Семейная медицина как клиническая специальность появилась в Латвии сравнительно недавно – только в 1993 году, когда была начата подготовка первых специалистов. Тогда и возник вопрос, как упорядочить работу семейного врача, чтобы сделать ее доступной и понятной пациенту. Работа семейных врачей в Латвии регламентируется правилами Кабинета министров [1]. Они подчеркивают основные принципы доступности семейного врача (рабочее время практики; доступность практики в утренние и ночные часы; рекомендуемое количество пациентов; вызов врача на дом и др.) [2, 3].
Развитие семейной медицины в Латвии подняло важный вопрос о роли семейного врача как специалиста в уходе за больными и понимании пациентом организации семейной медицины. Основываясь на анализе ранее опубликованных данных, следует отметить, что подобный вопрос был актуален в большинстве стран в первые дни развития семейной медицины [4].
При анализе показателей качества семейной медицины в европейских странах и во всем мире доступность специалистов первичной медицинской помощи выделяется как важный критерий. Она включает в себя финансовую и физическую доступность, а также пригодность системы здравоохранения в различных ситуациях и ее способность реагировать на различные потребности общества [5].
Доступность зависит от медицинских организаций в каждой стране, ресурсов (человеческих, финансовых), географического расстояния и транспорта, выбора врачей, доступа к информации, качества медицинской помощи и социально-экономического статуса пациентов [6].
В Латвии существует ряд серьезных исследований по данной теме (Анализ данных Центром профилактики и контроля заболеваний, Национальной службой здравоохранения) [7–9]. Тем не менее, отсутствует общее, всеобъемлющее исследование, охватывающее и анализирующее данную область более широко, которое смогло бы ответить на вопрос, как сделать первичную медицинскую помощь более приемлемой и понятной пациенту (с особым вниманием к видению пациента).
Для того чтобы найти ответы на поставленные выше вопросы, в сотрудничестве с Нидерландским институтом исследований медицинских услуг (NIVEL) было проведено международное исследование – «Качество и стоимость первичной медицинской помощи в Европе» (QUALICOPC) [10]. В исследовании оценивалось качество, стоимость и беспристрастность первичной медицинской помощи. Оно проводилось в 31 стране Европы (в 27 странах – членах ЕС, а также в Исландии, Турции, Норвегии и Швейцарии).
В Латвии исследование было проведено в сотрудничестве с кафедрой семейной медицины Рижского Университета Страдыня. Результаты будут использованы для анализа данных, чтобы найти ответ на вопрос, как улучшить качество работы специалистов первичной медицинской помощи.
Материал и методы исследования
Исследование финансировалось Европейской комиссией в рамках «Седьмой структурной программы» и осуществлялась консорциумом из 6 научно-исследовательских институтов Бельгии, Германии, Италии, Нидерландов и Словении. Исследование координировалось Нидерландским институтом исследований медицинских услуг (NIVEL), новые анкетные вопросы были разработаны на основе систематического изучения существующих анкетных вопросов и экспертного заключения. Пилотная проверка анкетных вопросов была проведена в Словении, Бельгии и Нидерландах. Пилотная проверка анкетных вопросов в Латвии была проведена опросом 3 семейных врачей.
Исследование основано на данных, полученных путем опроса респондентов в 218 местах общей практики семейных врачей в различных регионах Латвии, как в городских, так и сельских районах. Данные собирались в период с июля 2012 года по сентябрь 2013 года; мы провели исследование поперечного сечения мест практики латвийских семейных врачей. Возраст участников опроса – пациентов – колебался от 25 до 86 лет.
Исследование было проведено в рамках международного исследования «Качество и стоимость первичной медицинской помощи в Европе» (QUALICOPC). Подробный протокол данного исследования уже опубликован [10, 11]. По данным протокола исследования, пациенты обращались к лечащему врачу. 218 латвийских семейных врачей были привлечены к исследованию, с целью обеспечить по десять последовательных пациентов от каждого. Девять пациентов заполнили стандартную анкету об опыте, а один пациент – о том, что он может отметить как важное при посещении семейного врача.
Целенаправленный размер выборки составил 2200 пациентов (220 практиков, принявших 10 пациентов подряд). Доля ответивших составила 88,05%, при этом окончательная выборка включала 1937 латвийских пациентов.
Протокол исследования был одобрен 7 ноября 2012 года Комиссией по сертификации Латвийской ассоциации врачей.
Результаты исследования
Исследование проводилось по местонахождению практик семейных врачей как в больших городах, так и в малых городах и сельских районах (рис. 1).
Возрастная структура пациентов, принявших участие в исследовании, представлена на рис. 2.
Своего собственного семейного врача в Латвии имеет практически каждый пациент. Это подтверждено результатами данного исследования: своего семейного врача нет только у 1,1% опрошенных. Поэтому в большинстве случаев пациенты обращаются именно к своему семейному врачу. В среднем 14,1% пациентов за 6 месяцев обращались к семейному врачу 5 и более раз – такой показатель частично объясняет высокую нагрузку практик семейных врачей (рис. 3).
О доступности практики семейного врача свидетельствуют время работы (практика открыта как в утренние, так и вечерние часы), возможность вызвать врача на дом, возможность записаться на прием к врачу заранее, а также разъяснение, как и где пациент может получить помощь вечером, ночью и в выходные, локализация места практики, расстояние от места проживания пациента до места практики. Важно, чтобы данная информация в понятной форме была бы доведена до пациента.
Пациентам было предложено ответить на ряд вопросов, которые характеризуют доступность практики семейного врача (время работы практики, прием пациентов с острыми заболеваниями – без предварительной записи, прием пациентов по записи, возможность вызвать врача на дом, возможность связаться с персоналом практики по телефону). Полученные ответы представлены на рис. 4.
При анализе показателей доступности практики семейного врача существенное значение имеет время работы практики (часы приема). 1316 респондентов (70,4%) ответили, что практика открыта достаточное количество часов, а 343 респондента (18,4%) указали, что практика открыта слишком ограниченное время, в свою очередь 210 респондентов (11,2%) затруднились ответить на вопрос (время работы практики не являлось препятствием для посещения врача).
76 пациентов (4%) указали на отсутствие возможности в конкретном месте практики вызвать врача на дом. О возможности вызвать врача на дом затруднились ответить 204 респондента (10,9%) – значит, не приходилось сталкиваться с подобным вопросом (рис. 5).
Работа семейного врача в Латвии организована по предварительной записи пациента. Пациент должен иметь возможность записаться на прием в течение 5 рабочих дней.
По информации, предоставленной пациентами, записаться на прием к семейному врачу не сложно – 210 пациентов (15,7%) записались утром того же дня, а 992 пациента (74,3% ответивших на вопрос) смогли это сделать в течение 1–7 дней. Это вместе составляет 90% пациентов, ответивших на вопрос. 101 пациент (5,2%) визит к врачу ждали более одной недели. Довольно большое количество пациентов (31,1%) не смогли ответить на данный вопрос (заранее не записывались, приходили за предварительно заказанными рецептами, справками).
Анализировалась удовлетворенность пациентов возможностью попасть к врачу своевременно, если пациент заранее записался на прием (рис. 6).
Анализ показывает, что удовлетворенность пациентов статистически значимо понижается с необходимостью ождания консультации врача (ANOVA, p<0,001). Если приходится ждать более 1 часа, удовлетворенность по сравнению с ожиданием менее 15 минут понижается на 11%. Если приходится ждать еще дольше, на удовлетворенность это уже существенно не влияет.
Поскольку большинство практик семейных врачей открыты по восемь часов в день, а ночью и по выходным услуги не доступны, пациент обязательно должен обладать информацией о возможности получения первичной медицинской помощи вне рабочего времени семейного врача. Анализируя данную ситуацию, следует отметить, что 1437 пациентов (77,5%) указали, что знают, как и где получить помощь вне рабочего времени семейного врача, в свою очередь 156 (8,4%) пациентов не знали, как получить помощь в это время. По возрастным группам значительные различия не наблюдаются (в процентном соотношении процент не знающих, как получить помощь в это время, немного выше у респондентов в возрастной группе старше 75 лет 10,5%).
При анализе удовлетворенности пациентов работой практики семейного врача существенным показателем является навык коммуникации семейного врача и остального персонала.
Большинство пациентов (89,3%) выразили удовлетворенность работой регистратуры (сотрудники регистратуры – внимательны и обходительны, умеют разъяснить суть интересующих вопросов, организовать поток пациентов, обладают хорошими навыками коммуникации). Также большинству пациентов (93,3%) не довелось сталкиваться с отрицательном отношением врача или персонала (рис. 7).
Уровень удовлетворенности пациентов услугами семейных врачей в последние годы имеет тенденцию к росту. 78,1% пациентов утверждают, что семейный врач включает их в процесс общего принятия решения, 1740 (90,1%) респондентов ответили, что готовы рекомендовать своего семейного врача другим людям.
Обсуждение
Сравнение с существующей литературой
Очевидно, что роль первичной медицинской помощи в системе здравоохранения продолжает расти. Проведенный в 2005 году опрос о преимуществах комплексной первичной медицинской помощи включает межгосударственные сопоставления и исследования влияния ключевых особенностей первичного звена медицинской помощи [4]. D.S. Kringos и соавт. провели обзор 85 исследований, опубликованных в период между 2003 и 2008 гг., в области управления, экономических условий развития, трудовых ресурсов, доступности, преемственности, координации, комплексности, качества, эффективности и непристрастности медицинской помощи [12, 13]. Несколько обзоров нашли положительное сопоставление между доступностью семейных врачей и здоровьем населения [14–16].
Основные выводы, содержащиеся в исследовании QUALICOPC Латвии
Анализируя показатели доступности практики семейных врачей Латвии, можно сделать вывод, что доступность в Латвии организована хорошо. К сожалению, из-за отсутствия аналогичного опроса ранее данные не могут быть сопоставлены с результатами предыдущих исследований.
Очень важным фактором в практике семейного врача является коммуникация между врачом и пациентом, а также знание врачом медицинской истории пациента. Большинство пациентов удовлетворены общением в практике семейного врача, то есть, коммуникацией с семейным врачом и его персоналом.
Поскольку в Латвии доля амбулаторной помощи показывает динамику роста, важность роли первичной медицинской помощи, соответственно, увеличивается. Больше внимания должно быть уделено повышению качества работы семейных врачей и их персонала, а также укреплению, расширению и улучшению работы каждого отдельно взятого врача общей практики (от общего числа амбулаторных посещений доля домашних вызовов имеет тенденцию к снижению, поэтому важно обеспечить как можно более широкий спектр медицинских услуг в практике). В то же время доля стационарной помощи также уменьшается вместе со средней продолжительностью лечения в стационаре.
Сильные стороны и ограничения
В данном исследовании представлены результаты опроса семейных врачей. В Латвии семейные врачи были приглашены принять участие в данном опросе, используя: электронную почту, телефонные звонки и личные контакты. Поэтому выводы можно отнести только к результатам практик семейных врачей, которые согласились принять участие в исследовании. Тем не менее, исследованная выборка включает в себя представителей всех латвийских регионов, городских и сельских районов. Пациентов для заполнения анкеты приглашал местный работник. Все участники опроса были информированы об исследовании, и участие в нем было добровольным.
Показатели Латвии по сравнению с другими странами
Подробное сравнение изменений качества процессов семейной медицины среди 31 европейской страны, а также Австралии, Новой Зеландии и Канады было проведено в научно-исследовательской работе «Показатели качества процессов семейной медицины: результаты международного сравнения». Качество семейной медицины было измерено с точки зрения преемственности, координации, ориентации на коммуникацию и комплексности ухода [17].
Данные исследования показали, что латвийские семейные врачи – преимущественно женщины (наибольший процент – 91,6% – в Эстонии, за ней следуют Литва, Латвия, Румыния, Македония и Словения).
Непрерывность и координация медицинской помощи была проанализирована по четырем показателям. Латвия имела положительные оценки по двум показателям – медицинский учет (включая важную информацию) и информационная непрерывность вторичной медицинской помощи (получение выписки). Отличный результат по непрерывности медицинской помощи (положительные оценки по всем четырем показателям) показали Бельгия, Германия, Норвегия, Словения, Швеция, Швейцария, Англия, Австралия и Новая Зеландия.
Непрерывность помощи тесно связана с организацией первичной медицинской помощи, она не должна быть фрагментарной, а должна иметь несколько точек входа в общую систему здравоохранения [18].
Общая оценка непрерывности медицинской помощи в Латвии не была высокой (из 34 стран Латвия заняла 19-е место). Похожие результаты были выявлены и по таким показателям, как ориентация на коммуникацию и комплексность оказания медицинской помощи. В то же время положительно были оценены показатели Латвии по координации помощи (Латвия заняла 13-е место среди 34 стран).
В целом, ни одна из 34 стран в данном исследовании не показала лучший или худший результат по всем категориям измерения качества. Нидерланды были единственной страной, которая показала лучшие средние результаты по всем четырем измерениям. Новая Зеландия вошла в ведущую пятерку по преемственности и комплексности медицинской помощи, но результат по координации медицинской помощи и ориентации на коммуникацию был хуже [17].
Заключение
Обобщая результаты исследования об организации работы первичной медицинской помощи и уровне удовлетворенности ею латвийских пациентов, о доступности семейных врачей, авторы делают выводы о качестве общей практики и доверии пациентов семейной медицине.
Информированность пациентов о значении медицинской помощи в Латвии подтверждается тем, что 98,9% из них имеют своего семейного врача (только 22 пациента из 1937 не имеют семейного врача).
При существующей загруженности семейных врачей, время ожидания на прием неизбежно. Тем не менее, анализ результатов опроса подтвердил, что 83,3% пациентов получили медицинские услуги своевременно (48,9% ожидали прием менее 15 минут; 34,4% – от 15 до 30 минут; 8,2% – от 30 до 45 минут; 2,8% – от 45 до 60 минут; 2,7% – более одного часа).
При сравнении информации, представленной пациентами, выясняется, что их осведомленность о возможности получения медицинской помощи вне рабочего времени практики семейного врача (вечером, ночью и в выходные) статистически значительно ниже. Это подчеркивает то, что персонал семейного врача должен работать более эффективно по предоставлению информации пациентам, в то время как пациенты должны ознакомиться с информацией, которая может оказаться полезной для них в случае внезапного заболевания.
Анализ данных, собранных в данном исследовании, позволяет сделать вывод о том, что организация практики семейных врачей и ее доступность в Латвии обеспечивается на основании принципов, изложенных Всемирной организацией здравоохранения (WHO). Существуют отдельные практики семейных врачей, где показатели эффективности принципов организации труда, доступности и коммуникации с пациентами должны быть улучшены.
Данным принципам семейной медицины обучается и будущее поколение семейных врачей, что в будущем позволит семейной медицине как специальности занять значительное и стабильное положение в Латвии.
