Современные тенденции в изучении преэклампсии (ПЭ) характеризуются привлечением внимания к анализу многофакторных причин развития этого грозного осложнения беременности. Обнаружение доклинических проявлений заболевания способствует расширению представлений о его патогенезе и определению роли эндотелиальной дисфункции как системного поражения сосудистой системы в развитии клинического симптомокомплекса ПЭ. К числу традиционных факторов риска развития ПЭ относят указание на первые роды, возраст старше 40 лет, семейный анамнез преэклампсии, тяжелую преэклампсию в предыдущую беременность, хроническую артериальную гипертензию (АД), сахарный диабет (СД), нефрит, многоплодную беременность, генетическую тромбофилию, антифосфолипидный синдром, неблагополучный социальный статус, особенности питания, высокий индекс массы тела (ИМТ) [1, 2]. Результаты ряда проведенных исследований показали, что возможной причиной преэклампсии может стать первичная плацентарная недостаточность, которая развивается на фоне угрозы прерывания беременности. Так, риск развития преэклампсии значительно ниже при приеме препаратов прогестерона при клинических проявлениях угрожающего аборта [3]. Исследования C. Dragosloveanu, опубликованные в материалах XX Всемирного конгресса «Противоречия в сфере акушерства, гинекологии, бесплодия» в 2014 году [4], показали неблагоприятную роль вируса папилломы человека, который может повредить трофобласт и вызвать угрозу аборта, что также связывают с возможной причиной преэклампсии. Группа авторов из медицинского университета Словении показала, что на развитие преэклампсии влияет не только высокий ИМТ, но и чрезмерное гестационное увеличение массы тела в период беременности [4].
Исходя из современных представлений о патогенезе преэклампсии, высока вероятность ассоциации этого осложнения с неблагоприятными вариантами генов, вовлеченных в сложный процесс регулирования многообразных функций эндотелия [2, 5, 6]. В соответствии со сложной патофизиологией преэклампсии существует список генов-кандидатов, предрасполагающих к повышенному тромбообразованию [5, 7].
К сожалению, за последние 70 лет не произошло глобальных изменений в терапии этого заболевания. Существующие клинические и лабораторные изменения показывают симптомы уже развернувшегося заболевания [2]. Данные Российского аудита 34 случаев материнской смертности в 2013 г. показали высокую частоту перинатальных потерь (25–30‰), в 88% случаев отмечалось раннее начало преэклампсии, а самое главное, что у каждой четвертой беременной лидировал только один симптом – отеки. Ведущим недостатком, выявленным при аудите, стала поздняя диагностика заболевания [8]. Поэтому поиски ранних предикторов преэклампсии с целью формирования групп риска столь актуальны.
На сегодняшний день исследование маркеров ангиогенеза – плацентарного фактора роста (PLGF) и растворимой fms-подобной тирозинкиназе-1 (sFlt-1), которые являются показателями рецепторного фактора роста эндотелия сосудов – показало связь с возникновением преэклампсии [9–11]. Уменьшение концентрации PLGF и увеличение концентрации sFlt-1 регистрируются за несколько недель до появления клинических симптомов ПЭ и могут служить скрининговыми тестами уже в конце I триместра беременности. В связи с этим обнаружение изменений в соотношении уровня PLGF и sFlt-1 в течение беременности может сыграть важную дополнительную роль для прогнозирования диагноза ПЭ (чувствительность тестов 89%, специфичность 97%). Это может стать инструментом для определения риска развития преэклампсии задолго до ее наступления. В рамках исследования PROGNOSIS в 30 клиниках разных регионов мира были собраны образцы и клинические данные у 1273 беременных с клиническими подозрениями на преэклампсию, со сроком беременности с 24 нед до 36 нед 6 дней [4]. Был установлен единый уровень соотношения sFlt-1 и PLGF, равный 38. Исследование, проведенное в Литовском университете г. Каунаса в 2014 году у 206 беременных, выявило, что на 22-й неделе беременности лучшим предсказателем преэклампсии являются PLGF, среднее PI маточных артерий и RI. В то же время в 27 недель беременности лучшим предсказателем было установлено соотношение sFlt/PLGF [4].
Исследование Preos, проведенное в Германии, явилось первым исследованием, которое продемонстрировало влияние тестирования отношения sFlt-1/PLGF на принятие клинических решений врачей при ведении беременных с подозрением на преэклампсию в повседневной клинической практике [4]. В обследование были включены 118 пациентов в соответствии с протоколом. Для 16,9% пациентов соотношение sFlt-1/PLGF повлияло на решение врача об их госпитализации. Для 11,0% пациентов результат sFlt-1/PLGF повлиял на решение исследователя не госпитализировать пациента. Для 5,9% пациентов результат sFlt-1/PLGF повлиял на изменение тактики врача: исследователи госпитализировали пациентку после первоначального принятия решения не госпитализировать ее. Все изменения, касающиеся госпитализации, были оценены по мере необходимости независимым Комитетом. Измененные решения по госпитализации и применение других клинических процедур совпали с положительным исходом родоразрешения для матери и новорожденного. Таким образом, авторы показали, что тест может быть успешно использован не только для прогнозирования преэклампсии, но и для принятия решения о госпитализации беременной в стационар.
Материал и методы исследования
Проведено обследование 92 беременных, которые наблюдались в СПб ГБУЗ Женская консультация № 22 в 2014–2015 гг. Были изучены данные личного и семейного тромботического анамнеза, акушерско-гинекологического и соматического статуса, течение настоящей беременности и ее исходы. Методы исследования включали: общепринятое обследование по наблюдению беременности, молекулярно-генетическое тестирование на наличие мутации в гене фактора V (FV Leiden), мутации G20210→A в гене протромбина, а также аллельного полиморфизма C677→T в гене MTHFR, PIA1/A2 в гене GpIIIa, 807 С/Т в гене гликопротеина GPIa, 4G/5G в гене PAI-1, G/A-455 в гене фактора I, ассоциированного с наследственной тромбофилией. Кроме того, проведено типирование полиморфизма генов, участвующих в регуляции функции эндотелия и являющихся наиболее реальными кандидатами генной причины преэклампсии, в частности генов AGT, ACE, ATGR1, еNOS. Также была определена концентрация PLGF и sFlt-1 в сыворотке крови с помощью электрохемилюминесцентных диагностических тест-систем Elecsys PLGF и Elecsys sFIt-1 концерна «Ф. Хоффманн-Ля Рош» (Швейцария) на автоматическом анализаторе Соbas e411 той же фирмы. В I триместре (10–14 нед) прошли обследование 56 пациенток, во II триместре (15–19 нед) – 36 женщин.
Результаты исследования и обсуждение
На основании наблюдения и по результатам родоразрешения симптомы преэклампсии отсутствовали у 74 беременных. У 18 беременных отмечались признаки преэклампсии разной степени тяжести. Преэклампсия легкой и средней степени тяжести развилась у 16 беременных, тяжелой степени – у 2. У всех женщин была определена концентрация PLGF и sFlt-1 в сыворотке крови. Данные представлены в табл. 1, 2, 3.
Как видно из представленных данных, медиана соотношения sFlt-1/PLGF в I триместре беременности у женщин без признаков преэклампсии составляла 23,4, среднее значение – 22,5. Во II триместре медиана соответствовала 10,9, среднее значение – 12,4.
Среднее значение соотношения sFlt-1/PLGF в I триместре у женщин с преэклампсией составило 34,8. Во II триместре среднее значение составляло 37,5, что значительно выше, чем у беременных без симптомов преэклампсии. Данные представлены в табл. 3.
Повышение соотношения sFlt-1/PLGF выше среднего уровня отмечено у беременных с наиболее тяжелыми формами преэклампсии. Так у двух беременных соотношение PIGF и sFlt-1оказались выше среднего уровня и составляло – 51,8 уже в конце I триместра. Беременность у этих женщин осложнилась развитием тяжелой преэклампсии, что потребовало впоследствии досрочного родоразрешения. Согласно полученным данным, повышение соотношения sFlt-1/PLGF выше 34,0 в I триместре беременности и 37,5 – во II триместре было принято в нашей лаборатории как референсные значения для предварительного прогноза развития преэклампсии. Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что повышение соотношения sFlt-1/PLGF может служить специфическим маркером неблагополучия беременности. Однако данное наблюдение, несомненно, требует дополнительного исследования.
Все женщины, включенные в исследование, прошли обследование на носительство неблагоприятных вариантов генов, ассоциированных с риском тромбообразования. Несмотря на то, что у всех беременных 2 групп были выявлены генетические изменения, ассоциированные с риском тромбообразования, обращал на себя внимание более высокий процент выявления у беременных с преэклампсией мутации в гене фактора V (FV Leiden) и мутации C677→T в гене MTHFR. Так, мутация FV Leiden была обнаружена в 5,6% случаев (что сопоставимо с группой популяционного распределения по Северо-Западному региону), тогда как у женщин без признаков преэклампсии данная мутация имела место только в 1,4% случаев. У беременных с преэклампсией чаще встречалась мутация C677→T в гене MTHFR (61,0%) по сравнению с группой без признаков преэклампсии (43,8%). Однако представленные различия не были статистически значимыми, а распределение генотипов изученных генов в обеих группах соответствовало аналогичным данным в здоровой популяции Северо-Западного региона России.
В группе женщин, беременность которых осложнилась преэклампсией, чаще встречались неблагоприятные варианты генов, отвечающих за регуляцию функции эндотелия. Имелась тенденция к увеличению частоты встречаемости полиморфизма гена аполипротеин Е (ApoE), который вместе с геном MTHFR ассоциирован с эндотелиальной дисфункцией. Так, носительство аллеля Е4 наблюдалось у одной трети пациенток с преэклампсией, тогда как у женщин с нормально протекающей беременностью полиморфизм данного гена имел место только в 11,5% случаев.
Клиническая картина беременных с преэклампсией имела характерные отличия. Чаще диагностировался гестационный сахарный диабет (33,3%) по сравнению с группой женщин без преэклампсии (8,2%). У каждой третьей беременной в группе с преэклампсией произошли преждевременные роды, в 38,9% случаев беременность закончилась операцией кесарева сечения, тогда как в группе без преэклампсии преждевременные роды встречались в 4,1% случаев, а операция кесарева сечения − в 19,2%.
Возможность использования диагностики отношения sFlt-1/PLGF в качестве специфического маркера раннего начала преэклампсии подтверждается следующим клиническим наблюдением.
Пациентка С. Наблюдалась в женской консультации № 22 с 5-недельного срока беременности. В анамнезе: консервативная миомэктомия по поводу рецидивирующей множественной миомы матки (2007, 2010, 2012), эндометриоидная киста правого яичника (цистэктомия в 2010 году). В течение 13 лет страдала первичным бесплодием. Беременность наступила после процедуры ЭКО. Семейный анамнез отягощен развитием преэклампсии у матери. При первом скрининговом УЗИ установлено низкое прикрепление хориона по задней стенке матки, в месте резекции миоматозного узла. Концентрация sFlt-1 в 16 недель беременности составила 1982 пг/мл, PLGF – 23,8 пг/мл. Значение соотношения концентрации sFIt-1 к концентрации PIGF составило 83,3, что превышает наши референсные значения в этом сроке беременности. При исследовании генетического полиморфизма обнаружены: полиморфизм G-455A в гене фибриногена, 807 С/Т в гене гликопротеина GPIa, а также мутация C825Т в гене GNВ3. Беременность протекала без признаков угрозы прерывания, АД оставалось в пределах 100/60, белка в анализах мочи не было. При сроке беременности 27 недель у пациентки манифестно (в течение 3 дней) развилась тяжелая форма преэклампсии с высокими цифрами протеинурии в анализах мочи (3,3 г/л), появились выраженные отеки, повышение АД до цифр 140/90. Несмотря на своевременную госпитализацию и проведенное лечение курсом сернокислой магнезии, состояние пациентки ухудшалось, появились признаки нарушения жизнедеятельности плода (по данным допплерометрии), что потребовало экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения. Родилась живая недоношенная девочка массой 790 г, 31 см, с оценкой по Апгар 5/6 баллов. Таким образом, результаты соотношения концентрации sFlt-1 к концентрации PLGF, значительно превышающие средние значения, стали предиктором развития тяжелой преэклампсии у данной пациентки. По всей видимости, прикрепление плаценты в месте резекции фиброматозного узла привело к неполноценной перестройке спиральных артерий матери, декомпенсированному состоянию плаценты, что способствовало недостаточному кровоснабжению развивающегося плода.
В нашем учреждении предикторы преэклампсии используются с 2014 года, ежегодно проводится анализ случаев тяжелой преэклампсии. С 2016 г. мы начали с профилактической целью применять препараты аспирина у беременных, имеющих соотношения концентрации sFlt-1 к концентрации PLGF выше референсных значений. Данные Кохрановского систематического обзора по применению антиагрегантов в период беременности показали отсутствие достоверного эффекта в группах умеренного риска, они рекомендованы у женщин группы высокого риска. Учитывая небольшое количество наблюдений у беременных, применяющих аспирин, требуется проведение дальнейших исследований для определения эффективности профилактической терапии. Тем не менее, возможность использования предикторов преэклампсии для формирования групп риска и проведения профилактической терапии в период беременности подтверждается следующим клиническим наблюдением.
Пациентка У., 32 года, первородящая, наблюдалась в женской консультации с 10-недельного срока беременности. В анамнезе: артериальная гипертензия, до беременности не обследована, лечение не проводила. Цифры АД в период беременности 140/90 мм рт. ст. (на фоне приема метилдопа 250 мг), в сроке 24 нед беременности диагностирован гестационный сахарный диабет, компенсированный на диете. В 10 недель беременности при обследовании было установлено, что концентрация sFlt составила 1281 пг/мл, PIGF – 20,3 пг/мл, соотношения концентрации SFlt к концентрации PIGF – 83,1. Генетический анализ выявил полиморфизм C677→T в генах MTHFR и AGT, ассоциированных с эндотелиальной дисфункцией. Значения предикторов преэклампсии послужили поводом для профилактического назначения ацетилсалициловой кислоты 75 мг с 16–32 нед беременности. Кроме того, беременная наблюдалась совместно с гематологом, эндокринологом, на фоне постоянного мониторинга за состоянием плода, АД, уровнем глюкозы. Роды произошли в срок. Родился живой доношенный мальчик массой 3600 г, 51 см, с оценкой по Апгар 8/9 баллов. Таким образом, результаты соотношения концентрации sFlt-1 к концентрации PLGF, значительно превышающие средние значения, могли стать предиктором развития преэклампсии у данной пациентки. Раннее начало профилактической терапии, тщательное наблюдение привели к благоприятному вынашиванию беременности.
Заключение
Наши исследования подтвердили, что повышение показателя отношения уровня sFlt-1 к уровню PLGF является ранним маркером и свидетельствует о возможном развитии преэклампсии. Чем выше этот показатель, тем тяжелее в последующем может протекать преэклампсия. Референсные значения отношения sFlt-1/PLGF, установленные в лаборатории СПб ГБУЗ Женская консультация № 22, составляют: в I триместре беременности – 24,5, во II триместре беременности – 12,4, то есть несколько ниже, чем референсные значения в других лабораториях (по данным публикаций), что требует дальнейшего исследования. Значение отношения уровня sFlt-1 к уровню PLGF выше 34,8 в I триместре беременности и 37,5 во II триместре беременности может служить предиктором преэклампсии. Для комплексной оценки вероятности развития данного осложнения целесообразно дополнить обследование беременных групп риска на носительство неблагоприятных генетических вариантов, причастных к патогенезу эндотелиальной дисфункции. Совокупность клинических и лабораторных данных позволяют прогнозировать развитие преэклампсии с конца I и начала II триместра беременности, что позволяет провести своевременно профилактику возможных осложнений.
