В последние годы Минздравом России впервые начато формирование системы документов, устанавливающих единые требования к качеству медицинской помощи. 25 августа 2015 г. вступил в силу приказ Минздрава России № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», которым установлены критерии оценки качества медицинской помощи, сформированные на основе порядков оказания и стандартов медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. В критерии качества вошли общепризнанные правила медицины, требования к некоторым срокам оказания медпомощи и к ведению медицинской документации. Приказ содержит перечень заболеваний и состояний (в том числе новообразования, болезни эндокринной системы, нервной системы, крови, кроветворных органов, органов дыхания, беременность, роды и др.), на которые распространяются данные критерии. Преодоление бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) не входит в данный список.
Под качеством медицинской помощи согласно федеральному закону № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» понимается ее своевременное оказание, правильность выбора методов лечения и степень достижения запланированного результата. Очевидно, что такие критерии, как ведение медицинской документации, заполнение всех разделов амбулаторной или стационарной карты и наличие информированного согласия на медицинское вмешательство с полным правом могут быть распространены на применение ВРТ. В то же время оценка степени достижения запланированного результата остается предметом обсуждения специалистов.
Критерии успеха: преимущества и недостатки
До настоящего времени специалисты не пришли к единому мнению в отношении наиболее важных критериев успеха при использовании ВРТ [1]. Широко принятая оценка успешной работы клиники на основании подсчета частоты наступления беременности в расчете на перенос эмбрионов не позволяет всеобъемлюще оценить качество программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), поскольку вероятность наступления прогрессирующей беременности после переноса эмбриона зависит от множества факторов, включающих этиологию бесплодия, возраст пациентки, ее гормональные параметры, выбор протокола стимуляции суперовуляции, качество работы эмбриологической лаборатории и количество эмбрионов, перенесенных в полость матки.
Критерии оценки могут различаться в зависимости от экономических условий и нормативной базы ВРТ. В ситуации, когда пациентки полностью оплачивают программу ЭКО, основное внимание будет обращено на вероятность рождения живого ребенка после первой попытки ЭКО; при этом меньшая значимость придается повышению риска развития многоплодной беременности после переноса нескольких эмбрионов в полость матки [2]. В этих условиях клиники ЭКО используют в качестве основного критерия успеха и маркетингового параметра частоту наступления беременности в расчете на «свежий» перенос эмбрионов.
Если стоимость программ ВРТ частично или полностью покрывается государством или страховой медицинской организацией, внимание специалистов, в особенности при наличии соответствующих нормативных актов, перенаправляется в сторону применения элективного переноса одного эмбриона [3]. В ряде стран Европы элективный перенос одного эмбриона является обязательным при благоприятном прогнозе наступления беременности с учетом факторов возраста, отсутствия попыток ЭКО в анамнезе и анамнеза фертильности пациентки. В данных обстоятельствах кумулятивная частота наступления беременности в расчете на трансвагинальную пункцию представляется наиболее релевантным критерием успешной работы как для клиники, так и для пациенток [4]. Недостатком вышеописанного критерия является длительный период использования всех полученных и криоконсервированных эмбрионов; он требует систематизированного подхода к отслеживанию репродуктивной истории всех пациенток клиники.
Для эмбриологической лаборатории одним из наиболее релевантных параметров непрерывной оценки качества работы является частота имплантации в расчете на количество перенесенных эмбрионов. Очевидно, что состояние здоровья новорожденного также может выступать в качестве критерия успеха. Известно, что применение ВРТ ассоциируется с худшими параметрами состояния здоровья ребенка. В первую очередь данное обстоятельство обусловливается относительно часто встречающимся при применении ЭКО многоплодием [5]; тем не менее, даже рожденные после одноплодных беременностей дети пациенток программ ЭКО характеризуются сниженной для гестационного срока массой тела и чаще рождаются преждевременно [6]. Исследования семей, в которых родилось два ребенка после одноплодных беременностей, самопроизвольной и наступившей после ЭКО, показали, что бесплодие само по себе может повлиять на снижение срока гестации и массы тела при рождении [6, 7], но ряд работ указывает на возможную ассоциацию применения ВРТ как такового с перинатальными осложнениями и состоянием здоровья ребенка [8–11]. Следует отметить, что установление взаимосвязи между конкретным этапом программы ВРТ и акушерскими или неонатальными осложнениями, а также параметрами состояния здоровья потомства требует обработки огромных объемов данных и длительного последующего наблюдения.
Следует рассмотреть с точки зрения доказательной медицины другие возможные критерии успеха в программах ЭКО. Частота прогрессирующей беременности и частота родов в расчете на количество переносов эмбрионов зависят от количества перенесенных в каждую попытку эмбрионов. Частота прогрессирующей беременности в расчете на количество перенесенных эмбрионов позволяет оценить качество эмбрионов, но в то же время зависит от восприимчивости эндометрия. Частота родов при многоплодной беременности в расчете на общее количество родов представляет большой интерес для неонатологов и педиатров и также зависит от количества перенесенных в каждую попытку эмбрионов. Кумулятивная частота родов (после переноса свежих и криоконсервированных эмбрионов) в расчете на количество трансвагинальных пункций позволяет оценить качество когорты эмбрионов в целом, но оценка результатов с применением данного критерия может растянуться на годы и даже десятилетия. Время до наступления беременности в программах ЭКО весьма важно для пациенток, но при последовательном обращении последних за медицинской помощью в различные медицинские учреждения оценить его весьма затруднительно. Частота рождения здоровых детей в расчете на количество рожденных детей является важным и социально значимым показателем, но его оценка требует длительного последующего наблюдения [12].
Еще одним критерием оценки успешной работы отделений ЭКО является наличие и частота осложнений как стимуляции суперовуляции (синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)), так и трансвагинальной пункции яичников (кровотечения, инфекционные осложнения и др.).
По данным РАРЧ, в 2013 году развитие СГЯ стало лидирующим в структуре осложнений ВРТ, потребовавших госпитализации и стационарного лечения [13].
На сегодняшний день ключевым моментом в профилактике СГЯ является персонализированный подход в выборе оптимального протокола стимуляции суперовуляции [14, 15], чем можно объяснить снижение числа случаев развития СГЯ.
Клиническое значение выбора критериев успеха
Можно с полным основанием предположить, что каждая когорта эмбрионов содержит эмбрионы, обладающие различным потенциалом развития. Оптимальный алгоритм выбора эмбрионов для переноса должен обеспечивать классификацию эмбрионов в зависимости от их потенциала развития, при этом алгоритм выявления только эмбрионов высокого качества окажется бесполезным в ситуации отсутствия таковых в когорте. Очевидно, что критерии успеха программы ЭКО будут оказывать влияние на выбор стратегии селекции эмбрионов. Если наиболее важным для клиники и пациенток критерием успеха является частота наступления беременности в расчете на «свежий» перенос эмбрионов, выявление эмбриона или эмбрионов с наивысшим имплантационным потенциалом представляется необходимым. С другой стороны, в ситуации, когда основным критерием успеха является кумулятивная частота наступления беременности, селекции эмбрионов придается меньшая значимость. Перспективным направлением представляется проведение исследований затраты – эффективность с оценкой различных стратегий в повышении эффективности циклов ЭКО [16, 17]. Целью подобных исследований является анализ как клинической, так и экономической составляющих выбранных методик.
Эндометрий в стимулированных циклах может оказаться субоптимальным в отношении обеспечения сложного процесса имплантации эмбрионов [18], что привело к развитию метода криоконсервации эмбрионов и использованию в качестве возможной лечебной стратегии криоконсервации всех полученных в цикле стимуляции суперовуляции эмбрионов с последующим их переносом в циклах с лучшим имплантационным потенциалом эндометрия. При использовании данного подхода селекция эмбрионов может повлиять лишь на длительность периода времени до наступления беременности [19]. В последние годы пристальное внимание уделяется также оценке качества гамет и их селекции перед проведением оплодотворения [20, 21].
Элективный перенос одного эмбриона в полость матки применяется исключительно с целью исключения многоплодных беременностей, поскольку при наличии двух эмбрионов одинакового качества перенос обоих эмбрионов обеспечивает более высокую частоту наступления беременности по сравнению с переносом одного из них. Тем не менее, известно, что кумулятивная частота наступления беременности при переносе одного «свежего» эмбриона и одного размороженного после криоконсервации эмбриона сходна с таковой после переноса двух «свежих» эмбрионов [22], тогда как частота наступления многоплодной беременности при использовании вышеописанных подходов, несомненно, окажется различной [23].
При рассмотрении данной ситуации также следует отметить, что селекция эмбрионов в сочетании с элективным переносом одного эмбриона влияет в первую очередь на длительность временного периода до наступления беременности, а не на кумулятивную частоту рождения ребенка. Селекция эмбрионов наиболее важна в ситуации, когда главным критерием успеха ЭКО является частота наступления беременности в «свежем» цикле.
Заключение
Выбор критериев успеха при применении ВРТ остается одной из задач, стоящих перед специалистами в области репродуктивной медицины. Всем имеющимся критериям присущи свои преимущества и недостатки. Выбор оптимальных параметров оценки степени достижения запланированного результата является одной из потребностей репродуктивной медицины. Поскольку в настоящее время в Российской Федерации активно внедряется финансирование программ ВРТ с использованием средств обязательного медицинского страхования, все большее значение приобретает оценка кумулятивной частоты наступления беременности в расчете на трансвагинальную пункцию. Тем не менее, оценка частоты наступления беременности в расчете на «свежий» перенос эмбрионов сохранит свою целесообразность в связи с необходимым для оценки кумулятивной частоты наступления беременности зачастую весьма длительным периодом последующего наблюдения.
