Частое рецидивирование хронического эндометрита и хронического цистита, осложненных синдромом тазовой боли, связано с увеличением значимости инфекции вирусной этиологии в развитии длительных воспалительных процессов. За последние годы появились отдельные работы, в которых анали- зируется роль вируса простого герпеса (ВПГ) в генезе хронического эндометрита [1–3]. Герпетический эндометрит, как правило, возникает у пациенток, страдающих атипичными или бессимптомными формами ВПГ, и обусловлен длительной персистенцией вируса в эндометрии [3, 4]. Клинически герпетический эндометрит чаще проявляется во II фазе цикла или во время беременности [4–7], что, возможно, обусловлено повышением уров ня простагландинов в этот период или супрессией Т-клеточного звена иммунитета, способствующих реактивации персистирующего в эндометрии ВПГ [8]. Типичная клиническая картина герпетических поражений органов верхнего отдела мочеполового тракта проявляется симптомами неспецифического воспаления. Обычно больные предъявляют жалобы на выделения из влагалища, периодически появляющиеся боли в малом тазу, в области проекции матки, яичников. Эти пациентки длительное время без эффекта лечатся у гинекологов антибактериальными и противогрибковыми препаратами. При этом значительное число женщин, у которых отсутствуют выделения и субъективная симптоматика, вообще не обращаются к врачу и длительное время остаются источником распространения инфекции.
Восходящие формы герпетического поражения внутренних половых органов у женщин подтверждаются обнаружением ВПГ в эндометрии, маточных трубах и крестцово-маточных связках. Установить реальную частоту поражения внутренних половых органов очень сложно, так как у 25–40%, а по некоторым данным, почти у 60% женщин заболевание протекает бессимптомно. Можно предположить, что эта патология встречается значительно чаще, чем диагностируется.
Для субклинической формы герпеса внутренних гениталий типично отсутствие у пациентки жалоб, иногда имеются указания на периодически появляющиеся необильные слизистые выделения из влагалища. При гинекологическом осмотре симптомы воспаления не выявляются. При вирусологическомисследовании мазков методом иммунофлуоресценции в лейкоцитах определяется антиген ВПГ. Бессимптомная форма герпеса внутренних гениталий характеризуется отсутствием у больных каких- либо жалоб, клинических данных, подтверждающих воспаление. При лабораторном исследовании отделяемого урогенитального тракта выявляется ВПГ, в то время как в мазках признаков воспаления (лейкоцитоза) нет. У больных хроническим эндометритом, преимущественно вирусно-бактериального генеза, наиболее значительными клиническими признаками заболевания являются пери- менструальные кровянистые выделения (54,9%), маточные кровотечения (29,6%), вульводиния (42,2%), привычное невынашивание беременности (33,8%).
Причиной цистита также может быть вирусная инфекция. Больные хроническими циститами вирусной этологии страдают стойкой дизурией, осложненной в последующем хроническими тазовыми болями. Диагноз вирусного цистита подтверждает обнаружение внутриядерных включений в эпителиальных клетках при исследовании осадка мочи. Однако в 20–30% случаев микробные возбудители не определяются и для подтверждения этиологической роли вирусов нужно использовать специальные диагностические среды и методы исследования. Герпетический уретрит субъективно проявляется болями и резями в начале мочеиспускания, дизурическими явлениями. При осмотре наблюдается гиперемия наружного отверстия уретры, наличие скудных слизистых выделений; при уретроскопии в передней части уретры иногда удается обнаружить мелкие поверхностные эрозии, катаральное воспаление.
Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из организма человека. Поэтому методы лечения простого герпеса направлены на предотвращение или восстановление тех нарушений, которые вызывают активацию ВПГ в организме.
В настоящее время существуют два основных направления в лечении простого герпеса: а) использование этиопатогенетической противовирусной терапии, основное место в которой отводится ациклическим нуклеозидам — ацикловиру, валацикловиру, фамцикловиру; б) комплексный метод лечения, включающий иммунотерапию (специфическую и неспецифическую) в сочетании с противовирусной терапией.
Этиопатогенетическая терапия основывается на способности химиотерапевтических препаратов избирательно нарушать процесс взаимодействия ВПГ и клетки, включаться в цикл развития только ВПГ на стадиях синтеза вирусной ДНК и сборки вирусных частиц, тормозя их репродукцию, что, в конечном итоге, приводит к вирусостатическому эффекту. Нарушение иммунного ответа — важнейшее звено в патогенезе простого герпеса. Как правило, заболевание протекает на фоне подавления иммунных реакций: отмечают снижение общего количества Т- и В-клеток, изменение их функциональной активности, нарушения в макрофагальном звене иммунитета, в системе интерферона. Коррекция нарушений неспецифического и специфического звеньев иммуните- та — одно из направлений в комплексной терапии простого герпеса.
Целью работы явилось определение клинико- эндоскопической эффективности в комбинированном применении иммуномодулятора лавомакса и противовирусного препарата валацикловира у пациенток с хроническими эндометритами и циститами, осложненными пелвиалгиями, на фоне генитального герпеса.
Материал и методы исследования
Обследованы 100 пациенток репродуктивного возраста от 25 до 40 лет, страдающих хроническими эндометритами и хронически циститами, осложненными синдромом хронической тазовой боли. У 16 из них при исследовании биоптатов, полученных из матки и мочевого пузыря, путем полимеразной цепной реакции (ПЦР) был выявлен ВПГ 2 типа. Для постановки данного диагноза проводили клиническое и урогинекологическое исследования: сбор анамнестических данных, жалоб пациентки, осмотр вульвы, слизистых оболочек влагалища, уретры, бимануальное влагалищное исследование, уретроцистоскопию и цервикогистероскопию с последующим ПЦР («ДНК-Технология», Россия и лаборатория Инвитро) и морфологическим исследованием слизистых оболочек мочевого пузыря и матки. Схема лечения генитального герпеса складывалась из противовирусной терапии и иммунотерапии параллельно с терапией противовирусного характера (направленной на коррекцию звеньев специфического и неспецифического иммунитета).
В качестве этиопатогенетической терапии мы использовали препарат валацикловир. Он разработан на основе ацикловира (L-валиновый эфир ацикловира). Именно это позволяет пациенту уменьшить число приемов препарата при рецидиве до двух раз в сут (в отличие от ацикловира, который принимают 5 раз в сут). Больные принимали валацикловир по 500 мг 2 раза в сут в течение 10 дней, затем – в течение 10 дней 500 мг 1 раз в сут в качестве супрессивной терапии. В качестве иммуномодулирующего препарата использован препарат лавомакс таблетки 125 мг. Преимуществом лавомакса является наличие противовирусного и иммуномодулирующего эффектов. Лавомакс стимулирует образование в организме α-, γ-, β-интерферонов. Механизм антивирусного действия связан с ингибированием трансляции вирус- специфических белков в инфицированных клетках, в результате чего подавляется репродукция вирусов. Лавомакс таблетки пациентки принимали первые два дня по 125 мг 1 раз в сут, затем через 48 ч по 125 мг, итого 20 таблеток.
Результаты исследования и обсуждение
Всем пациенткам, включенным в исследование, диагнозы хронический эндометрит и хронический цистит были поставлены на основании жалоб, гинекологического осмотра, клинических проявлений заболеваний, эндоскопической картины и последующего морфологического исследования. Все пациентки предъявляли жалобы на постоянные тупые боли внизу живота более 3 лет, диспареунию, дизурию, усиление выделений из половых путей. При этом лишь 56,25% (9) пациенток отмечали в анамнезе острые и в последующем рецидивирующие герпетические высыпания на слизистых оболочках половых органов, надлобковой области, в перианогенитальной области.
По данным ПЦР анализа слизистой оболочки мочевого пузыря, у 4 пациенток обнаружен ВПГ 2 типа, при этом в слизистой оболочке матки возбудитель не выявлен, у 8 пациенток обнаружен ВПГ в слизистой оболочке матки и не выявлен в слизистой оболочке мочевого пузыря. У 4 пациенток вирус одномоментно выявлен в слизистых оболочках матки и мочевого пузыря.
В результате комбинированного эндоскопического исследования, по данным цистоскопии, у 75% (12) пациенток диагностирован геморрагический цистит, остальные 25% (4) пациенток имели пролиферативные изменения уротелия в области треугольника Льето. По данным гистероскопии, 62,5% (10) пациенток имели многочисленные кровоизлияния в полости матки, у 25% (4) пациенток обнаружены синехии в полости матки. В результате проведенного лечения при контрольном исследовании через 6 мес 68,75% (11) пациенток не отмечали рецидивов воспалительных заболеваний, 75% (12) отмечали купирование болевого синдрома, 87,5% (14) не отмечали стойкой дизурии, 80% пациенток отметили исчезновение диспареунии. Контрольные гистероскопические и цистоскопические картины у 93,7% (15) пациенток соответствовали нормальному состоянию слизистых оболочек. Биоптаты, исследованные с помощью ПЦР, были отрицательны на обнаружение ВПГ 2 типа.
Клинический случай
Пациентка С., 27 лет. Обратилась в клинику с жалобами на постоянные боли внизу живота, болезненное и учащенное мочеиспускание, боли усиливались при половом акте, физической нагрузке, интенсивной ходьбе. Расстройством мочеиспускания и болевым синдромом страдает около 3 лет. В анамнезе 1 самопроизвольный выкидыш в сроке 6 нед. Контрацепция с помощью комбинированных ораль- ных контрацептивов – в течение последних 2 лет. В течение последних 3 лет отмечает частые обострения воспалительных заболеваний органов малого таза. Находится на лечение у уролога и гинеколога более 4 раз в год. На момент обращения закончила курс амбулаторного лечения по поводу хронического цистита, с внутрипузырными инстилляциями. Эффекта от лечения практически не отмечает мочеиспускание менее болезненное, болевой синдром сохраняется.
При бимануальном влагалищном осмотре установлена выраженная болезненность тела матки, увеличе- ние и пастозность придатков, болезненная пальпация мочевого пузыря, болезненная экскурсия тела матки, обильные выделения из половых путей. Клинические анализы крови, мочи, посевы мочи без изменений, в мазках на флору лейкоциты до 10 в поле зрения. Методом ПЦР при исследовании отделяемого влагалища патологических возбудителей не выявлено. При ультразвуковом исследовании гениталий – признаки хронического эндометрита. Выполнены гистероскопия и цистоскопия. Обнаружены признаки выраженного эндометрита и цистита, подтвержденные морфологически (рис. 1, 2, см. на вклейке).
Проведен курс комбинированных инстилляций матки гидрокортизоном с лидазой и алоэ и мочевого пузыря синтомициновой эмульсией, витамином В12, новокаином с целью ликвидации вторичных воспалительных изменений на фоне герпетической инфекции; влагалищная противовоспалительная и рассасывающая терапия с помощью вагинальных тампонов с хлоргексидином и димексидом на 6 ч в первой половине дня № 14, тампоны с тамбуканской грязью на 12 ч в вечернее время № 14, аппликации прокладок с озонированным льняным маслом № 14 на парауретральную область. Амбулаторно проведен курс лечения валацикловиром по схеме (см. выше), курс иммунокоррекции препаратом лавомакс таблетки по схеме (см. выше). После проведенного курса лечения пациентка отмечала улучшение в виде исчезновения болевых ощущений, нормализации мочеиспускания. Через 6 мес после лечения рецидивы эндометрита и цистита отсутствовали, не было выявлено ультразвуковых признаков эндометрита и цистита .
Проведены контрольная гистероскопия и цистоскопия (рис. 3, 4, см. на вклейке). Проведены повторные курсы местных внутриматочных и внутрипузырных процедур, повторная влагалищная противовоспалительная и рассасывающая терапия на тампонах, курс валацикловира и лавомакса в прежнем объеме в качестве супрессивной терапии амбулаторно.
Через 6 мес при контрольном осмотре больная ощущала себя полностью здоровой, планировала беременность. Через 3 мес наступила беременность, через 9 мес – самостоятельные срочные роды. На протяжении 2,5 лет наблюдения больной вышеперечисленные жалобы не наблюдались.
Таким образом, основным клиническим проявлением герпетической инфекции урогениталий служит болевой синдром, который непосредственно связан с поражением нервных ганглиев. На ранних этапах герпетической инфекции вирусные частицы внедряются также в нервные окончания кожи или слизистой оболочки, продвигаются центростремительно по аксоплазме, достигают периферических, затем сегментарных и регионарных чувствительных ганглиев центральной нервной системы, где они пожизненно сохраняются в латентном состоянии в нервных клетках. Инфицирование сенсорных ганглиев является одним из важных этапов в патогенезе герпетической инфекции и развитии тазовых болей. При герпесе гениталий – это ганглии люмбо-сакрального отдела позвоночника, служащие резервуаром вируса при его половой передаче. Длительная и часто малосимптомная персистенция возбудителей вируса герпеса в эндометрии и уротелии приводит к выраженным вторичным воспалительным изменениям в структуре этих тканей, препятствует нормальной имплантации и плацентации, формируя патологический ответ на беременность. Рецидивирующие формы герпеса оказывают негативное воздействие на иммунную систему больного, что клинически проявляется в частых простудных заболеваниях, снижении работоспособности, появлении субфебрильной температуры тела, лимфоаденопатии, психоастении. Рецидивирующий генитальный герпес, нарушая нормальную половую жизнь пациентов, нередко является причиной нервно-психических расстройств, приводит к семейным неурядицам.
Таким образом, тактика врачей акушера-гинеколога и уролога, основанная на применении комплекса лечебно-профилактических мероприятий по диагностике и лечению пелвиалгий вирусной этиологии, позволяет снизить частоту осложнений, ведущих к формированию тазовых болей, улучшить репродуктивную функцию у женщин и ликвидировать стойкие расстройства мочеиспускания.
