The therapeutic and diagnostic management of pregnant women with arte­­rial hypertension in Russia: diagnosis and classification (results of the DIALOG II multicenter epidemiological study)

Oganov R.G., Tkacheva O. N.

State Research Center of Preventive Medicine, Federal Agency for High-Tech Medical Care, Moscow
The DIALOGUE II multicenter epidemiological study was conducted in 27 cities and towns of Russia; 2033 physicians managing pregnant women with arterial hypertension (AH) were interviewed by a questionnaire. Used terminology, diagnostic criteria, and a range of laboratory tests employed to specify the diagnosis of AH and to monitor the status of pregnant women with this condition were analyzed. The study has indicated that routine clinical practice does not properly use the generally accepted diagnostic criteria and uniform principles in the diagnosis of AH in pregnant women or a number of required laboratory tests.

Keywords

arterial hypertension
preeclampsia
pregnancy

Артериальную гипертонию (АГ) относят к наиболее частому осложнению беременности. Распространенность АГ у беременных в России, поданным разных авторов, составляет от 5 до 30% [7], в США — около 10% [15]. АГ в период беременности остается ведущей причиной материнской смертности и неблагоприятных перинатальных исходов как в развитых, так ив развивающихся странах, ухудшает отдаленный прогноз у матери и ребенка [4, 10, 17].

Проблема АГ в период беременности далека от своего решения. В подходах к ведению беременных с АГ имеется множество несогласованных позиций. Предложено более 100 классификаций гипертензивных состояний в период гестации. Нет единых критериев диагностики АГ у беременных. Выбор лекарственных средств при беременности ограничен. Многие препараты, эффективные при АГ, противопоказаны при беременности и в период лактации.

Все вышесказанное определило задачи исследования «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России «ДИАЛОГ», которое было проведено в 2005—2006 гг. и показало, что отсутствуют единые терминология, критерии диагностики и классификации АГ беременных в России [1, 2]. Результаты исследования были неоднократно доложены на многочисленных всероссийских и региональных конгрессах и конференциях и размещены в свободном доступе на сайте Всероссийского научного общества кардиологов. Проводились выездные школы для практических врачей, освещающие проблемы ведения беременных с АГ.

Исследование «ДИАЛОГ II» было запланировано в 2008 г. для того, чтобы оценить результат проводившейся в рамках этой программы работы.

Материал и методы исследования

Целью исследования «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России «ДИАЛОГ II» явилось изучение лечебно-диагностической тактики ведения беременных с АГ и фармакоэпидемиологии применяемых при АГ у беременных антигипертензивных лекарственных средств в России в сравнении с результатами подобного исследования «ДИАЛОГ I» (2005—2006 гг.)

Задачи исследования: изучить терминологию и используемые классификации АГ при беременности в России; оценить критерии диагностики АГ у беременных в России; проанализировать спектр лабораторных показателей, которые используются для мониторирования состояния беременных с АГ; изучить показания к медикаментозной терапии и фармакоэпидемиологию применяемых у беременных в России антигипертензивных лекарственных средств.

Российское многоцентровое эпидемиологическое исследование «ДИАЛОГ II» включало в себя анкетирование врачей, которые принимали участие в ведении беременных с АГ, преимущественно акушеров-гинекологов, терапевтов и кардиологов.

Получены и проанализированы 2033 анкеты. В анкетировании приняли участие врачи из 27 городов, были охвачены все федеральные округа Российской Федерации. Города РФ, принявшие участие в исследовании: Москва и Московская область, Иваново, Курск (Центральный федеральный округ); Санкт-Петербург, Архангельск, Северодвинск, Новодвинск, Котлас, Вологда (Северо-Западный федеральный округ); Нижний Новгород, Арзамас, Дзержинск, Пенза, Киров (Приволжский федеральный округ); Челябинск, Новый Уренгой (Уральский федеральный округ); Новосибирск, Улан-Удэ, Кызыл (Сибирский федеральный округ); Астрахань, Калмыкия, Назрань (Южный федеральный округ); Хабаровск, Комсомольск-на-Амуре, Якутск, Магадан (Дальневосточный федеральный округ).

В анкетировании приняли участие 744 акушера-гинеколога (36,6%), 541 терапевт (26,6%), 464 кардиолога (22,8%) и 284 врача других специальностей (14%) (анестезиологи-реаниматологи, педиатры, неонатологи, нефрологи, неврологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, клинические фармакологи). Большинство врачей (72,4%) имели стаж работы по специальности более 5 лет; работали как в амбулаторно-поликлиническом звене (48%), так и в стационаре (51%).

Статистическая обработка полученных результатов проведена в системе статистического анализа Statistica (пакет прикладных программ Statistica фирмы StatSoft Inc., США, версия 6.0). Достоверность различий оценивалась с помощью критерия χ2 по Пирсону, χ2 с поправкой Йетса на непрерывность, либо использовался двусторонний вариант точного критерия Фишера.

Результаты исследования и обсуждение

Критерии диагностики АГ в период беременности

По результатам анкетирования выявлено, что большинство врачей (62,5%) по-прежнему считают критерием диагностики АГ в период беременности повышение артериального давления (АД)>140/90 мм рт. ст., однако продолжают использоваться и другие критерии. По сравнению с результатами «ДИАЛОГ I» достоверно уменьшилась доля врачей (14 против 21,2%; p<0,0001), ориентирующихся на повышение АД>120/90 мм рт. ст. Сохраняется ситуация, когда врач предлагает более одного критерия диагностики АГ. Таким образом, в российской врачебной практике по-прежнему отсутствуют единые критерии диагностики АГ у беременных. В табл. 1 представлен сравнительный анализ критериев диагностики АГ в период беременности, предложенных врачами в исследованиях «ДИАЛОГ I» и «ДИАЛОГ II».

В российской классификации гестозов 1997 г. используются в качестве критерия как абсолютные цифры повышения АД>140/90 мм рт. ст., так и относительные — подъем систолического артериального давления (САД) на 30 мм рт. ст. и диастолического артериального давления (ДАД) на 15 мм рт. ст. от исходных значений [5].

В подавляющем большинстве международных рекомендаций в качестве критерия АГ при беременности используется повышение САД>140 мм рт. ст. и/или ДАД > 90 мм рт. ст. [3, 8, 9, 13, 16], однако Канадская ассоциация акушеров-гинекологов предлагает в качестве основного критерия повышение именно ДАД > 90 мм рт. ст. [11].

Необходимо акцентировать внимание на том, что во всех международных рекомендациях повышение САД на 30 мм рт. ст. и ДАД на 15 мм рт. ст. от исходных значений исключено из критериев АГ у беременных, так как по результатам ряда клинических исследований у женщин этой группы не возрастает число неблагоприятных исходов [12,14]. Однако можно рекомендовать тщательное наблюдение пациенток с повышением САД на 30 мм рт. ст. и ДАД на 15 мм рт. ст. от исходных значений, особенно при сопутствующих протеинурии и гиперурикемии.

Терминология и вопросы классификации АГ у беременных

При анкетировании врачам были предложены три клинические ситуации с вариантами ответов, соответствующими формулировкам наиболее известных классификаций АГ в период беременности: Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем — МКБ-10 (1995 г.); Российской классификации гестозов (1997 г.); классификации Канадского общества гипертензии (CHSCC, 1997 г.); классификации американской Рабочей группы по высокому артериальному давлению в период беременности (2000 г.); классификации, предложенной в Докладе комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2003 г.).

Клиническая ситуация 1: АГ, диагностируемая после 20-й недели беременности, не сопровождающаяся протеинурией и не сохраняющаяся через 12 нед после родов.

В данной клинической ситуации врачи проявили единодушие, достоверно чаще (80 против 46,1%; p<0,0001) в качестве диагноза фигурировал ответ «гестационная артериальная гипертония», однако указывались и другие варианты. Результаты сравнения ответов, полученных при анкетировании в исследованиях «ДИАЛОГ I» и «ДИАЛОГ II», представлены в табл. 2 и на рис. 1 (см. на вклейке).

Клиническая ситуация 2: АГ, присутствующая до беременности или впервые диагностируемая до 20-й недели беременности, сохраняющаяся через 12 нед после родов.

Результаты анкетирования показывают, что наряду с диагнозом гипертоническая болезнь и, реже, хроническая артериальная гипертония, используются и другие формулировки, в том числе гестоз. Значительная доля врачей по-прежнему использует в своей практике термин «нейроциркуляторная дистония» по гипертоническому типу (21,6 против 19,4%; p=0,124). Распределение ответов и сравнение результатов в исследованиях «ДИАЛОГ I» и «ДИАЛОГ II» демонстрирует табл. 3 и рис. 2 (см. на вклейке).

Клиническая ситуация 3: АГ, диагностируемая после 20-й недели беременности, в сочетании с протеинурией.

При ответе на данный вопрос значительное количество респондентов указало два варианта ответа и более. По сравнению с исследованием «ДИАЛОГ I» реже фигурировал диагноз нефропатия (25,3 против 46,7%; p<0,0001), чаще ‒ гестоз (64,4 против 48,3%; p<0,0001). Различий в частоте постановки диагноза преэклампсия не отмечено (36,2 против 37,5%; p=0,42). Табл. 4 и рис. 3 (см. на вклейке) дают представление о спектре ответов и сравнении результатов, полученных в исследованиях «ДИАЛОГ I» и «ДИАЛОГ II».

В настоящее время большинство международных обществ пришли к единой классификации АГ в период беременности [8, 13, 15, 16]. Некоторые отличия в формулировке диагноза имеются в Канадских [11] и Европейских [3] рекомендациях. Термин «гестоз», ранее использовавшийся в немецких рекомендациях, заменен на термин «преэклампсия» [8].

В России отсутствует классификация АГ в период беременности. В 1997 г. акушерами-гинекологами принята классификация гестозов [5].

Основное различие между принятыми за рубежом и в нашей стране классификациями заключается в терминах «гестоз» и «преэклампсия». Одной из существенных особенностей классификации, использующейся отечественной школой, является выделение клинической формы гестоза без АГ — водянки, которая диагностируется при наличии отеков различной степени выраженности. Установлено, что отеки настолько часто (50—80%) встречаются при нормально протекающей беременности, что не могут являться диагностическим критерием пре-эклампсии. В настоящее время такой критерий, как отеки, исключен из международных классификаций [3, 8, 9, 11, 13, 16]. Кроме того, «гестоз без отеков» («сухая преэклампсия») — причина более высокой материнской и перинатальной смертности по сравнению с таковой при отечной форме синдрома. Оценка отеков неизменно субъективна, очень трудно дифференцировать видимые физиологические отеки беременных и отеки, обусловленные преэклампсией (гестозом).

В большинстве стран мира диагноз преэклампсии ставится уже при наличии АГ и протеинурии независимо от степени их выраженности, повышая настороженность врача. В России преэклампсию диагностируют при присоединении к АГ и протеинурии неврологических, зрительных нарушений, болей в эпигастральной области.

Вероятно, международная классификация должна быть принята и найти более широкое применение в нашей стране. Несомненным преимуществом ее является четкое выделение гипертонии, не связанной с беременностью и обусловленной беременностью. В 2009 г. разработан проект стандарта Министерства здравоохранения и соцразвития Российской Федерации по ведению беременных с АГ, в котором приведена классификация гиперензивных расстройств, соответствующая большинству международных рекомендаций [8, 13, 15, 16]. Предлагаемая классификация выделяет следующие формы АГ: хроническая АГ, гестационная АГ, преэклампсия/эклампсия, преэклампсия, наслоившаяся на хроническую АГ.

Хроническая артериальная гипертония — это гипертоническая болезнь, или вторичная (симптоматическая) гипертония. Гипертоническая болезнь встречается более чем у 90—95% больных с синдромом повышения АД, только в 5—10% случаев удается установить причину повышения АД, являющегося лишь одним из клинических симптомов.

Гестационная артериальная гипертония ‒ повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Диагноз гестационной АГ ставится лишь на период беременности. Через 12 нед после родов реклассификация диагноза: транзиторная АГ при нормализации АД, хроническая АГ при сохранении гипертонии.

Преэклампсия ‒ специфичный для беременности синдром, возникает после 20-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче), сопровождается полиорганной недостаточностью (олигурия, увеличение креатинина, тромбоцитопения, гемолиз, повышение трансаминаз, боли в эпигастрии, правом подреберье, неврологическая симптоматика, задержка внутриутробного развития плода).

Критическими формами преэклампсии являются: эклампсия, HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, острая почечная недостаточность, отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки, отек легких, инсульт, отслойка плаценты.

Эклампсию определяют как возникновение у женщин с преэклампсией судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Преэклампсия, наслоившаяся на хроническую артериальную гипертонию, диагностируется в том случае, если на фоне уже имеющейся АГ впервые после 20 нед беременности появляется протеинурия (более 300 мг белка в суточной моче) или про-исходит резкое увеличение имевшейся до 20 нед протеинурии; наблюдается резкое повышение АД у женщин, у которых ранее (до 20-й недели беременности) оно легко контролировалось; появляются признаки полиорганной недостаточности.

Подчеркнем, что неправильно сформулирован-ный диагноз может привести не только к недооценке тяжести состояния пациентки, но и, наоборот, к досрочному родоразрешению, увеличению количества преждевременных родов и недоношенных детей, возрастанию перинатальной заболеваемости и смертности, а также к увеличению риска гнойно-септических осложнений и инвалидизации матери в будущем, так как в настоящее время родоразрешение при АГ все чаще проводят путем кесарева сечения.

Лабораторные показатели, используемые для уточнения диагноза и оценки состояния беременных с АГ

Результаты анкетирования в исследовании «ДИАЛОГ II» показывают достоверно более частое в сравнении с 2006 г. использование врачами практически всех необходимых для мониторинга состояния беременной с АГ лабораторных показателей, однако ряд исследований не используется в должной степени ( рис. 4).

Среди обязательных показателей для мониторинга большинство врачей отметили протеинурию, гемоглобин, креатинин крови, тромбоциты, коагулограмму и гематокрит.

Исследование лактатдегидрогеназы как необходимого параметра врачами указывается крайне редко (а по результатам анализа медицинской документации в исследовании «ДИАЛОГ I» не используется в реальной практике вовсе).

Достоверно большее количество врачей (34 против 10,7%; p<0,0001) в исследовании «ДИАЛОГ II» отметили контроль уровня микроальбуминурии как важный критерий оценки состояния беременной с АГ. Микроальбуминурия является одним из проявлений дисфункции эндотелия, это наиболее ранний маркер поражения почек, в том числе как органа-мишени при АГ, а также предиктор неблагоприятного течения заболевания и высокого риска развития кардиоваскулярных осложнений. Кроме того, появление микроальбуминурии у беременных с АГ является предиктором развития преэклампсии и ассоциируется с осложненным, неблагоприятным течением беременности [6].

В табл. 5 представлены рекомендуемые лабораторные исследования и их трактовка при ведении беременных с АГ.

Таким образом, результаты исследования «ДИАЛОГ II» показали, что лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с АГ в России в 2008—2009 гг. в сравнении с 2005—2006 гг. практически не изменилась.

В реальной клинической практике по-прежнему не существует общепринятых критериев диагностики и единых принципов формулировки диагноза при АГ у беременных. Спектр используемых лабораторных показателей для оценки состояния беременных с АГ достаточно широк, однако целый ряд необходимых исследований не используются в должной степени.

Результаты проведенного исследования еще раз акцентируют внимание на чрезвычайной актуальности проблемы АГ в период беременности и существовании множества несогласованных аспектов в вопросах лечебно-диагностической тактики при этой патологии, а также необходимости разработки и внедрения единых российских рекомендаций и нормативных документов поведению беременных с АГ.

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.