В процессе эволюции протезов клапанов сердца создано два принципиальных типа клапанных заменителей: механические и биологические. Однако, несмотря на непрерывное совершенствование моделей имплантируемых клапанов, «идеального» протеза для использования у пациентов с приобретенными пороками сердца (ППС) до сих пор не существует, поскольку любой из типов имплантируемых устройств, имея определенные преимущества, не лишен ряда существенных недостатков. В связи с этим, проблема выбора типа протеза в ряде клинических ситуаций по-прежнему имеет большую актуальность.
К основным достоинствам биологических протезов относят создаваемые ими оптимальные параметры внутрисердечной гемодинамики и менее жесткие требования к режиму антикоагулянтной терапии (АКТ) вследствие низкой тромбогенности. В качестве фактора, сдерживающего широкое применение биологических клапанов сердца, рассматривают ограниченную прочность ксеногенной ткани протеза, что является причиной возникновения клинически выраженных дисфункций [1, 2]. Механические клапанные протезы, обладая существенно большей долговечностью функционирования, требуют назначения пожизненной терапии непрямыми антикоагулянтами (варфарином, фенилином) и регулярного мониторинга МНО (международное нормализованное отношение), являющегося показателем ее эффективности [3–6]
Наиболее сложной категорией пациентов в плане выбора типа имплантируемого протеза являются молодые женщины, планирующие беременность. Использование в данной ситуации биологических клапанов сердца подразумевает обязательное проведение повторных хирургических вмешательств по поводу структурных дисфункций, развивающихся во второй декаде их функционирования. Однако имплантация механических устройств, предполагающая перманентное использование непрямых антикоагулянтов, в этом случае еще менее оправдана. Гиперкоагуляция, сопровождающая беременность, значительно увеличивает риск тромбоза механического протеза, а достижение и сохранение стабильных целевых значений МНО при данном физиологическом состоянии весьма проблематично. Кроме того, известны тератогенные свойства непрямых антикоагулянтов, особо ярко проявляющиеся в первом и третьем триместрах беременности [3,7,8].
Первое сообщение об успешном вынашивании беременности и благополучных родах у женщины с искусственным митральным клапаном Starr-Edwards было опубликовано в 1966 г. [9]. Варфариновая эмбриопатия была впервые описана Hall [10]. Для данного синдрома характерна гипоплазия носовых костей плода и точечная изъеденность костных эпифизов. Менее распространенные симптомы, включая поражения нервной системы и глаз, возникают вследствие приема антикоагулянтов во втором и третьем триместрах беременности. Кроме того, у плода неизбежно происходит передозировка варфарина, так как его печень вырабатывает слишком мало зависимых от витамина К факторов свертывания, а молекулы материнских прокоагулянтов в силу своей большой величины не могут преодолеть плацентарный барьер. Степень риска для плода зависит от дозы препарата, в то время как потребность пациентки в варфарине в период беременности сильно варьирует, но не принимается в расчет при оценке риска АКТ для плода. Истинную частоту варфарин-индуцированных эмбриопатий установить достаточно сложно. По мнению некоторых авторов, она колеблется от менее 5 до более 67%, в то время как другие исследователи приводят цифры от 4 до 10% [11–13].
В ряде исследований высказывается предположение о безопасности терапии нефракционированным гепарином. Гепарин не проникает через плацентарный барьер, поэтому считается идеальным средством, не влияющим на плод, но надежность и эффективность гепарина так и не была убедительно доказана [14, 15]. При этом гепаринотерапия весьма обременительна для пациентки, поскольку требует жесткого контроля эффективности лечения, с регулярным определением активированного частичного тромбопластинового времени – АЧТВ. Кроме того, необходимо частое проведение общего анализа крови вследствие возможного возникновения тромбоцитопении, парадоксальным образом предрасполагающей к тромбоэмболиям из-за повышения склонности тромбоцитов к агрегации во время беременности [15].
При длительном применении гепарин вызывает остеопению. Это осложнение чаще всего наблюдают именно у беременных женщин, вероятно, из-за физиологического повышения обмена кальция. Также к достаточно частым осложнениям гепаринотерапии относят уртикарную сыпь, бронхоспазм и анафилаксию [16]. Тем не менее, правильное назначение и проведение внутривенной терапии гепарином с 6-й по 12-ю неделю беременности при тщательном мониторинге АЧТВ считается относительно безопасным [17].
Приведенные выше факты в ряде случаев объясняют приоритетное использование биологических протезов для хирургической коррекции ППС у женщин фертильного возраста, планирующих в последующем деторождение [18]. Несмотря на свою сравнительную недолговечность, клапанные биопротезы обеспечивают лучшее качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде преимущественно за счет возможного отказа от использования антикоагулянтов [2, 19, 20].
Известно, что риск дисфункций биопротеза коррелирует с возрастом и существенно чаще развивается у молодых пациентов. Наиболее распространенным специфическим осложнением, лимитирующим срок службы биологических клапанов, является первичная тканевая дегенерация, связанная с кальцификацией ксеноткани протеза [1, 8, 21]. В настоящее время в ряде российских клиник применяются биопротезы нового поколения, консервированные диглицидиловым эфиром этиленгликоля (диэпоксидным соединением) [22].
Благодаря оптимальным гемодинамическим параметрам функционирования, тромборезистентности, устойчивости к кальцификации и инфекции эпокcиобработанные биопротезы клапанов сердца могут быть рекомендованы для имплантации пациентам с ППС различных возрастных групп. В качестве иллюстрации приводим описание клинического случая, демонстрирующего возможность использования эпоксиобработанных биологических протезов у пациенток детородного возраста с ППС.
Описание клинического наблюдения
В марте 1998 г. в родильный дом областной клинической больницы г. Кемерова доставлена женщина Л., 21 года, со сроком беременности 38 недель. Состояние пациентки тяжелое, обусловлено декомпенсацией сердечной недостаточности. Первые проявления заболевания возникли на 28-й неделе беременности после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции; в течение длительного времени сохранялась фебрильная температура тела, развился интоксикационный синдром, появились и прогрессировали симптомы сердечной недостаточности. По результатам эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлен инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана – разрыв передней створки митрального клапана с формированием регургитации IV степени, наличие подвижной вегетации на задней створке клапана. На 39-й неделе беременности проведено кесарево сечение (родился здоровый ребенок), в последующем – лечение, направленное на подавление септического процесса и компенсацию сердечной недостаточности в условиях кардиохирургического отделения. Через 6 недель после родов проведено оперативное вмешательство – протезирование митрального клапана эпоксиобработанным биологическим протезом «КемКор – 30». Выбор типа клапанного протеза был обсужден с пациенткой и обусловлен ее желанием иметь в последующем детей. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Через 6 месяцев после оперативного вмешательства, с учетом удовлетворительной функции протеза, отсутствия проявлений сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и прочих показаний к использованию АКТ был отменен непрямой антикоагулянт – фенилин.
Пациентка использовала барьерные методы контрацепции. Однако имела 2 незапланированные беременности, которые были прерваны медицинским абортом. В 2002 г. – через 4 года после операции – у пациентки возникла четвертая беременность. По результатам клинико-инструментального обследования вынашивание беременности не было противопоказано. Весь период беременности женщину курировали кардиохирурги совместно с кардиологами и акушерами. Учитывая высокий риск инфекционных осложнений в случае оперативного родоразрешения, категорический настрой пациентки, несмотря на наличие рубца на матке, роды были проведены через естественные родовые пути. Роды и послеродовый период протекали без осложнений, рожден здоровый мальчик массой 3400 г. Ребенок находился на исключительно грудном вскармливании до 6 месяцев и на грудном вскармливании до 1 года. В последующем продолжено наблюдение за пациенткой – ежегодные контрольные обследования, основной целью которых было исключение признаков дисфункции биопротеза клапана (известно, что лактация повышает риск развития кальцификации).
Через 12 лет после протезирования отмечены умеренные дегенеративные изменения в виде уплотнения створок протеза, что является естественным и прогнозируемым для биологических клапанов. Показатели ЭхоКГ в течение динамического наблюдения за пациенткой отражали умеренное уменьшение эффективной площади открытия, повышение среднего диастолического градиента и скорости кровотока на биопротезе, однако в целом эти изменения соответствовали критериям нормальной функции протезированного клапана.
В 2011 г. у пациентки наступает пятая беременность, женщина категорически настроена на ее вынашивание, несмотря на неоднократные беседы о риске возникновения протезообусловленных осложнений с учетом срока функционирования биопротеза (более 10 лет), возраста пациентки (34 года) и сопутствующих беременности и лактации гормональных сдвигов, повышающих риск развития дисфункции. Наблюдение за пациенткой в течение всей беременности не выявило нарушений ритма сердца (по данным суточного мониторирования ЭКГ) и проявлений сердечной недостаточности. При мониторинге показателей коагулограммы отклонений от нормативных значений отмечено не было, что исключало необходимость дополнительного назначения АКТ.
По результатам ЭхоКГ, оцененной за период беременности пятикратно, прослеживались естественные физиологические изменения, являющиеся следствием адаптации сердечно-сосудистой системы к возрастающим метаболическим потребностям организма беременной женщины, для обеспечения адекватной доставки оксигенированной крови к периферическим тканям и плоду. Эти изменения касались увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК), частоты сердечных сокращений, сократительной способности миокарда, повышения системного артериального давления (АД), что, безусловно, отражалось на параметрах внутрисердечной гемодинамики [17]. В процессе развития беременности, вследствие возрастания ОЦК и преднагрузки, отмечалось увеличение размеров ЛП от 3,4 до 4,0 см, и конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ от 81 до 99 мл. Аналогичен механизм возникновения центральной регургитации на биопротезе, впервые зарегистрированной на 8-й неделе беременности. Изначально не превышающая I степень, транспротезная регургитация к моменту родоразрешения увеличилась до I-II степени. Тем не менее, необходимо отметить отсутствие существенных изменений показателей диастолического градиента и скорости кровотока на протезированном клапане за период беременности, что является показателем функциональной состоятельности протеза (рис. 2 см. на вклейке). Повышение сердечного выброса наряду с дилатацией ЛЖ обеспечивается усилением сократимости миокарда. Так, за период беременности фракция выброса левого желудочка возросла с 63 до 76%. Физиологическое увеличение частоты сердечных сокращений в последнем триместре беременности объясняет завышение значений площади эффективного открытия биопротеза, поскольку тахикардия, изменяя характеристики допплерограммы на клапане, влияет на расчетные показатели ЭхоКГ. Увеличение среднего давления в легочной артерии (ДЛА ср.) с 10 мм рт. ст. на 5-й неделе беременности до 16 мм рт. ст. на 39-й неделе беременности соответствовало умеренному повышению системного АД, возникающему на фоне физиологического возрастания периферического сосудистого сопротивления после 32-й недели беременности.
Таким образом, при наличии биологического протеза в митральной позиции все параметры ремоделирования сердца, как функциональные, так и морфологические претерпевали практически физиологические изменения, и течение беременности не выявило даже скрытых ограничений сердечного резерва.
Беременность протекала на фоне анемии беременной легкой степени, женщина получала препараты железа. Прибавка в весе за беременность составила 7 кг. В 40 недель беременности, учитывая доношенный срок, недостаточную биологическую готовность родовых путей к родам, пациентке начата подготовка родовых путей мифепристоном в дозе 200 мг дважды через сутки. После приема препарата пациентка отмечала незначительные предвестниковые боли. Учитывая отсутствие самостоятельной родовой деятельности пациентке эндоцервикально введен динопростон 0,5 мг. Через 12 ч после введения геля пациентка отметила дородовое излитие околоплодных вод. Согласно рекомендациям клинического фармаколога, учитывая высокий риск инфекционного эндокардита, пациентке сразу назначена антибактериальная терапия цефтриаксоном в дозе 2 г в сутки. Через 3 ч отмечалось начало родовой деятельности. Роды осложнились первичной слабостью родовой деятельности, в связи с чем пациентке проводилась внутривенная инфузия окситоцина. В родах проводился постоянный кардиомониторный контроль, обезболивание с применением длительной перидуральной анестезии (лидокаин, наропин, фентанил). Для ускорения второго периода родов пациентке проведена эпизиотомия. Родился живой доношенный мальчик массой 3670 г, 55 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, трехкратным тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Для профилактики послеродового гипотонического кровотечения применялась активное ведение третьего периода родов: введение 10 МЕ окситоцина, контролируемые тракции за пуповину, массаж матки. Общая продолжительность родов составила 9 ч.
В послеродовом периоде пациентка находилась на совместном пребывании в палате «Мать и дитя». Антибактериальная терапия цефтриаксоном продолжалась в течение 5 сут, на 6-е сут женщина с ребенком выписана домой.
При проведении перед выпиской контрольного ЭхоКГ-исследования отмечено уменьшение регургитации на биопротезе до I степени, снижение КДО ЛЖ до 85 мл, ДЛА ср. до 12 мм рт. ст., что свидетельствует о нормализации внутрисердечной гемодинамики пациентки. В течение последующего годового периода наблюдения самочувствие матери и ребенка удовлетворительное, малыш получает грудное вскармливание, показатели ЭхоКГ свидетельствуют о нормальной функции биопротеза.
Заключение
Средний срок функционирования биопротезов обычно не превышает 8–15 лет (в зависимости от возраста реципиента, модели биологического клапана и позиции его имплантации), в то время как долговечность механических протезов достигает 20–30 лет, делая их более привлекательными для использования у лиц молодого возраста [4, 6, 18, 23].
Кроме того, современные механические клапаны, благодаря новейшим техническим достижениям, отличаются хорошими конструктивными характеристиками, позволяющими обеспечить низкие транспротезные градиенты и практически полное отсутствие гемолиза. Однако необходимость пожизненной терапии непрямыми антикоагулянтами, назначаемой всем пациентам с механическими протезами, сопровождается дополнительным риском возникновения эмболических и геморрагических осложнений, а использование данных препаратов во время беременности приводит к возникновению эмбриопатии [2, 5, 7, 10, 13, 17].
Именно эти обстоятельства побуждают многих специалистов к имплантации биологических клапанных протезов женщинам детородного возраста (несмотря на ограниченность сроков функционирования и необходимость проведения реопераций в будущем), что позволяет полностью отказаться от последующего использования АКТ [6, 17]. В ряде случаев выбор в пользу биопротеза у данной категории пациенток определяет опасность возникновения массивных маточных кровотечений на фоне приема антикоагулянтов и, соответственно, увеличение риска тромбоза механического протеза при проведении гемостатической терапии.
Представленный клинический случай является демонстрацией возможности использования биопротеза клапана сердца, не требующего пожизненного применения непрямых антикоагулянтов, как альтернативы механического протеза у женщины детородного возраста. Опыт использования биологического клапанного протеза, обработанного раствором дигдицидилового эфира этиленгликоля у молодой женщины, имевшей беременности и периоды лактации с отсутствием признаков дисфункции протеза, позволяет надеяться на возможность применения данного типа протезов у пациенток, планирующих деторождение.
Кроме того, заслуживает внимания опыт успешного родоразрешения пациентки с рубцом на матке через естественные родовые пути. Учитывая высокий риск инфекционных осложнений в случае операции кесарева сечения, родоразрешение путем вагинальных родов более предпочтительно. Применение современных препаратов, способствующих подготовке родовых путей, а также бережная индукция родов под кардиомониторным и гистерографическим контролем позволили, несмотря на присоединение слабости родовой деятельности, успешно родоразрешить пациентку через естественные родовые пути.
