Артериальную гипертонию (АГ) относят к наиболее частому осложнению беременности. Распространенность АГ у беременных в России, поданным разных авторов, составляет от 5 до 30% [7], в США — около 10% [15]. АГ в период беременности остается ведущей причиной материнской смертности и неблагоприятных перинатальных исходов как в развитых, так ив развивающихся странах, ухудшает отдаленный прогноз у матери и ребенка [4, 10, 17].
Проблема АГ в период беременности далека от своего решения. В подходах к ведению беременных с АГ имеется множество несогласованных позиций. Предложено более 100 классификаций гипертензивных состояний в период гестации. Нет единых критериев диагностики АГ у беременных. Выбор лекарственных средств при беременности ограничен. Многие препараты, эффективные при АГ, противопоказаны при беременности и в период лактации.
Все вышесказанное определило задачи исследования «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России «ДИАЛОГ», которое было проведено в 2005—2006 гг. и показало, что отсутствуют единые терминология, критерии диагностики и классификации АГ беременных в России [1, 2]. Результаты исследования были неоднократно доложены на многочисленных всероссийских и региональных конгрессах и конференциях и размещены в свободном доступе на сайте Всероссийского научного общества кардиологов. Проводились выездные школы для практических врачей, освещающие проблемы ведения беременных с АГ.
Исследование «ДИАЛОГ II» было запланировано в 2008 г. для того, чтобы оценить результат проводившейся в рамках этой программы работы.
Материал и методы исследования
Целью исследования «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России «ДИАЛОГ II» явилось изучение лечебно-диагностической тактики ведения беременных с АГ и фармакоэпидемиологии применяемых при АГ у беременных антигипертензивных лекарственных средств в России в сравнении с результатами подобного исследования «ДИАЛОГ I» (2005—2006 гг.)
Задачи исследования: изучить терминологию и используемые классификации АГ при беременности в России; оценить критерии диагностики АГ у беременных в России; проанализировать спектр лабораторных показателей, которые используются для мониторирования состояния беременных с АГ; изучить показания к медикаментозной терапии и фармакоэпидемиологию применяемых у беременных в России антигипертензивных лекарственных средств.
Российское многоцентровое эпидемиологическое исследование «ДИАЛОГ II» включало в себя анкетирование врачей, которые принимали участие в ведении беременных с АГ, преимущественно акушеров-гинекологов, терапевтов и кардиологов.
Получены и проанализированы 2033 анкеты. В анкетировании приняли участие врачи из 27 городов, были охвачены все федеральные округа Российской Федерации. Города РФ, принявшие участие в исследовании: Москва и Московская область, Иваново, Курск (Центральный федеральный округ); Санкт-Петербург, Архангельск, Северодвинск, Новодвинск, Котлас, Вологда (Северо-Западный федеральный округ); Нижний Новгород, Арзамас, Дзержинск, Пенза, Киров (Приволжский федеральный округ); Челябинск, Новый Уренгой (Уральский федеральный округ); Новосибирск, Улан-Удэ, Кызыл (Сибирский федеральный округ); Астрахань, Калмыкия, Назрань (Южный федеральный округ); Хабаровск, Комсомольск-на-Амуре, Якутск, Магадан (Дальневосточный федеральный округ).
В анкетировании приняли участие 744 акушера-гинеколога (36,6%), 541 терапевт (26,6%), 464 кардиолога (22,8%) и 284 врача других специальностей (14%) (анестезиологи-реаниматологи, педиатры, неонатологи, нефрологи, неврологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, клинические фармакологи). Большинство врачей (72,4%) имели стаж работы по специальности более 5 лет; работали как в амбулаторно-поликлиническом звене (48%), так и в стационаре (51%).
Статистическая обработка полученных результатов проведена в системе статистического анализа Statistica (пакет прикладных программ Statistica фирмы StatSoft Inc., США, версия 6.0). Достоверность различий оценивалась с помощью критерия χ2 по Пирсону, χ2 с поправкой Йетса на непрерывность, либо использовался двусторонний вариант точного критерия Фишера.
Результаты исследования и обсуждение
Критерии диагностики АГ в период беременности
По результатам анкетирования выявлено, что большинство врачей (62,5%) по-прежнему считают критерием диагностики АГ в период беременности повышение артериального давления (АД)>140/90 мм рт. ст., однако продолжают использоваться и другие критерии. По сравнению с результатами «ДИАЛОГ I» достоверно уменьшилась доля врачей (14 против 21,2%; p<0,0001), ориентирующихся на повышение АД>120/90 мм рт. ст. Сохраняется ситуация, когда врач предлагает более одного критерия диагностики АГ. Таким образом, в российской врачебной практике по-прежнему отсутствуют единые критерии диагностики АГ у беременных. В табл. 1 представлен сравнительный анализ критериев диагностики АГ в период беременности, предложенных врачами в исследованиях «ДИАЛОГ I» и «ДИАЛОГ II».
В российской классификации гестозов 1997 г. используются в качестве критерия как абсолютные цифры повышения АД>140/90 мм рт. ст., так и относительные — подъем систолического артериального давления (САД) на 30 мм рт. ст. и диастолического артериального давления (ДАД) на 15 мм рт. ст. от исходных значений [5].
В подавляющем большинстве международных рекомендаций в качестве критерия АГ при беременности используется повышение САД>140 мм рт. ст. и/или ДАД > 90 мм рт. ст. [3, 8, 9, 13, 16], однако Канадская ассоциация акушеров-гинекологов предлагает в качестве основного критерия повышение именно ДАД > 90 мм рт. ст. [11].
Необходимо акцентировать внимание на том, что во всех международных рекомендациях повышение САД на 30 мм рт. ст. и ДАД на 15 мм рт. ст. от исходных значений исключено из критериев АГ у беременных, так как по результатам ряда клинических исследований у женщин этой группы не возрастает число неблагоприятных исходов [12,14]. Однако можно рекомендовать тщательное наблюдение пациенток с повышением САД на 30 мм рт. ст. и ДАД на 15 мм рт. ст. от исходных значений, особенно при сопутствующих протеинурии и гиперурикемии.
Терминология и вопросы классификации АГ у беременных
При анкетировании врачам были предложены три клинические ситуации с вариантами ответов, соответствующими формулировкам наиболее известных классификаций АГ в период беременности: Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем — МКБ-10 (1995 г.); Российской классификации гестозов (1997 г.); классификации Канадского общества гипертензии (CHSCC, 1997 г.); классификации американской Рабочей группы по высокому артериальному давлению в период беременности (2000 г.); классификации, предложенной в Докладе комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2003 г.).
Клиническая ситуация № 1: АГ, диагностируемая после 20-й недели беременности, не сопровождающаяся протеинурией и не сохраняющаяся через 12 нед после родов.
В данной клинической ситуации врачи проявили единодушие, достоверно чаще (80 против 46,1%; p<0,0001) в качестве диагноза фигурировал ответ «гестационная артериальная гипертония», однако указывались и другие варианты. Результаты сравнения ответов, полученных при анкетировании в исследованиях «ДИАЛОГ I» и «ДИАЛОГ II», представлены в табл. 2 и на рис. 1 (см. на вклейке).
Клиническая ситуация № 2: АГ, присутствующая до беременности или впервые диагностируемая до 20-й недели беременности, сохраняющаяся через 12 нед после родов.
Результаты анкетирования показывают, что наряду с диагнозом гипертоническая болезнь и, реже, хроническая артериальная гипертония, используются и другие формулировки, в том числе гестоз. Значительная доля врачей по-прежнему использует в своей практике термин «нейроциркуляторная дистония» по гипертоническому типу (21,6 против 19,4%; p=0,124). Распределение ответов и сравнение результатов в исследованиях «ДИАЛОГ I» и «ДИАЛОГ II» демонстрирует табл. 3 и рис. 2 (см. на вклейке).
Клиническая ситуация № 3: АГ, диагностируемая после 20-й недели беременности, в сочетании с протеинурией.
При ответе на данный вопрос значительное количество респондентов указало два варианта ответа и более. По сравнению с исследованием «ДИАЛОГ I» реже фигурировал диагноз нефропатия (25,3 против 46,7%; p<0,0001), чаще ‒ гестоз (64,4 против 48,3%; p<0,0001). Различий в частоте постановки диагноза преэклампсия не отмечено (36,2 против 37,5%; p=0,42). Табл. 4 и рис. 3 (см. на вклейке) дают представление о спектре ответов и сравнении результатов, полученных в исследованиях «ДИАЛОГ I» и «ДИАЛОГ II».
В настоящее время большинство международных обществ пришли к единой классификации АГ в период беременности [8, 13, 15, 16]. Некоторые отличия в формулировке диагноза имеются в Канадских [11] и Европейских [3] рекомендациях. Термин «гестоз», ранее использовавшийся в немецких рекомендациях, заменен на термин «преэклампсия» [8].
В России отсутствует классификация АГ в период беременности. В 1997 г. акушерами-гинекологами принята классификация гестозов [5].
Основное различие между принятыми за рубежом и в нашей стране классификациями заключается в терминах «гестоз» и «преэклампсия». Одной из существенных особенностей классификации, использующейся отечественной школой, является выделение клинической формы гестоза без АГ — водянки, которая диагностируется при наличии отеков различной степени выраженности. Установлено, что отеки настолько часто (50—80%) встречаются при нормально протекающей беременности, что не могут являться диагностическим критерием пре-эклампсии. В настоящее время такой критерий, как отеки, исключен из международных классификаций [3, 8, 9, 11, 13, 16]. Кроме того, «гестоз без отеков» («сухая преэклампсия») — причина более высокой материнской и перинатальной смертности по сравнению с таковой при отечной форме синдрома. Оценка отеков неизменно субъективна, очень трудно дифференцировать видимые физиологические отеки беременных и отеки, обусловленные преэклампсией (гестозом).
В большинстве стран мира диагноз преэклампсии ставится уже при наличии АГ и протеинурии независимо от степени их выраженности, повышая настороженность врача. В России преэклампсию диагностируют при присоединении к АГ и протеинурии неврологических, зрительных нарушений, болей в эпигастральной области.
Вероятно, международная классификация должна быть принята и найти более широкое применение в нашей стране. Несомненным преимуществом ее является четкое выделение гипертонии, не связанной с беременностью и обусловленной беременностью. В 2009 г. разработан проект стандарта Министерства здравоохранения и соцразвития Российской Федерации по ведению беременных с АГ, в котором приведена классификация гиперензивных расстройств, соответствующая большинству международных рекомендаций [8, 13, 15, 16]. Предлагаемая классификация выделяет следующие формы АГ: хроническая АГ, гестационная АГ, преэклампсия/эклампсия, преэклампсия, наслоившаяся на хроническую АГ.
Хроническая артериальная гипертония — это гипертоническая болезнь, или вторичная (симптоматическая) гипертония. Гипертоническая болезнь встречается более чем у 90—95% больных с синдромом повышения АД, только в 5—10% случаев удается установить причину повышения АД, являющегося лишь одним из клинических симптомов.
Гестационная артериальная гипертония ‒ повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Диагноз гестационной АГ ставится лишь на период беременности. Через 12 нед после родов реклассификация диагноза: транзиторная АГ при нормализации АД, хроническая АГ при сохранении гипертонии.
Преэклампсия ‒ специфичный для беременности синдром, возникает после 20-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче), сопровождается полиорганной недостаточностью (олигурия, увеличение креатинина, тромбоцитопения, гемолиз, повышение трансаминаз, боли в эпигастрии, правом подреберье, неврологическая симптоматика, задержка внутриутробного развития плода).
Критическими формами преэклампсии являются: эклампсия, HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, острая почечная недостаточность, отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки, отек легких, инсульт, отслойка плаценты.
Эклампсию определяют как возникновение у женщин с преэклампсией судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.
Преэклампсия, наслоившаяся на хроническую артериальную гипертонию, диагностируется в том случае, если на фоне уже имеющейся АГ впервые после 20 нед беременности появляется протеинурия (более 300 мг белка в суточной моче) или про-исходит резкое увеличение имевшейся до 20 нед протеинурии; наблюдается резкое повышение АД у женщин, у которых ранее (до 20-й недели беременности) оно легко контролировалось; появляются признаки полиорганной недостаточности.
Подчеркнем, что неправильно сформулирован-ный диагноз может привести не только к недооценке тяжести состояния пациентки, но и, наоборот, к досрочному родоразрешению, увеличению количества преждевременных родов и недоношенных детей, возрастанию перинатальной заболеваемости и смертности, а также к увеличению риска гнойно-септических осложнений и инвалидизации матери в будущем, так как в настоящее время родоразрешение при АГ все чаще проводят путем кесарева сечения.
Лабораторные показатели, используемые для уточнения диагноза и оценки состояния беременных с АГ
Результаты анкетирования в исследовании «ДИАЛОГ II» показывают достоверно более частое в сравнении с 2006 г. использование врачами практически всех необходимых для мониторинга состояния беременной с АГ лабораторных показателей, однако ряд исследований не используется в должной степени ( рис. 4).
Среди обязательных показателей для мониторинга большинство врачей отметили протеинурию, гемоглобин, креатинин крови, тромбоциты, коагулограмму и гематокрит.
Исследование лактатдегидрогеназы как необходимого параметра врачами указывается крайне редко (а по результатам анализа медицинской документации в исследовании «ДИАЛОГ I» не используется в реальной практике вовсе).
Достоверно большее количество врачей (34 против 10,7%; p<0,0001) в исследовании «ДИАЛОГ II» отметили контроль уровня микроальбуминурии как важный критерий оценки состояния беременной с АГ. Микроальбуминурия является одним из проявлений дисфункции эндотелия, это наиболее ранний маркер поражения почек, в том числе как органа-мишени при АГ, а также предиктор неблагоприятного течения заболевания и высокого риска развития кардиоваскулярных осложнений. Кроме того, появление микроальбуминурии у беременных с АГ является предиктором развития преэклампсии и ассоциируется с осложненным, неблагоприятным течением беременности [6].
В табл. 5 представлены рекомендуемые лабораторные исследования и их трактовка при ведении беременных с АГ.
Таким образом, результаты исследования «ДИАЛОГ II» показали, что лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с АГ в России в 2008—2009 гг. в сравнении с 2005—2006 гг. практически не изменилась.
В реальной клинической практике по-прежнему не существует общепринятых критериев диагностики и единых принципов формулировки диагноза при АГ у беременных. Спектр используемых лабораторных показателей для оценки состояния беременных с АГ достаточно широк, однако целый ряд необходимых исследований не используются в должной степени.
Результаты проведенного исследования еще раз акцентируют внимание на чрезвычайной актуальности проблемы АГ в период беременности и существовании множества несогласованных аспектов в вопросах лечебно-диагностической тактики при этой патологии, а также необходимости разработки и внедрения единых российских рекомендаций и нормативных документов поведению беременных с АГ.
