До настоящего времени краснуха остается одной из актуальных инфекций [8, 10, 12]. Несмотря на значительное снижение заболеваемости в результате массовой иммунизации, риск заболевания краснухой сохраняется. Это связано с известными фактами отсутствия иммунитета у части привитых лиц. Также можно отметить, что система эпидемиологического надзора за краснухой в Российской Федерации оказалась недостаточно эффективной, так как регистрируются только манифестные формы заболевания. В то же время у взрослых отмечены бессимптомные, субклинические формы болезни, такие больные представляют серьезную угрозу для беременных. Большое число больных с экзантемами, трудности дифференциальной диагностики краснухи на основании клинических данных
создают дополнительные проблемы с достоверностью постановки диагноза [1, 3, 9].
Наиболее восприимчивы к краснухе дети в возрасте от 2 до 9 лет. Обследование студентов-первокурсников показало, что антитела к вирусу краснухи имеют 91% девушек и 89% юношей.
Из женщин фертильного возраста лишь у 80–95% есть антитела к вирусу краснухи. Имеет значение
не только наличие антител, но и их титр с определением авидности. Однако к 35–40-летнему возрасту только у 20% людей обнаруживают высокие титры антител к вирусу краснухи. В связи с этим прежнее мнение о весьма напряженном пожизненном иммунитете после перенесенной краснухи было поколеблено фактами повторных заболеваний 2,5–6% переболевших [8].
В РФ в 2009 г. зарегистрировано 1615 случаев краснухи против 9680 случаев в 2008 г. Основную массу заболевших (71,4 %) составляли дети до 17 лет включительно. В 2009 г. по сравнению с 2008 г. заболеваемость детского населения снизилась в 3,6 раза и составила 25,69 против 91,24 на 100 тыс. детей. В 2009 г. в России не зарегистрировано случаев врожденной краснухи (в 2008 г. – 5 случаев.) [6, 7].
Несмотря на положительную тенденцию последних лет, связанную с проводимой вакцинацией против данного заболевания, приходится констатировать, что в России краснухе до сих пор присущи все закономерности неуправляемой инфекции: 3–5-летняя цикличность периодических подъемов заболеваемости, особенно выраженных через 7–9 лет. Такое положение обусловлено низким уровнем коллективного иммунитета, прежде всего, у детского населения. Все это, естественно, сказывается на частоте проявления синдрома врожденной краснухи (СВК), так как известно, что вероятность заболевания краснухой беременных женщин зависит от интенсивности передачи инфекции в детстве. В бывшем СССР в условиях почти поголовного посещения детьми яслей и садов лишь 3–7% женщин детородного возраста были не иммунны и восприимчивы к краснухе. В последние годы ситуация резко изменилась. В работах авторов НИИ вирусных препаратов им. О.Г. Анджапаридзе РАМН [11] достоверно показано, что в среднем лишь 50% (40–70%) девочек 12–15 лет имеют антитела к краснухе в защитных титрах, что особенно остро ставит вопрос о профилактике СВК. При сохраняющейся заболеваемости, по мнению В.К. Таточенко [5], ожидаемое число случаев СВК должно превышать 500–700 случаев в год. К сожалению, точность учета СВК в России до сих пор низкая. Так, в 1998 г. зарегистрировано всего 7 случаев, в 2000 г. – 11 случаев СВК, в 2008 г. – 5 случаев [6].
Следует отметить, что главным элементом борьбы с СВК является вакцинация против краснухи женщин детородного возраста (15–40 лет), и эта стратегия в идеале должна сочетаться с вакцинацией детей [2]. В условиях сохраняющейся заболеваемости краснухой основной задачей ближайшего будущего для Российского здравоохранения является не только продолжающееся увеличение охвата прививками детского населения и женщин детородного возраста, не болевших краснухой и не привитых против этой инфекции, но и усиление эпидемиологического надзора за краснухой, направленного на предуп-
реждение случаев заболевания краснухой беременных женщин и профилактику СВК [1, 3, 9].
Эпидемиологический надзор за краснухой у беременных женщин с обязательным лабораторным обследованием и проведением (при необходимости) противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении родившегося ребенка является составной частью эпидемиологического надзора за краснухой в целом [9].
Все вышесказанное требует целенаправленной систематической и достаточно объемной работы по контролю острых и врожденных форм краснушной инфекции.
Целью исследования явилось изучение результатов клинико-эпидемиологического мониторинга краснухи у беременных в Алтайском крае для определения их значимости при проведении эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией в целом.
Материал и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ заболеваемости краснухой за 18 лет – с 1992 по 2010 г. и анализ охвата прививками против краснухи населения Алтайского края за 2005–2010 гг. Была разработана и внедрена система мониторинга краснухи у беременных. Рекомендована методика постановки клинического диагноза, эпидемиологического расследования случаев краснухи (в том числе СВК) и предложена форма отчета по наблюдению и обследованию беременных. В отчетную форму контроля наблюдения и обследования беременных включены сведения о числе беременных, взятых на учет,
о том, сколько из них были привиты против краснухи, сколько обследованы с определением класса иммуноглобулинов (Ig) и их авидности. Особенно важно было наблюдение и обследование беременных женщин, перенесших краснуху и бывших в контакте с больными краснухой во время беременности. Наряду с определением состояния иммунитета, придавалось значение ультразвуковому обследованию для выявления пороков развития плода. Также предлагалась карта эпидемиологического обследования при выявлении СВК, в которой уточнялся клинический диагноз, имелись данные о дородовом наблюдении и сведения об окончательной классификации случая.
Комплекс методов диагностики краснухи включал количественное определение специфических IgM и IgG к вирусу краснухи, определение индекса авидности специфических IgG, выявление РНК вируса краснухи.
Результаты лабораторной диагностики краснухи оценивали в соответствии с инструкциями по применению тест-систем иммуноферментных для выявления Ig классов М и G к вирусу краснухи; тест-системы иммуноферментной для определения индекса авидности Ig класса G к вирусу краснухи. Детекция генетического материала в биологических жидкостях проводилась методом обратной транскрипции (ОТ-ПЦР) с использованием двух наборов специфических праймеров, разработанных в ГКНЦ «Вектор».
Известно, что после сенсибилизации иммунной системы антигеном вначале вырабатываются специфические IgG с низкой константой связывания с антигеном (авидностью), с течением времени константа связывания растет. Таким образом, контроль авидности IgG позволяет оценить сроки инфицирования.
Для определения индекса авидности проводилось параллельно определение IgG в сыворотке крови в стандартных (физиологических) условиях и в присутствии белок-диссоциирующего агента, разрушающего иммунные комплексы антигена с IgG с низкой константой связывания. Индекс авидности в процентах рассчитывался как отношение оптической плотности (ОП), полученной при исследовании IgG в сыворотке с белок-диссоциирующим агентом, к ОП, полученной в физиологических условиях.
Для выявления пороков развития всем беременным проводили ультразвуковое обследование.
Также у всех женщин, взятых под наблюдение, в I триместре беременности определяли уровни альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина (ХГ). Количественное определение АФП рассчитывали с помощью набора «ИФА-АФП-1», где используется «сэндвич»-вариант твердофазного иммуноферментного анализа. Количественный анализ для определения концентрации ХГ в сыворотке крови человека проводили с помощью набора реагентов «ГонадотропинИФА-ХГч-1». Количественное
определение уровня ХГ считается наиболее надежным индикатором при ранней диагностике беременности. В наборе «ГонадотропинИФА-ХГч-1» использован «сэндвич»-вариант твердофазного иммуноферментного анализа.
Результаты исследования и обсуждение
Заболеваемость краснухой в Алтайском крае вплоть до 2006 г. характеризовалась высокими показателями, в 2006 г. показатель составлял 508,7 на 100 тыс. населения. В 2008 г. охват прививками против краснухи составил 99% населения, что привело к резкому снижению заболеваемости. Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения в 2009 г. составил 0,7. Вместе с тем клиническая диагностика заболеваний, сопровождающихся экзантемой, представляет большие трудности. Проведенные лабораторные исследования показали различные уровни титра антител, а у 20% обследованных клинический диагноз не был подтвержден лабораторно. В то же время у 10% взрослых диагностированы субклинические, стертые формы болезни. Учитывая наибольшую опасность краснухи для беременных, была разработана и внедрена система мониторинга краснухи у беременных. Всего под наблюдением в 2008–2010 гг. находились 103 689 беременных женщин среди которых были 54 294 женщины, привитых против краснухи, что составило 52,3%. Число привитых в 2008 г. составляло 39,0% и к 2009 г. увеличилось до 65,5%, что однако остается недостаточным и требует целенаправленной работы по более полному охвату прививками женщин еще до наступления беременности.
У 91 961 (88,6%) женщин беременность закончилась родами. Из числа родивших, преждевременные роды были у 3 569 (4,2%) женщин, мертворожденных было 459 (0,5%) и в 485 (0,47%) случаях отмечена внутриутробная гибель плода. Явной связи с краснушной инфекцией в подобной ситуации проследить не удалось. У этих женщин не было выявлено IgM и низкоавидных IgG.
Обследованы лабораторно методом ИФА на наличие антител к вирусу краснухи 71 735 (69,0%) беременных, в 2008 г. были обследованы 57% женщин, а в 2010 г. – 80,5%. При обследовании IgM были выявлены у 35 (0,05%) женщин: 20 женщин перенесли краснуху во время беременности, 6 женщин обследовались как контактные в очаге, в 3 случаях происхождение IgM связано с перенесенной субклинической или стертой формой болезни. У 19 переболевших были произведены аборты, в 1 случае беременность закончилась нормальными родами. Низкоавидные антитела были выявлены у 316 (0,64%) женщин, при этом у 249 из них были нормальные роды, 13 женщин прервали беременность на поздних сроках. Высокоавидные антитела к вирусу краснухи были выявлены в 70 417 (98,1%) случаях, роды в текущем году наступили у 67 661 (90,5%) женщины, преждевременные роды были в 727 (2,5%) случаях, в 194 (0,2%) случаях наблюдалась внутриутробная гибель плода.
Проведено изучение иммунитета у беременных в зависимости от возраста и социального статуса. Иммуноглобулины М и низкоавидные IgG в высоком проценте выявлены у женщин от 20 до 40 лет, причем у женщин старше 25 лет – в 60% случаев. При изучении социального статуса женщин с целью выявления наиболее угрожаемой по месту заражения группы выявлено, что наибольшему риску подвергаются работники сферы обслуживания и взрослые женщины старше 25 лет (71,0%), в то же время среди учащихся, студентов и работников образования число заразившихся значительно меньше (29,0%).
При ультразвуковом обследовании выявлены пороки развития плода в 590 (0,56%) случаях. В данной группе у 5 женщин при обследовании определялись IgМ к вирусу краснухи, а у 9 выявлены низкоавидные антитела IgG. Таким образом, лабораторные и УЗИ методы позволили выявить пороки развития и решить вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям для предупреждения рождения ребенка с СВК. При обследовании на АФП и ХГ с отклонениями выявлены 3 975 (3,83%) женщин. Они проконсультированы генетиком и 413 (0,3%) из них направлены на прерывание беременности, при этом у 27 из них также были выявлены низкоавидные антитела к вирусу краснухи.
Острую форму краснухи во время беременности перенесли 20 (0,02%) женщин, прерывание беременности произведено в 19 случаях, у 1 женщины были нормальные роды. При обследовании 28 женщин, контактных в очаге краснухи, у 3 были выявлены IgM и беременность у них была прервана.
В результате проведенного обследования прерывание беременности по медицинским показаниям было произведено в 206 (0,2% от числа наблюдаемых) случаях, в том числе из-за опасности развития СВК у 22 (0,02%) беременных. В 2008–2010 гг. в крае не было зарегистрировано СВК.
Таким образом, внедрение системы мониторинга краснушной инфекции в Алтайском крае позволило достичь 80,5%-ного уровня обследованных на краснуху беременных женщин с определением типа иммуноглобулинов и их авидности у 97,5% обследованных, а также повысить процент охвата населения прививками. Обследование беременных показало разнообразный спектр состояния иммунитета против краснухи. Большинство обследованных беременных женщин в группе наблюдения (98,0%) имели высокоавидные антитела в защитном титре, образовавшиеся в результате перенесенной инфекции или проведенной вакцинации. При установлении связи с краснушной инфекцией (наличие Ig М и низкоавидных IgG) патологии плода, выявленной при УЗИ и исследовании
на АФП и ХГ, рекомендуется прерывание беременности по медицинским показаниям. Разработанная и внедренная в Алтайском крае система мониторинга краснушной инфекции может служить моделью эпидемиологического надзора и контроля за внутриутробными инфекциями в целом.
