Бактериальный вагиноз (БВ) является одним из наиболее распространенных невоспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий среди беременных женщин и составляет от 10 до 30% [1, 3, 9, 11].
Многие исследования обнаружили прямую связь между БВ и всеми основными неблагоприятными исходами беременности (преждевременными родами, низкой массой тела ребенка
при рождении, дородовым разрывом плодных оболочек, асфиксией новорожденного) [12–14, 16, 21]. Измененная микрофлора влагалища до кесарева сечения может приводить к 6-кратному увеличению риска развития послеродового метроэндометрита [22]. БВ является и предиктором возникновения инфекций мочевыводящих путей у беременных [10].
В норме во влагалище здоровой женщины кислая среда (pH 3,8—4,5). В исследовании Eschenbach и соавт. (1989) продуцирующие перекись водорода молочнокислые бактерии были обнаружены у 96% здоровых женщин и только у 6% больных БВ, а не продуцирующие перекись
водорода лактобациллы были выявлены соответственно у 4 и 36% исследуемых женщин [7].
Кроме того, лактобациллы синтезируют бактериоцины, белки, которые подавляют другие
виды бактерий, стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, образование интерферонов и секреторных иммуноглобулинов [4]. Все это способствует нормальному функционированию влагалищной экосистемы. Несмотря на то что Gardnerella vaginalis найдена почти у всех женщин с БВ, она также может присутствовать в незначительном количестве у 50% здоровых женщин. Mobiluncus sp. часто высевается при БВ (50%), но также присутствует и у женщин без БВ. Atopobium vaginae относится к грамположительным анаэробам и при БВ находится в составе флоры более чем в 95% случаев. Несмотря на то что A. vaginae рассматривается как микроорганизм, специфичный для БВ, он присутствует и во влагалище здоровых женщин. Другие анаэробы, в частности Prevotella spp. и анаэробные стрептококки, являются лишь общими участниками влагалищной флоры при БВ [8].
В настоящее время диагноз БВ ставится на основании критериев Амселя [5] и определения баллов Nugent и соавт. [15]. Последующие работы [6] показали, что точность этих критериев может
быть повышена, если учитывать вагинальный рН ≥4,7 и верифицировать >20% ключевых клеток. Thomason и соавт. [20] при исследовании 310 пациенток установили, что наличие ключевых клеток было самым надежным критерием в диагностике БВ (чувствительность 98%, специфичность 94,3%).
Беременность является одним из факторов развития БВ, а гестационный период, осложнившийся диабетом, вдвойне может провоцировать нарушения микробиоценоза влагалища. В основе лечения БВ при гестационном сахарном диабете (ГСД) лежит применение общепринятых комплексных схем терапии БВ, установленных CDC (Центр по контролю заболеваемостью США), включающих метронидазол и клиндамицин.
Данные схемы не применяются в I триместре беременности из-за возможного отрицательного воздействия на плод. Это является существенным недостатком для пациенток с рецидивирующими
формами БВ, к которым относятся беременные с нарушениями углеводного обмена. Терапия данными препаратами проводится после 20 нед беременности, обычно предпочтение отдается интравагинальным формам введения. Помимо указанных препаратов, в состав комплексной терапии необходимо включать антифунгальные препараты местного и системного действия, пробиотики, антисептики. Важным является использование безопасных и эффективных препаратов, снижающих частоту рецидивирования БВ. Препаратом выбора является вагинорм-С.
Вагинорм-С представлен вагинальными таблетками, содержащими 250 мг аскорбиновой кислоты
(АК), которая снижает рН влагалища, ингибируя рост бактерий, и способствует восстановлению
и поддержанию нормальных показателей рН и микрофлоры влагалища. В результате снижения
рН нарушаются процессы кооперации бактерий, что приводит к уменьшению резистентности патогенной флоры, а также создает оптимальные условия для выживания лактобациллярной флоры [2]. Важным аспектом является безопасность применения вагинорма-С при любом сроке беременности и во время лактации.
Целью исследования явилась оценка эффективности применения вагинорма-С для коррекции
микробиоценоза влагалища у беременных с ГСД.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 45 беременных женщин, которые составили две группы сравнения: 30 беременных с ГСД, компенсированным диетотерапией, и 15 беременных с ГСД, компенсированным инсулинотерапией.
Критерии включения в исследование:
· установленный, на основании данных клинического и лабораторного обследования диагноз БВ;
· наличие диагностированного ГСД (на основании 75 г пробы на толерантность к глюкозе –
ПТГ);
· III триместр беременности;
· согласие пациентки на участие в программе исследования.
Критерии исключения из исследования:
· беременные с сахарным диабетом 1 и 2 типов;
· индивидуальная непереносимость компонентов вагинорма-С;
· специфические вагиниты у беременных: трихомониазной, хламидийной и кандидозной
этиологии;
· отказ пациентки от участия в программе исследования.
Стандарт обследования:
· Клинико-лабораторный (акушерско-гинекологическое обследование, ПТГ, определение суточных колебаний уровня глюкозы в плазме капиллярной крови).
· Определение влагалищной кислотности (pH) с помощью перчатки «Careplan VpH» до и после проведенного исследования (через 7 дней).
· Бактериоскопический.
· Молекулярно-биологический (ПЦР).
· Культуральный – посев из влагалища до и после проведения терапии с исследованием
количества лактобактерий (через 7 дней).
· Оценка перинатальных исходов.
Результаты исследования
Средний возраст беременных в исследуемых группах не отличался и составил в среднем
31,7±2,3 и 32,8±3,4 года (р≥0,05). Уровень среднесуточной гликемии в I группе был 5,28±0,4,
во II – 6,2±0,6 (р≥0,05).
Основными жалобами у беременных исследуемых групп были обильные выделения из влагалища с неприятным запахом, местный зуд и жжение. Менее специфичными симптомами явились дискомфорт при мочеиспускании и диспареуния. Следует отметить, что для большинства женщин было характерно наличие совокупности нескольких клинических признаков (53,3 и 60%). В то же время у 10–13% беременных с ГСД жалобы отсутствовали. (табл. 1.)
Таблица 1. Характер жалоб женщин с ГСД при БВ.
При бактериоскопическом исследовании влагалищного отделяемого у всех пациенток были
верифицированы «ключевые клетки». Число лейкоцитов в мазке не превышало 9–10, что говорило о неинфекционной природе выделений. При идентификации выделенных микроорганизмов картина была фактически однотипной, не содержала специфических воспалительных агентов и в 2/3 случаев была представлена микробными ассоциациями. (табл. 2)
Таблица 2. Характер микрофлоры влагалищного отделяемого до лечения.
Для определения pH влагалищной среды использовалась тест-перчатка «Careplan VpH».
Данная система абсолютно безопасна и может быть легко использована как врачом, так и
самой беременной женщиной для определения кислотно-основного состояния во влагалище.
У всех беременных с БВ двух исследуемых групп до лечения уровень pH на основании «Careplan
VpH» был выше 4,5 и составил от 4,7 до 5,0.
С целью коррекции микробиоценоза влагалища у беременных с ГСД мы применяли вагинальные
таблетки вагинорм-С по схеме 1 таблетка на ночь в течение 6 дней. Уже после первых дней применения препарата более половины пациенток (56%) исследуемых групп почувствовали объективное улучшение и снижение клинических симптомов БВ. При контрольном обследовании (через 7 дней после лечения) жалобы отсутствовали у 93,3 и 87,8% исследуемых групп соответственно.
Уровень влагалищного pH, оцененный с помощью системы «Careplan VpH», снизился до нормальных значений (<4,5) практически у всех женщин, включенных в протокол (93,4%).
Кроме этого, после лечения оценивался и характер микрофлоры влагалищного отделяемого
(табл. 3).
Таблица 3. Характер микрофлоры влагалищного отделяемого после лечения.
Таблица 4. Оценка перинатальных исходов у женщин исследуемых групп.
Как видно из табл. 3, у 86,7 и 80% беременных с ГСД и БВ восстановился нормальный биоценоз
влагалища, «ключевые клетки» отсутствовали, что говорит о правильном подборе препарата.
Данные перинатальных исходов представлены в табл. 4.
У 93,3 и 86,6% беременных с ГСД произошли срочные роды, все дети родились с удовлетворительной оценкой по шкале Апгар 7–8 баллов. Вместе с тем осложнения родов, по-видимому, могли быть связаны и с недостаточно скорригированным уровнем гликемии на ранних сроках, что характерно для беременных с диабетом на инсулинотерапии. Инфекционных осложнений послеродового периода не было.
Полученные результаты нашего исследования совпадают с данными других авторов, которые подтвердили эффективность местного применения аскорбиновой кислоты для коррекции микробиоценоза влагалища [17–19].
Немаловажным аспектом является применение вагинорма-С для предупреждения рецидивов БВ, которые наиболее характерны для беременных с ГСД. Вместе с тем необходимо учитывать, что у женщин с диабетом часто обостряется кандидозная инфекция нижнего отдела гениталий, которая устойчива к действию аскорбиновой кислоты. Это требует своевременной дифференциальной диагностики и патогенетической терапии выделенных возбудителей.
Таким образом, вагинорм-С является эффективным препаратом для лечения БВ у женщин с ГСД и может быть использован как один, так и в составе комплексной терапии для лечения дисбиозов влагалища во время беременности.
