортного бюстгальтера, эффективно поддерживающего молочные железы, традиционное в данных ситуациях ограничение продуктов, содержащих метилксантины, употребление пищи с низким содержанием животных жиров, богатой клетчаткой. Также им были рекомендованы препараты на основе индолкарбинола для терапии ДДМЖ при циклической масталгии.
Во вторую группу (группа сравнения) были включены 75 женщин с доброкачественными изменениями (BI-RADS 2), которые сочли ненужным применять медикаментозные препараты в силу различных причин (длительность и высокая стоимость лечения, желание наблюдать заболевание в динамике, подготовка к беременности и боязнь нежелательных эффектов при зачатии и др.). Им были даны рекомендации по психологической коррекции, подбору соответствующего бюстгальтера, адекватно поддерживающего молочные железы, ограничению продуктов с метилксантинами и животным жиром и, наоборот, рекомендовано употребление продуктов, богатых клетчаткой. Все женщины, включенные в исследование, подписали информированное согласие.
Критериями эффективности изучаемого препарата являлись: уменьшение или исчезновение симптома, с которым пациентка обратилась за медицинской помощью, в частности, боль; изменение клинически значимых критериев – уменьшение болезненности и уплотнений при пальпации молочных желез, изменение процентного соотношения соединительнотканного/железистого компонентов и жировой ткани с использованием инструментальных методов исследования. Объективная оценка степени выраженности болей проводилась с помощью измерения известным стандартизированным инструментом, в частности, в баллах по визуальной аналоговой шкале боли.
Критерии включения в исследование: ДДМЖ (N60.1 Диффузная кистозная мастопатия), возраст до 50 лет. Критерии исключения: РМЖ, возраст старше 50 лет, узловые образования. Иные сомнительные данные, требующие дообследования и оценки в динамике, в исследование не включались.
Диагноз ДДМЖ устанавливался на основании жалоб пациентки, данных анамнеза, общеклинического обследования, результатов сонографического и рентгенологического исследований. Обращали внимание на наличие болей, уплотнений в молочных железах, расположение, длительность симптомов, появление выделений из сосков.
Всем пациенткам проводили осмотр и пальпацию, УЗИ молочных желез. Для дифференциальной диагностики ДДМЖ, узловых форм мастопатии и исключения РМЖ рентгеновская маммография проводилась всем пациенткам в возрасте старше 40 лет и женщинам моложе с подозрениями на узловые образования в молочных железах. При пальпации такие уплотнения, характерные для ДДМЖ, не имели четких границ, пальпировались как тяжи или зернистость, которые практически исчезали после менструации и могли увеличиваться в размерах перед менструацией и становились более плотными.
При необходимости, в случаях получения сомнительных результатов маммографии и УЗИ, дополнительно назначалось дуплексное исследование с использованием цветового допплеровского картирования. Для правильного заключения результатов исследования и последующей маршрутизации у всех пациенток использовали систему BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System).
Пациенткам с мастодинией проводили психологическую коррекцию, рекомендовали ношение комфортного бюстгальтера, эффективно поддерживающего молочные железы. Наблюдавшимся женщинам рекомендовали ограничить прием пищи с содержанием метилксантинов, при этом назначалась диета с пониженным содержанием животных жиров.
Показаниями к применению индолкарбинола являлось комплексное лечение ДДМЖ, мастодинии. Препарат назначали по 1 капсуле 2 раза в сутки. Лечение осуществлялось в течение 6 месяцев. Фармакологическое действие индолкарбинола состоит в противоэстрогенном и противопролиферативном действиях. Это селективный модулятор эстрогеновых рецепторов, приводящий к избирательной гибели клеток с ненормальной высокой пролиферативной активностью. Индолкарбинол воздействует на цитохромную систему: CYP1A1, гидроксилирующий эстрогены с образованием 2-гидроксиэстрона (2-ОНЕ1), являющегося антагонистом рецептора эстрогенов. Уровень второго опасного метаболита – 16-α-гидроксиэстрона (16α-ОНЕ1) – понижается под действием индолкарбинола. Таким образом, понижается значительная эстрогензависимая стимуляция. Лечение с применением индолкарбинола уменьшает боли в молочных железах.
Статистический анализ
В исследовании применялись методы медицинской статистики: сравнение проводилось с помощью анализа четырехпольных таблиц сопряженности (сравнение процентных долей в двух группах), хи-квадрат (χ2) использовался в качестве критерия оценки значимости различий исходов в зависимости от лечения. Пороговая величина статистической значимости p<0,05.
Результаты
У всех пациенток подтверждена ДДМЖ разных форм и степени выраженности (N60.1 Диффузная кистозная мастопатия). Группы были идентичными по возрасту и другим факторам риска заболеваний молочной железы (табл. 1).
По результатам обследования с помощью визуально-аналоговой шкалы выявлена разная степень интенсивности боли – от едва заметной до болей при прикосновении. По окончании курса лечения 70/75 (93,3%) пациенток отметили положительный эффект (табл. 2): значительное улучшение, связанное с уменьшением или полным исчезновением масталгии, жалобы на мастодинию в основной группе остались лишь у 5/75 (6,7%) женщин, в группе сравнения – у 34/75 (45,3%). Побочных явлений выявлено не было.
В последующем при клиническом обследовании с помощью пальпации выявлены значительное снижение плотности ткани, отсутствие дискомфорта. Ультразвуковое исследование больных через 6–8 месяцев показало снижение локальных гипоэхогенных структур (исчезновение кист), а также общее снижение эхогенности как результат уменьшения отечности тканей молочной железы. Отмечался также регресс гиперэхогенных структур в виде выраженного стромального (междольковые тяжи) и интерстициального (склерозированные дольки) компонентов фиброзной мастопатии.
Маммографическая плотность, нерезко выраженная, отмечена у 52/75 (69,3%) больных основной группы и у 26/75 (34,7%) группы сравнения (<0,001); средней степени выраженности – у 20/75 (26,6%) и 32/75 (42,7%) соответственно (р=0,040). Выраженная маммографическая плотность определена в 2/75 (2,7%) наблюдениях основной группы и в 10/75 (13,3%) – группы сравнения (р=0,017), резко выраженная – в 1/75 (1,3%) и 7/75 (9,3%) соответственно (р=0,030) (табл. 2).
Обсуждение
Эффективность лечения циклической масталгии и ДДМЖ с применением индолкарбинола оценивалась и ранее разными исследователями. Было проведено многоцентровое исследование с включением больных, получавших индолкарбинол в течение 6 месяцев, и установлено, что у женщин с применением Индинола Форто происходит увеличение содержания глобулина, связывающего половые стероиды, в плазме, и изменение соотношения метаболитов эстрогенов в моче (2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1) в сторону увеличения. Авторами было сделано заключение, что Индинол Форто может назначаться пациенткам с циклической масталгией и с мастопатией [7].
Другими учеными были представлены результаты исследования эффективности индолкарбинола у пациенток с мастодинией, демонстрирующие увеличение уровня глобулина, связывающего половые стероиды, понижение свободного эстрадиола и подъем соотношения 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1 в моче. Также был сделан вывод: индолкарбинол может быть рекомендован для лечения пациенток с циклической мастодинией [8]. Эффективность применения препарата «Индинол Форто» у пациенток с ДЗМЖ показана и другими исследователями [9].
При оценке эффективности препарата «Индинол Форто» в динамике в течение года с проведением маммографического исследования и УЗИ отмечалось стойкое снижение эхографической и маммографической плотности [9]. Авторы считают, что именно безотлагательно начатое, патогенетически обоснованное лечение ДЗМЖ при исключении модифицируемых факторов риска гиперэстрогении является эффективным. Индинол Форто может быть использован в качестве одного из препаратов первой линии при лечении циклической масталгии [10–12].
Включение индолкарбинола изучалось и при сочетанных заболеваниях (ДДМЖ и гиперплазии эндометрия): применение индолкарбинола в лечении доброкачественных гиперпластических процессов молочной железы в сочетании с гиперплазией эндометрия (в сочетании с гормонотерапией) рассматривали исследователи, представившие патогенетическую целесообразность и высокую клиническую эффективность, а также хорошую переносимость и удовлетворительную комплаентность [13].
Таким образом, результаты нашего исследования совпали с результатами других исследователей, показавших эффективность индолкарбинола в лечении ДДМЖ. Акушеру-гинекологу необходимо быть в курсе механизма действия медикаментозных препаратов и патогенетических моментов, происходящих изменений в молочной железе [5].
Заключение
Результаты исследования показали, что индолкарбинол (Индинол Форто) характеризуется высокой эффективностью в лечении диффузных ДДМЖ. Препарат индолкарбинол с сопутствующими мероприятиями (коррекция диеты, седативная терапия и т.д.) значительно снижает маммографическую плотность после проведения курса терапии в течение 6 месяцев и может быть рекомендован для использования в качестве препарата первой линии у женщин с повышенной плотностью молочных желез. Препарат хорошо переносится и не имеет нежелательных и побочных эффектов.
