Спаечная болезнь брюшной полости и органов малого таза занимает одно из ведущих мест в структуре осложнений абдоминальной хирургии и гинекологии, особенно после перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) [1, 2]. Образование внутрибрюшинных и тазовых спаек отмечается до 90% случаев в восстановительном периоде после перенесенных воспалительных заболеваний. В гинекологической практике проблема спаечного процесса является актуальной, так как развитие спаечного процесса приводит не только к ухудшению качества жизни больных из-за выраженного тазового болевого синдрома и увеличения риска повторных операций, но и способствует развитию тонкокишечной непроходимости, диспареунии и трубно-перитонеального бесплодия у пациенток репродуктивного возраста. Меры предупреждения развития спайкообразования, особенно актуальны у молодых пациенток репродуктивного возраста [2].
ВЗОМТ – наиболее распространенный повод для неотложного обращения за помощью к акушеру-гинекологу. Мотивирующим фактором для пациентки, как правило, служат тазовая боль и патологические выделения из половых путей. Для врача же в этой ситуации крайне важно понимание того, что каждый час промедления антибактериальной терапии повышает риск спаечного процесса и бесплодия в дальнейшем. При своевременно начатом лечении до 48 часов после манифестации острого ВЗОМТ, вероятность последующей инфертильности у женщин составляет 8,3%, на третьи сутки риск возрастает до 19,7% [1, 2], а при хроническом процессе после трех рецидивов до 50% женщин остаются бесплодными [3, 4].
По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируют почти 500 млн. новых случаев ВЗОМТ, обусловленных инфекциями передающимися половым путем (при общей численности населения Земли 7,3 млрд. человек). Тазовое воспаление представляют прямую опасность для жизни женщины ввиду опасности восходящего инфицирования генитальной инфекции с развитием бесплодия, эктопической беременности и невынашивания беременности. При ВЗОМТ отмечается высокая частота рецидивирования, и бесплодие у таких пациенток чаще всего обусловлено формированием постинфекционных спаек [1, 5].
Особую значимость данная проблема имеет для нашей страны в связи с высокой распространенностью хирургического аборта в варианте «дилатации и кюретража» [5]. Это, прежде всего, негативным образом сказывается на репродуктивном здоровье молодежи, так как почти половина всех живущих половой жизнью вне брака юношей и девушек практикуют половые акты без защиты от инфекций, передаваемых половым путем, что с одной стороны способствует распространению инфекций нижнего этажа генитального тракта, а с другой – увеличению числа прерываемых нежелательных беременностей [6–8]. Повышает частоту и вероятность хронизации ВЗОМТ также необоснованное назначение антибиотиков, как в программах подготовки к ЭКО, так и после прерывания беременности. Индуцирование спаечного процесса может быть обусловлено и оперативным лечением при различной хирургической и гинекологической патологии в брюшной полости [1, 8].
Особенности строения репродуктивных органов женщины (связь с брюшной полости с внешней средой) открывает для инфекции широкие возможности по распространению вверх до придатков матки, вплоть до брюшины, которая чрезвычайно чувствительно относится к вопросам собственной стерильности [5]. Особенно этот процесс выражен у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, когда дисгармоничное развитие способствует формированию инфантилизма. Трубное бесплодие в данной группе женщин наблюдается чаще, чем в общей популяции, все это способствует бесплодию, обусловленному развитием адгезивных процессов в области придатков матки на фоне перенесенного воспаления [9, 10]. Многочисленными исследованиями подтверждено влияние несостоятельности мышц тазового дна на изменение рН среды влагалища с возникновением бактериального вагиноза (БВ), который является причиной многих инфекционных осложнений после гинекологических операций, абортов, внутриутробного инфицирования плода при беременности, перитонита, абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов [11–13].
Выраженность адгезивных процессов зависит от активности прокоагулянтного звена системы гемостаза, когда на месте механического или воспалительного повреждения брюшинного покрова формируются спайки. В частности, белок – фибриноид плазмы участвует в механизмах ограничения очага воспаления путем отложения нитей фибрина, что также необходимо учитывать при выполнении санации брюшной полости [4, 8, 14]. Для активной профилактики спаечного процесса, существуют различные методы местного и общего действия лекарственных средств.
I. Средства, нарушающие спайкообразующий воспалительный каскад:
- нестероидные противовоспалительные средства;
- глюкокортикоиды (гидрокортизон, дексаметазон и др.);
- антигистаминные препараты; прогестерон / эстрогенные препараты; антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин);
- фибринолитические ферменты (стрептокиназа, урокиназа и т.д.); антибиотики.
II. Средства разделяющие серозные поверхности в период ранней стадии их заживления:
- кристаллоиды и макромолекулярные растворы (раствор Рингер-лактата);
- полимеры глюкозы, гиалуроновая кислота и ее препараты;
- механические барьеры (аутогенные трансплантанты брюшины, производные целлюлозы, пористый политетрафторэтилен, гидрогели) [14–17].
Спаечный процесс в малом тазу, независимо от причин происхождения может стать причиной многогранных нарушений женского организма и пусковым моментом для формирования множества факторов женского бесплодия: частичного или полного нарушения проходимости маточных труб, приобретенной патологии матки, шейки матки и придатков, эндометриоза, нейроэндокринного баланса в виде хронической ановуляции и др. [3, 4, 18, 19].
Брюшина имеет уникальное анатомическое строение: это самая протяженная серозная мембрана в организме человека, ее общая площадь – около 2 м2, что сравнимо с кожными покровами. Именно ввиду этих особенностей строения перитонеум обладает своеобразной системой репарации, отличающейся от способов заживления других тканей [20]. При планово текущем репаративном процессе через 7–10 дней ранее поврежденная брюшина вновь имеет мезотелиальное строение. Патогенез формирования спаек в результате воспалительных заболеваний и операций на органах брюшинной полости одинаков. После повреждения любая ткань, в том числе и брюшина, инфильтрируется воспалительными клетками [1, 20–22].
В клинической практике до настоящего времени отсутствуют достаточно эффективные средства воздействия на гранулематозно-фиброзные, рубцовые, спаечные процессы. Наиболее эффективными методами профилактики спаечной болезни брюшины считается использование малотравматичных хирургических технологий во время операций, а также лекарственных средств, позволяющих предупреждать развитие брюшных спаек в раннем послеоперационном периоде [22–24].
Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки, показания и противопоказания. В раннем послеоперационном периоде наиболее эффективно применение глюкокортикоидов, но из-за широкого спектра побочных эффектов (угнетение костномозгового кроветворения, снижение иммунной защиты и др.) они имеют ограниченное применение [25, 26].
Ведущее место в терапии ВЗОМТ занимает антибактериальная терапия, которая обычно начинается с назначения эмпирической, но с учетом наиболее вероятных возбудителей. В рекомендуемых схемах выбора наиболее оптимальным считают комбинацию цефалоспоринов 3-го поколения (цефатоксим, цефтриаксон) с метронидазолом, ингибитор-защищенные аминопенициллины (амоксициллин + клавулоновая кислота и др.) При наличии аллергических реакций, противопоказаний и побочных реакций рекомендуются альтернативные схемы: линкозамиды в комбинации с аминогликозидами 2–3-го поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин) с метронидазолом, карбепенемы.
Антибактериальная терапия должна активно проводится в сочетании с дезинтоксикационной и инфузионной терапией. Необходима агрессивная терапия не менее 5–7 суток, средними или максимальными разовыми, или суточными дозами (в зависимости от тяжести случая) с соблюдением кратности введения [1, 2, 8]. Назначение антибиотиков широкого спектра действия необходимо для перекрытия диапазона чувствительных к гонококку, хламидиям, генитальной микоплазме, и по возможности, к анаэробам, стрептококкам, стафилококкам, кишечной палочке. Недопустимо бессистемное, длительное применение препаратов по «нарастающему» принципу. При проведении антибактериальной терапии «положительный” эффект должен быть достигнут в течение 24–48 ч от начала внутривенного препарата, это служит основанием для ее продолжения. При недостаточной выраженности эффекта от проводимой терапии, необходима смена антибиотика с учетом чувствительности, а в случае отсутствия эффекта от антибактериальной терапии показано оперативное лечение. В зависимости от тяжести и выраженности воспалительного процесса необходимо своевременно решить вопросы объема и адекватной санации очага инфекции. Послеоперационную антибактериальную терапию необходимо продолжить на фоне адекватного дренирования брюшной полости [1, 15, 16].
Лечение легких форм ВЗОМТ возможно в амбулаторных условиях назначением препаратов для приема внутрь и обладающих высокой биологической доступностью [1, 26–28].
Среди препаратов способен оказать общее положительное воздействие на ход воспалительного процесса, ограничить патологические проявления аутоиммунных и иммунокомплексных процессов комбинированный препарат растительного происхождения вобэнзим. Данный препарат включен в Формуляр лекарственных средств в акушерстве и гинекологии (2013) и рекомендован при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов, как средство повышающее эффективность антибактериальной терапии, обладающее выраженным противовоспалительным эффектом, способным нормализовать иммунологические нарушения, что в комплексе лечения позволяет сократить частоту рецидивов [26, 28].
В терапии ВЗОМТ, в частности БВ широко применяются препараты группы 5-нитроимидазолов и клиндамицин, однако эффективно решить проблему ввиду резистентности инфекционных агентов к нитроимидазолам удается не всегда. В данной ситуации обосновано применение препаратов данной группы, например, орнидазол, который, являясь оригинальным препаратом, соответствующим стандартам GMP, обладает антимикробным и антипротозойным действием. Он эффективен в отношении Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia (Giardia intestinalis), а также некоторых анаэробных бактерий, таких, как Bacteroides и Clostridium spp., Fusobacterium spp., и анаэробных кокков [29, 30]. Отмечена повышенная чувствительность микробов к орнидазолу, вспомогательным веществам или другим производным нитроимидазола. Несмотря на общие для препаратов нитроимидазола противопоказания: дисульфирам-подобная реакция, сонливость, головная боль, желудочно-кишечные расстройства, головокружение, судороги и временная потеря сознания, данный препарат по сравнению с другими производными имеет более низкий профиль побочных эффектов, но при этом обладает более длительным периодом полувыведения, лучшей способностью пенетрации в жировую ткань и лучшей переносимостью. Все это позволяет назначать его в качестве профилактики анаэробных инфекций при операциях на толстой кишке и гинекологических вмешательствах [30]. При этом необходимо учитывать противопоказания, не рекомендуется назначение при патологических изменениях крови и аномалии клеток крови, органических заболеваниях центральной нервной системы, в период грудного вскармливания, беременности (I триместр), детям в возрасте до 3 лет и массой тела менее 20 кг [26, 29, 30].
Формирование перитонеальных спаек происходит в определенной последовательности. В первые сутки при повреждении брюшины любой этиологии (инфекционно-воспалительный, механический и др.), происходит активация цитокинов, которые стимулируют экссудацию фибрина, образующую фиброзные тяжи с целью ограничить очаг воспаления. На 3–4 сутки пленчатые фиброзные спайки нестабильны и в норме под действием протеаз фибринолитической системы начинают деградировать в среднем через 2–3 суток. Однако при недостаточном «лизисе» фибринозные тяжи созревают в спайки. На 5-е сутки в «созревающие» тяжи мигрируют фибробласты, мезотелиальные и эндотелиальные клетки, накапливается коллаген, прорастают кровеносные сосуды: так формируются фибринозные спайки. На 7-е сутки и позже образование устойчивых перитонеальных спаек уже завершено [21, 31, 32].
Отличительной особенностью спаечного процесса является то, что появившиеся спайки обильно васкуляризированы и даже иннервированы, что создает основу для болевой импульсации [23]. Синтезируемый фибробластами «растворимый коллаген» с помощью внеклеточной меди и пиридоксаль – содержащего фермента лизилоксидазы за счет поперечных связей превращается в нерастворимый или «сетчатый коллаген», который служит основой для формирования соединительной ткани (СТ). Ингибирование активного центра фермента лизилоксидазы влияет на фибриллогенез, следовательно, на образование рубцов и спаек. Данный процесс широко представлен в организме (как в норме, так и при патологии) глюкозамином, что позволило сделать вывод, что неацетилированный глюкозамин (галактозамин) способен блокировать нормальный фибриллогенез СТ. Это физиологическая реакция, которая по мере ликвидации воспалительного процесса должна самостоятельно прекратиться, а введенные в брюшную полость отграничивающие барьеры должны рассасываться, однако это происходит далеко не всегда [33].
К современным средствам, действующим по принципу скольжения, относятся производные целлюлозы или гиалуроновая кислота. Обоснованием для проведения противоспаечной терапии могут служить рекомендации Королевского колледжа акушерства и гинекологии, посвященные профилактике спаечного процесса [20], где указано, что любое хирургическое вмешательство на органах живота и малого таза ведет к образованию спаек, что является основанием для применения противоспаечных барьерных средств. Однако по данным Международного общества по борьбе со спаечным процессом (International Adhesions Society — IAS), противоспаечные средства используются только в 10% случаев от общего количества всех хирургических и гинекологических операций даже в США [34, 35]; данных количества использования противоспаечных препаратов в РФ в доступной литературе нам не удалось выяснить.
В мировой практике часто используются и другие типы противоспаечных барьеров – саморассасывающиеся мембраны (Interseed, Preclud, Seprafilm, Oxiplex), жидкие среды (Intergel, Hysron, Spraycel, Oxiplex); однако многие среды в России не зарегистрированы, что ограничивает их применение [36].
В последние годы широкое распространение для предупреждения образования послеоперационных спаек в оперативной гинекологии завоевывает новый класс противоспаечных средств, действующих по принципу барьера. Эти методы применяются в основном в виде растворов, гелей, фибринового клея и мембранных материалов. Барьеры должны находиться в месте повреждения не менее 3 дней, так как восстановление мезотелия длится от 3-х до 8 дней; но более перспективным следует считать применение вязких индифферентных субстанций (гелей), способных предотвратить диффузный спаечный процесс на ранней стадии повреждения [33–35]. Гель может задерживаться в брюшной полости на продолжительное время, необходимое для регенерации поврежденной брюшины, тем самым разграничивая друг от друга поврежденные поверхности [36].
Существуют общие требования к препаратам, которые могут предупредить образование спаек. Они не должны ухудшать репаративную регенерацию ткани, усиливать рост микроорганизмов, вызывать и поддерживать воспалительный процесс, способствовать образованию спаек, но при этом должны оставаться эффективными в присутствии жидкости (крови, плазмы, воды), быть удобным в употреблении при использовании эндоскопической техники и легко адсорбируемыми [37].
Одним из средств, отвечающих данным требованиям является гель из высокоочищенной натриевой соли гиалуроновой кислоты, полученной без использования генно-модифицированных микроорганизмов (антиадгезин) [38, 39]. Терапевтический эффект геля «Антиадгезин» связан с созданием искусственного временного барьера между поврежденными тканями, что обеспечивает эффективное разделение поверхностей на время их заживления. После аппликации геля в области операционного поля он прилипает к анатомическим поверхностям, не растекаясь и образует вязкое смазывающее покрытие, которое обеспечивает свободное скольжение соседних поврежденных поверхностей, предупреждая их слипание. Гель «Антиадгезин» является биодеградируемым покрытием, разделяющим соприкасающиеся поверхности только на период критической фазы раневого заживления и послеоперационного спайкообразования, продолжающийся в течение 7 дней, при этом не влияет на нормально протекающие процессы регенерации. После применения гель полностью рассасывается [16]. Противопоказанием для назначения геля являются: установленные реакции повышенной чувствительности к гиалуроновой кислоте, карбоксиметилцеллюлозе и их солям, явная инфекция или контаминация в месте проведения операции, аутоиммунные заболеваниями и/или иммунные нарушения [40].
«Золотым стандартом» хирургии 21 века является лапароскопия. В гинекологии лапароскопия показана при клинической картине острого живота любой локализации. Она позволяет провести не только точную и своевременную диагностику, но и выполнить адекватное хирургическое вмешательство [14]. Лапароскопия при ВЗОМТ показана: при отсутствии положительного эффекта от антибактериальной терапии в течение 24 часов, для уточнения диагноза, определения дальнейшей тактики лечения и метода оперативного вмешательства, при необходимости дифференциальной диагностики острой хирургической и гинекологической патологии [2, 4, 14, 41, 42].
На выбор тактики ведения при ВЗОМТ влияют возраст пациентки, репродуктивный анамнез, степень поражения органов малого таза и брюшной полости, опыт хирурга. В процессе лапароскопии необходим тщательный осмотр органов брюшной полости, особенно аппендикулярного отростка, надпеченочного и подпеченочного пространства. Следует обращать внимание на тщательность разъединения спаек, после которой малый таз, брюшная полость и маточные трубы (ретроградно) промывают большим количеством раствором 3–5 литров жидкости (изотонический раствор натрия хлорида с диоксидином). В конце операции для создания лекарственного гидроперитонеума возможно введение разведенных растворов глюкокортикоидов, фибринолитических ферментов на 100–200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, которые оставляют в брюшной полости [31, 36].
При выраженных воспалительных изменениях тканей возможно введение в малый таз 20 мл раствора метронидазола. Для контроля качества проводимой терапии необходимо дренирование полости малого таза силиконовой трубкой для оттока жидкости и проведения динамического лапароскопического контроля, который позволяет своевременно разъединить образующиеся спайки и проводить эндоскопические манипуляции при осложнениях. Для проведения динамической лапароскопии необходимо использование специальных гильз из инертных материалов [14].
Существует способ «гидрофлотации», когда серозные полости внутренних органов и париетальная брюшина разделены большим количеством жидкости, располагающейся в брюшной полости. Органы при этом плавают отдельно друг от друга, что уменьшает вероятность образования послеоперационных спаек, в частности в полости малого таза, но он также имеет свои ограничения [14]. Для гидрофлотации рекомендуется использование высоко- и среднемолекулярных растворов декстранов в связи с их медленной резорбцией в полости. При введении декстранов необходимо учитывать существующие противопоказания: тромбоцитопения, кровоточивость, гиперчувствительность, хронические заболевания почек (олигурия и анурия), декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность (опасность развития отека легких), сахарный диабет и другие нарушения углеводного обмена, травмы черепа с повышенным внутричерепным давлением, кровоизлиянием в мозг и другие случаи, когда не показано введение большого количества жидкости, что значительно ограничивает использование данных средств при проведении оперативных вмешательств [40–42].
Заключение
Таким образом, исследования специалистов относительно действенности существующих лекарственных средств и методов профилактики при лечении спаечного процесса в брюшной полости продолжаются. Однако, уже сегодня целесообразно использовать в практической деятельности полученные в исследованиях результаты, которые позволят улучшить прогноз в отношении спаечного процесса при ВЗОМТ, снизить частоту осложнений хирургического лечения, сохранить фертильность у женщин репродуктивного возраста.
