Многие демографические проблемы в России определяются состоянием репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста, их отношением к деторождению и особенностями контрацептивного поведения. В структуре населения РФ на 1 января 2013 года доля женщин составила 53,7%, в том числе фертильного возраста (15–49 лет) – 25,1%, что составляет менее половины от всех женщин (46,8%) [1].
Несмотря на широкий выбор средств контрацепции, количество нежеланных беременностей в настоящее время составляет 41% [2] всех наступивших беременностей и превышает аналогичный показатель развитых стран в 2 раза [3], а значит, профилактика нежеланной беременности продолжает оставаться актуальной проблемой российского общества.
Цель исследования: изучить частоту применяемых методов контрацепции и информированность о них в современной популяции российских женщин, а также мотивы использования контрацепции и отказа от деторождения.
Материал и методы исследования
В 2012 году выполнено двухэтапное качественное и количественное социологическое исследование «Отношение женщин России к праву на решение о рождении ребенка», в ходе которого были проведены углубленные и структурированные интервью с 1007 женщинами в возрасте 18–45 лет. Исследование проводилось в 7 Федеральных округах РФ (кроме Северо-Кавказского) среди жительниц 34 населенных пунктов страны, включая 10 административных структур с населением до 100 тысяч жителей, 8 городов – 100–499 тысяч жителей, 7 городов – 500–999 тысяч жителей и 9 городов, где проживают 1 млн и более жителей.
Метод извлечения информации – структурированное интервью «лицом-к-лицу» на основе вопросника с открытыми вопросами.
Статистическая обработка результатов проводилась в программе Microsoft Excel 2002 с использованием модели нормального распределения.
Результаты исследования
Общая характеристика респондентов, принявших участие в интервьюировании
Особенностью выборки является более высокий процент числа женщин молодого возраста (в 1,5 раза) по сравнению с популяцией женщин в целом (28 против 17,8% соответственно по данным Росстата) [1]. Соответственно женщин других возрастных групп было на 3–4% меньше, кроме старшей (40–45 лет), численность которой соответствовала статистическим данным возрастной стратификации женского населения (18%) в РФ. Незамужние женщины были в основном в молодом возрасте: 54% – от 18 до 24 лет и 23% – от 25 до 29 лет, также моложе были женщины без детей – 51% в возрасте 18–24 лет и 25% – 25–29 лет.
Образовательный уровень респондентов был высоким: среднее образование имели только 8% опрошенных, остальные были со средним специальным (29%), незаконченным высшим (13%), высшим образованием (45%), с двумя высшими либо обучались в аспирантуре или имели ученую степень (5%). Брачный статус, наличие детей и уровень образования полностью соответствовали структуре женской популяции по данным государственного статистического наблюдения.
С уровнем доходов в месяц до 225 долларов США (бедные, с доходом ниже прожиточного минимума) было 28% респондентов. Малоимущие с доходом меньше социально приемлемого потребительского бюджета, составляющего 3 прожиточных минимума, то есть от 225 до 645 долларов США, составили 53%. Доходы от 800 до 2250 долларов США (потребительский бюджет среднего достатка – до 10,6 величины прожиточного минимума) имели 15,2% респондентов. Более 2250 долларов США получали 0,5%, не ответили 3%.
Согласно данным Росстата [4], доля населения с доходами ниже прожиточного минимума составила 12,5% общей численности населения страны в 2012 г., с доходом меньше социально приемлемого потребительского бюджета – 42,8%, выше – 44,7%. Таким образом, выборка респондентов оказалась существенно «беднее», чем в целом население РФ.
Используемые методы контрацепции и информированность о них в общей популяции
Из числа опрошенных респондентов использовали методы контрацепции 85%, не использовали никакие методы – 15%. Наиболее популярными методами контрацепции (первые три места), которые использовали респонденты, были презервативы – 45%, комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – 30% и прерванный ПА – 23% (рис. 1, 2).
Из современных методов контрацепции пролонгированного обратимого действия наибольшей частой использования отличались ВМС с медью, которые применяли 11% респондентов, остальные методы применялись редко (ВМС-ЛНГ – 3%, имплантат, пластырь, инъекции – суммарно 1,0%, вагинальное кольцо – 0,5%).
Наиболее информироваными оказались респонденты о презервативах, наименее – о гормональных рилизинг-системах. Информированность о наиболее популярных в использовании методах (презервативы, КОК) превышала частоту их применения в 2 раза.
Хирургической стерилизацией пользуются лишь 0,4%, при этом информированность о ней продемонстрировали 8% респондентов без подсказки и 44% – с подсказкой.
О естественных (прерванный ПА, календарный и температурный) и традиционных (спринцевание после ПА), а также о химических методах (свечи, гели, губки, тампоны и другие) информированность населения была также достаточно высокой, однако частота их применения была незначительной, кроме прерванного ПА.
Возрастные особенности использования контрацепции и информированности о методах
Женщины в возрасте от 18 до 24 лет так же, как и женщины в возрасте от 25 до 29 лет, чаще, чем женщины более старшего возраста (30–45 лет), использовали мужские презервативы и прерванный половой акт (рис. 3).
Женщины старшей возрастной группы (40–45 лет) менее склонны использовать КОК. Они предпочитали ВМС с медью и пользовались ею в 2–3 раза чаще по сравнению с указанными выше возрастными группами и ВМС-ЛНГ по сравнению с группой в возрасте 30–39 лет.
Но и тех, кто не использовал контрацептивы, в этом возрасте было в 2 раза больше – 24 против 12% по сравнению с 18–29-летними. Естественными и традиционными методами женщины старше 35 лет пользовались чаще в 2 раза по сравнению с более молодыми (моложе 34 лет).
В целом все женщины продемонстрировали примерно одинаковый уровень осведомленности по разным группам контрацептивов, кроме ВМС с медью, о которых знали больше женщины старше 35 лет (на 15%). Подсказка помогла выяснить, что большее количество женщин знают о ВМС-ЛНГ и КОК на 15–20%, о других методах – на 27–38%, а информированность о презервативах достигала 98–99%.
Женщины от 18 до 34 лет продемонстрировали более низкий уровень осведомленности о естественных методах контрацепции, чем женщины старше 35 лет, а также о ВМС с медью.
Хирургической стерилизацией пользовались женщины старше 35 лет (1%), при этом осведомленность об этом методе в младшей возрастной группе (18–24 лет) была незначительно ниже по сравнению с другими.
Использование контрацепции и информированность о методах в зависимости от семейного положения и количества детей
Незамужние женщины чаще других пользовались презервативами (57 против 40% среди замужних женщин) и прерванным ПА (26 против 21% соответственно).
Аналогичным было положение у женщин без детей по сравнению с теми, у кого были дети, то есть женщины без детей предпочитали презерватив (57 против 33% – с двумя детьми) и прерванный ПА (26 против 17% соответственно), а женщины с детьми – КОК (32 против 23% – без детей) и ВМС (17 против 6% соответственно). Гормональные рилизинг-системы использовались одинаково редко (1%).
Незамужние женщины оказались более других информированы о презервативах и прерванном ПА, и наоборот, менее – о ВМС (как с медью, так и с ЛНГ). При этом обо всех ГК они проявили одинаковый уровень знаний по сравнению с замужними женщинами.
Среди женщин без детей, которые были преимущественно в возрасте до 29 лет, отмечен выше уровень осведомленности без подсказки, чем у женщин с детьми только о мужских презервативах (на 10%).
Ниже уровень осведомленности с подсказкой у них был о ВМС с медью и естественных методах. В целом уровень информированности с подсказкой у женщин независимо от наличия детей был на 25–35% выше, чем без подсказки по всем группам контрацептивов, кроме КОК (на 20%).
Разница в информированности о хирургической стерилизации среди незамужних женщин и без детей по сравнению с другими была незначительной.
Использование контрацепции и информированность о методах в зависимости от уровня образования, дохода в семье и места проживания
Женщины с высшим и средним специальным образованием пользовались КОК (суммарно 34%) и ВМС (суммарно 12%) активнее, чем женщины с незаконченным высшим и средним образованием (28 и 7% соответственно). Они менее склонны были пользоваться презервативами и прерванным ПА.
Это, скорее всего, объясняется возрастными особенностями респондентов. Так, молодых женщин было больше в группе с незаконченным высшим образованием (69% – от 18 до 24 лет и 11% – от 25 до 29 лет) и среди женщин со средним образованием (47% – от 18 до 24 лет и 16% – от 25 до 29 лет).
Наименее информированы обо всех методах контрацепции, кроме презервативов, оказались женщины со средним образованием. Подсказка позволила выявить более высокий уровень знаний в этой группе лишь на 20–25%, тогда как более образованные женщины продемонстрировали более высокий уровень знаний при предоставлении подсказки на 30–35%.
Женщины с доходом в семье более 645 долларов США в месяц на человека в 2 раза реже прибегают к КОК (17%), чем респонденты с меньшим доходом (до 225 долларов США) (37%), и к ВМС с медью (7 против 14% соответственно), и наоборот, чаще используют прерванный ПА (29 против 17%) и презервативы (60 против 36% соответственно).
То есть, женщины с доходом менее 225 долларов США на человека предпочитают более эффективные методы, независимо от стоимости препарата. Хирургическую стерилизацию используют только женщины с высоким уровнем дохода (2%).
Все женщины, независимо от доходов, продемонстрировали равную осведомленность о пролонгированных рилизинг-системах и бόльшие знания о них при получении подсказки (на 27%). Более низкий уровень знаний о ВМС с медью и КОК имел обратную зависимость от уровня доходов и, наоборот, выше была осведомленность о презервативах и прерванном ПА среди женщин с более высокими доходами.
Подсказка имела одинаковый эффект во всех группах – на знания о ВМС указали на 28% женщин больше, о КОК – на 19%, о прерванном ПА – на 34%.
Особенностью ответов респондентов, проживающих в небольших городах и населенных пунктах (менее 100 тыс. жителей), было то, что среди них меньше используется прерванный ПА в качестве контрацептивного метода, меньше респондентов используют спринцевание после ПА и не используют хирургическую стерилизацию.
Обращает на себя внимание, что в целом женщины, отдавая предпочтения мужскому презервативу и прерванному ПА (в совокупности 68%), возлагают бóльшую ответственность в решении вопроса о предупреждении нежелательной беременности на мужчин.
Информированность о средствах экстренной контрацепции
Большинству респондентов (59%) известно о существовании средств, противодействующих возникновению беременности при незащищенном ПА.
Наиболее известны таблетки, содержащие ЛНГ: 62% респондентов осведомлены о нем без подсказки и 80% – с подсказкой. ВМС с медью в качестве такого средства называют без подсказки 13% респондентов и 29% – с подсказкой.
Мотивы использования контрацепции и отказа от деторождения
Все респонденты отметили, что использование контрацепции необходимо для предотвращения нежелательной беременности, более половины из них подтвердили необходимость защиты от ИППП и некоторые – применяют их с лечебной целью.
Основной мотив отказа от беременности и деторождения – «отсутствие денежных средств» – 71% респондентов назвали его главным. Следующие по значимости мотивы: «социальная неустроенность» – 48%, «отсутствие надежного партнера» – 46%, «неуверенность в своем будущем» – 45%.
Желание женщины заниматься карьерой, на некоторое время отложив рождение ребенка, составило 21%. Воздержались бы от деторождения из-за опасения родить больного ребенка 20% женщин, из-за угрозы жизни и здоровью женщины при беременности и родах – 16%, из-за пьянства – 19% и наркомании – 15%, а также из-за осуждения матерей-одиночек родственниками – 11% и обществом – 10% или по причине опасения за свое будущее при появлении ребенка – 10%.
Большинство респондентов считают основными мотивами сохранения нежелательной беременности: «если позволит материальное положение» – 59% и «поддержка со стороны мужа/партнера» – 53%, а также помощь семьи и близких родственников – 38%. Для 31% женщин значимым является поддержка со стороны государства. Из-за страха перед процедурой аборта и угрозы бесплодия отказались бы от аборта 18 и 37% соответственно.
Обсуждение результатов
В большинстве отдельных российских когортных исследований отмечается, что частота использования современных методов контрацепции является низкой, а неудовлетворенная потребность в ней достигает 40% [5–7].
В отличие от общепринятого мнения, настоящее исследование показало, что россиянки достаточно активно пользуются контрацепцией (все методы/современные – 85/68%), что совпадает с данными World Abortion Policies (80/65%) и выше среднемирового показателя (63/57%), а также сопоставимо с показателями развитых стран (72/62%), максимальный из которых отмечен в Норвегии (88/82%) [5]. В том числе выявлен высокий показатель использования современных средств (46%), из которых 30% составляют КОК, что в 2,5 раза превышает официальные статистические показатели МЗ РФ (12,5%, 2012) [2] и сопоставимо с показателем европейских стран, где, как известно, КОК являются наиболее часто применяемым методом (20–40%, выше 40% – Нидерланды, Франция, Германия, Бельгия) [5]. Полученные данные подтверждаются сведениями из отчета «Репродуктивное здоровье населения России – 2011» [6], на основании опроса 10 тыс. женщин, где указано, что к возрасту 25–29 лет более 90% опрошенных уже использовали какой-либо метод контрацепции, и практически все они имели опыт использования современных методов.
В то же время использование ГК россиянками имеет свои особенности, выявленные в других исследованиях: 68% прекращают использование КОК в течение 1 года, что в 2 раза превышает аналогичный показатель в США и Великобритании, в основном из-за побочных эффектов (23–42%); а продолжительность применения КОК составляет не более 6–7 месяцев; 71% – допускают ошибки в режиме приема КОК и других методов [7–10], что приводит к снижению их эффективности и наступлению НБ, а также свидетельствует о недостаточной доступности и качестве медицинской помощи женщинам по вопросам репродуктивного здоровья и контрацепции. В настоящем исследовании не была отмечена продолжительность использования ГК в течение одного года и процент отказов от выбранного метода, однако 38% женщин сообщили, что использовали 2 метода.
Уровень использования ВМС (суммарно с медью и с ЛНГ) составляет 14% и в целом совпадает с данными МЗ РФ (12,6%, 2012) [2]. Учет использования ВМС официальной статистикой в большей степени отражает реальную ситуацию, поскольку ВМС вводится врачом, а недоучет ГК свидетельствует об отсутствии визита к врачу перед началом их использования и совпадает с ответами респондентов – тех, кто хотел, но не смог получить консультацию врача по этому вопросу (60%) [11].
По сравнению с исследованием, проведенным в 2004 и 2007 гг. [12], отмечается увеличение количества пользователей презервативами, КОК и прерванным половым актом, снижение – ВМС и календарным методом.
Предпочтения КОК отдают более молодые респонденты, незамужние и без детей. Обратная зависимость в предпочтениях выявлена в отношении ВМС.
Информированность о методах контрацепции – довольно спорная категория, которая в русскоязычной литературе преподносится как недостаточная. В то же время в данном исследовании женщины продемонстрировали весьма высокий уровень осведомленности о существующих методах контрацепции, в первую очередь о современных – презервативах, КОК и ВМС с медью. Причем информированность о них превышала число применявших их в 2–3 раза. Об инновационных разработках, появившихся не так давно (гормональные рилизинг-системы короткого и пролонгированного действия), женщины информированы в меньшей степени, что, безусловно, сдерживает их использование. Удивительным фактом является достаточная информированность о методах ЭК и в то же время их чрезвычайно низкое применение – не более 1 % [13].
Иностранными экспертами отмечается, что малообеспеченность является фактором риска ИППП, наступления нежелательной беременности и ее прерывания. Среди опрошенных в нашем исследовании женщин с очень низкими доходами оказалось 28%. Осведомленность обо всех методах контрацепции не отличается среди них от женщин с более высокими доходами. В то же время они демонстрируют большую осведомленность о ВМС с медью. Предпочтения в использовании они отдают именно этому методу, а также КОК, и пользуются ими в 2 раза чаще по сравнению с женщинами с доходом более 645 долларов США, и они реже в 2 раза пользуются прерванным ПА и в 1,5 раза реже – презервативами. То есть, респонденты с низкими доходами используют наиболее надежные эффективные методы, что не совпадает с поведением аналогичной социальной группы в зарубежных странах, которые отмечают значимость стоимости препарата в 92% [14]. Стоимость средств контрацепции не имеет особого значения и среди молодых российских женщин – значимость ее отметили лишь 13,1% респондентов [15], та же закономерность была отмечена и в исследовании РиДМиЖ [12].
С низким уровнем информированности связано чрезвычайно низкое использование современных пролонгированных форм ГК – рилизинг-систем. О ВМС-ЛНГ информированы 56%, используют только 3%, о влагалищном кольце – 45 и 0,5% соответственно, а об имплантатах, инъекциях и пластырях (в совокупности) – лишь 30 и 1%. В то же время, все исследователи свидетельствуют об исключительной эффективности гормональных рилизинг-систем в связи с отсутствием необходимости контроля со стороны пользователей и высокой приверженности к ним [13].
Заключение
Выполненное исследование показало, что использование средств контрацепции в популяции российских женщин сопоставимо с развитыми странами. Общее число пользователей контрацептивами является достаточным, однако в структуре используемых методов преобладают средства, лежащие в зоне ответственности мужчин (презерватив, прерванный ПА), и обладающие недостаточной эффективностью, несмотря на достаточную информированность о современных гормональных и внутриматочных средствах. Из гормональных методов женщины чаще выбирают КОК, в отличие от инновационных пролонгированных гормональных рилизинг-систем, о которых население информировано в меньшей степени, а количество пользователей – незначительно. Методы естественные и традиционные применяются в настоящее время редко и только в старших возрастных группах.
Информированность о современных методах контрацепции, в отличие от общепринятого мнения, является высокой, однако количество пользователей ими значительно ниже. Несмотря на достаточно высокий уровень информированности населения о методах экстренной контрацепции, частота их использования неоправданно низка.
Основными причинами отказа от деторождения и мотивации для использования контрацепции являются социальные факторы, из которых ведущее – низкое социально-экономическое положение.
Результаты исследования являются важными для разработки контрацептивных стратегий, позволяющих влиять на частоту нежеланных беременностей в популяции современных российских женщин.
Повышение числа пользователей эффективными методами контрацепции может быть достигнуто путем совершенствования организации медицинской помощи, повышения ее доступности и качественного консультирования, более широким использованием методов пролонгированной контрацепции.
Благодарности
Авторы выражают благодарность сотрудникам независимой консалтинговой компанией «RI-VITA Research & Consulting», выполнявшим полевые работы по сбору данных.
