Известно, что врастание плаценты является грозной акушерской патологией, в основе которой лежит механизм патологической инвазии ворсин хориона. Увеличение числа абортов, внутриматочных вмешательств, глобальное увеличение абдоминального родоразрешения рассматриваются как основные факторы, детерминирующие неправильную инвазию плаценты, и обусловливают увеличение распространенности врастания плаценты. Чем чаще производится кесарево сечение, тем выше частота предлежания плаценты с врастанием [1, 2].
Усовершенствование инфузионно-трансфузионного сопровождения оперативного родоразрешения беременных с истинным врастанием плаценты представляется чрезвычайно важным и актуальным, так как данная патология сопряжена с высоким риском для женщины в связи с развитием массивного жизнеугрожающего кровотечения [3, 4].
Целью настоящего исследования стала оценка инфузионно-трансфузионного сопровождения при операции кесарева сечения у беременных с предлежанием и врастанием плаценты.
Материал и методы исследования
Группу исследования составили 15 беременных в возрасте от 26 до 40 лет с предлежанием и врастанием плаценты, оперативно родоразрешенных в НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова в 2015 году. При обследовании женщин использовались клинические, специальные (ультразвуковое исследование (УЗИ) и магниторезонансная томография (МРТ) малого таза) и лабораторные методы: гемограмма проводилась на анализаторе ВТ-2100 (США). Исследование системы гемостаза – на автоматическом анализаторе «Behring Coagulation Timer» (Германия) и на тромбоэластографе фирмы «Hellige» (Германия). Для определения объема кровопотери использовали методы: визуальный; гравиметрический – проводилось взвешивание операционного материала и вычисление объема кровопотери по формуле Либова. Определение объема кровопотери на основании показателей аппарата типа «Селл-сейвер5+» при автоматическом режиме работы с получением аутоэритроцитов с гематокритом 55–60%, проводился по формуле: ВК=2хVэр.хК, где ВК-величина кровопотери (мл); 2 – константа, учитывающая гемоконцентрацию получаемых аутоэритроцитов (гематокрит 60%); К – коэффициент потерь на гемолиз, потери вне раны и на операционном материале (в среднем 1,5) [5]. С целью оценки состава, объемов инфузионных, трансфузионных сред, гемостатических препаратов проводился анализ анестезиологических карт. Полученные результаты были статистически обработаны с помощью программ Excel v.8.0 фирмы Microsoft и Statistica for Windows v.5.1 фирмы StatSoft Inc. (США) по стандартным методикам вычислений показателей описательной статистики, корреляционного, регрессионного и дисперсионного анализов.
Результаты и обсуждение
Средний возраст беременных исследуемой группы составил 33,8±4,3 года. У трех пациенток (20%) имело место морбидное ожирение (индекс массы тела более 30), что рассматривается как один из факторов, предполагающих развитие акушерского кровотечения [6]. В структуре гинекологической заболеваемости миома матки была у 27% женщин, причем у одной пациентки выполнена ранее миомэктомия. 33% женщин перенесли воспалительные заболевания придатков матки. Трем женщинам (20%) ранее было выполнено переливание компонентов донорской крови, во всех наблюдениях в связи с осложнениями при предыдущих родах. В среднем по группе паритет составил 1,6±1,3 беременностей; данная беременность у 14 женщин была 3-я или 4-я, причем у всех 14 в анамнезе было кесарево сечение (93%); лишь у одной пациентки была первая беременность и предстояли первые роды. 50% всех первичных кесаревых сечений было выполнено по экстренным показаниям в родах. Почти у каждой пациентки (87%) в анамнезе было выскабливание эндометрия, причем среднее количество составило 1,8±1,02 раза. У двух пациенток была антенатальная гибель плода в предыдущую беременность в III триместре. Настоящая беременность в 13% случаев наступила при помощи вспомогательных репродуктивных технологий, что сегодня рассматривается как фактор риска предлежания плаценты и ее врастания [7]. Предлежание и врастание плаценты подтверждено данными УЗИ и МРТ, что стало показанием для операции кесарева сечения. Средний срок, на котором было выполнено оперативное родоразрешение, составил 35 недель 4 дня ± 12 дней.
Плановое кесарево сечение было выполнено в 73%, срочное – в 7%, экстренное составило 20%, показаниями для которого были начало первого периода родов, кровотечение и острая гипоксия плода вследствие начавшейся отслойки плаценты. Все беременные отнесены к группе высокого риска развития массивного кровотечения, готовились к операции кесарева сечения, перевязке магистральных сосудов, по возможности – метропластики с участием акушера, хирурга, анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога, врача-лаборанта в условиях интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов на аппарате «Cell-Saver 5» (Haemonetics). Были подготовлены лейкоцитарные фильтры, донорская свежезамороженная плазма и эритроцитарная взвесь, транексам, rFVIIa, концентрат протромбинового комплекса.
У 80% женщин операции проводились в условиях низкодозированной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, так как регионарные методики анестезии являются «золотым стандартом» при кесаревом сечении ввиду высокой эффективности и максимальной безопасности [8]. В 20% наблюдений операция проводилась в условиях комбинированной общей анестезии.
Всем беременным произведено донное кесарево сечение. Далее производилась перевязка внутренних подвздошных артерий, временная окклюзия общей подвздошной артерии. 12 (80%) женщинам проведена органосохраняющая операция метропластика. Трем пациенткам (20%) произведена гистерэктомия: у одной в связи с послеоперационным гипотоническим кровотечением, у одной пациентки – в связи с преждевременной отслойкой плаценты с развитием острого массивного кровотечения и невозможностью проведения органосохраняющей операции, и у одной женщины произведена плановая экстирпация матки в связи с глубоким прорастанием плаценты в мочевой пузырь. Средняя продолжительность хирургической операции увеличивалась за счет усложнения основного этапа операции и составила 107,2±38 минут. У женщины с отслойкой плаценты и массивной кровопотерей продолжительность оперативного вмешательства была максимальной и составила 207 минут.
Объем интраоперационной кровопотери варьировал от 750 до 6000 мл и в среднем составил 2471,42±1528,53 мл. Кровопотеря в объеме 750 мл была у пациентки, у которой изначально выполнено кесарево сечение и плановая экстирпация матки. У двух других женщин, которым произведена экстирпация матки, объем кровопотери был значительно больше и составил 4400 и 6000 мл. У 12 женщин объем кровопотери колебался от 1300 до 3600 мл в среднем 2213,63±1230,45 мл, всем им произведена метропластика. Причем при перевязке внутренних подвздошных артерий кровопотеря составила 2722,22±1461,95 мл, а при временной окклюзии общих подвздошных артерий – 2547,39±1406,56 мл, что говорит о незначительной разнице при изменении хирургической методики гемостаза.
Таким образом, объемы кровопотери у беременных с предлежанием и врастанием плаценты при оперативном родоразрешении, несмотря на тщательную подготовку, использование кровесберегающих технологий, перевязку или временное клиппирование магистральных сосудов, могут быть весьма значительными (до 130% объема циркулирующей крови (ОЦК)), что требует проведения интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). Известно, что основными принципами инфузионной и трансфузионной терапии массивных акушерских кровотечений являются восстановление параметров центральной, регионарной гемодинамики и микроциркуляции; восстановление и поддержание объема и состава всех водных секторов организма; восстановление факторов свертывания и противосвертывания; коррекция параметров ионного и кислотно-основного равновесия; осмолярности и онкотического давления; обеспечение адекватного транспорта кислорода; профилактика реперфузионных повреждений [9].
Для восполнения кровопотери в настоящее время используются сбалансированные кристаллоидные и коллоидные растворы. Следует с определенностью сказать, что кристаллоиды не нужно противопоставлять коллоидам и наоборот. Напротив, они должны рассматриваться как «две стороны одной медали» при использовании в программах инфузионной терапии [10]. В настоящее время при акушерских кровотечениях используются изоосмолярные, полиионные электролиты, имеющие резервную щелочность (раствор Рингера, рингер-ацетат, стерофундин изотонический, йоностерил). Учитывая риск развития гиперхлоремического ацидоза в случае, когда показано использование кристаллоидов для объемного или жидкостного замещения, вместо 0,9% раствора хлорида натрия следует использовать сбалансированные солевые растворы, близкие по электролитному составу к плазме крови и не вызывающие водно-электролитных и кислотно-щелочных нарушений [11].
Анализ объемов и качественного состава ИТТ при проведении оперативного вмешательства у 15 женщин с предлежанием и врастанием плаценты показал, что объем кристаллоидных растворов, в частности стерофундина, в среднем составил 1361,53±1052,40 (от 500 до 2000 мл), других кристаллоидных растворов (йоностерила, Рингера, Хартмана), в среднем 688,4±123,5 мл (от 500 до 1500 мл).
Говоря об использовании коллоидных растворов, следует помнить, что современные коллоидные растворы обладают различным волемическим эффектом – отношение прироста ОЦК к объему введенного коллоида в процентах, влиянием на систему гемостаза и на функцию почек. Из коллоидных растворов сегодня используются производные желатина, альбумин, гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК). Содержание натрия в них составляет в среднем 130–155 ммоль/л, коллоидно-осмотическое давление создается макромолекулярными субстанциями, коллоиды распределяются во внутрисосудистом пространстве, продолжительность волемического эффекта намного дольше, чем при применении кристаллоидов, экскреция почками намного медленнее, чем при применении кристаллоидов [12].
В современных условиях достаточно широко используются растворы производного желатина, в частности гелофузин, гелоплазма, максимальная суточная доза которых составляет 200 мл/кг массы. Из коллоидных растворов у 80% женщин использовали гелофузин: в среднем 969,66±351,86 мл (от 500 до 1500 мл), гелоплазму: в среднем 620,8±124,8 мл (от 500 до 1000 мл). Растворы ГЭК 6% 130/04 в среднем составили 744,4±120,45 мл.
При инфузии растворов на основе ГЭК следует учитывать следующее: с одной стороны, препараты на основе ГЭК имеют такие позитивные свойства, как предотвращение развития синдрома повышенной проницаемости капилляров; модуляция действия циркулирующих адгезивных молекул, более длительное замещение объема циркулирующей плазмы и восстановление транспорта кислорода по сравнению с другими коллоидными растворами [13].
С другой стороны, следует сказать о влиянии растворов ГЭК на гемостатический потенциал крови, состояние которого принципиально при массивной кровопотере. У растворов ГЭК степень отрицательного воздействия на систему гемостаза находится в прямой зависимости не только от молекулярной массы, но и от степени замещения и усиливается от 130/0,4 к 450000/0,7 [14].
В результате той дискуссии, которая развернулась вокруг растворов ГЭК после публикации ряда работ [15, 16], которые показали значимое повышение смертности в течение первых 90 дней у пациентов с сепсисом, Европейское агентство по лекарственным средствам, Ассоциация медицинских сообществ Германии сделали заключение, что для ГЭК необходима строгая оценка показаний для назначения и контроля проводимой терапии, включая оценку соотношения риска и пользы. Растворы ГЭК должны использоваться только для обеспечения адекватной гемодинамической стабильности в случае гиповолемии. Коллоидные растворы (6% ГЭК и желатина) могут быть использованы наравне с кристаллоидами для восполнения объема в периоперационном периоде, при лечении гиповолемии вследствие острой кровопотери, если введение растворов кристаллоидов является недостаточным [17, 18].
При массивной кровопотере современная трансфузионная тактика предусматривает отказ от использования цельной крови и переход к многокомпонентной терапии. Целью трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП) является восстановление гемостатического потенциала крови путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами [19]. Поскольку при предлежании и врастании плаценты с проведением метропластики объемы кровотечений значительны, происходит быстрое потребление факторов свертывания и противосвертывания. При кровотечении удлинение времени образования сгустка, удлинение тромбин-тромбопластинового времени является прямым показанием к трансфузии СЗП. Наш клинический опыт показывает, что при объеме кровопотери более 20% ОЦК следует начать быстрое введение донорской СЗП в объеме 15–20 мл/кг массы. Введение СЗП потребовалось 9 (60%) пациенткам в объемах 1526,7±762,83, 6 женщинам со средней кровопотерей 1191,6±215,4 мл СЗП не потребовалась.
Во время операции всем женщинам вводилась транексамовая кислота в средней дозе 2,6±0,84 г (от 1,5 до 4 г) внутривенно. Суммарная дозировка складывалась из профилактической дозы и дозы, использованной в лечебных целях. Использование ингибиторов фибринолиза и протеолиза необходимо для подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегатного действия [20].
При лечении массивных акушерских кровотечений, сопровождающихся нарушениями в системе гемостаза, развитием коагулопатии, нередко требуется использование препаратов направленного действия, одним из которых является рекомбинантный активированный VII фактор коагуляции (rFVIIa). rFVIIa показал свою эффективность при массивных акушерских кровотечениях, травмах, коагулопатиях, диссеминированном внутрисосудистом свертывании. Его внедрение показало снижение объема переливаемых препаратов, а также частоты выполнения гистерэктомии [21, 22]. Введение rFVIIa при жизнеугрожающих акушерских кровотечениях регламентировано рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, Британского королевского колледжа акушеров и гинекологов, порядком оказания специализированной медицинской помощи МЗ РФ при кровотечении в последовом и послеродовом периоде, при кровотечении в связи с предлежанием плаценты [23–25]. В данной группе пациенток rFVIIa вводился трем женщинам из расчета 90 мкг/кг, в среднем 6,3±1,5 мг, при развитии гипокоагуляции, рефрактерной к проводимой терапии СЗП и ингибиторами фибринолиза. Объем кровопотери составил от 1850 до 3500 мл. После введения rFVIIa у этих пациенток отмечено значительное уменьшение скорости и объема кровотечения, что позволило выполнить этим пациенткам метропластику и сохранить репродуктивную функцию.
Трем пациенткам, которым проведена органосохраняющая операция, вводился концентрат протромбинового комплекса – 1200 ЕД, (объем кровотечения в среднем 1933,3±540,3 мл). Данный комплекс вводился пациенткам на начальном этапе развития кровотечения до введения СЗП, что позволило двум пациенткам не переливать СЗП, одной пациентке перелито 1000 мл СЗП. Ранее проведенные исследования также показали высокий гемостатический эффект данного комплекса при массивных кровотечениях, что также позволяет уменьшить объемы переливаемой донорской СЗП при массивом кровотечении [26]. Некоторые показатели системы гемостаза у женщин исследуемого контингента представлены в табл. 1.
Анализ представленных результатов показал, что в день выполнения операции показатели системы гемостаза свидетельствуют о снижении коагуляционного потенциала крови, что требовало переливания СЗП, введения гемостатических препаратов. Показатель уровня Д-димера исходно имел у всех пациенток высокие цифры, что лабораторно характеризует предлежание и врастание плаценты. В день операции в связи с кровопотерей отмечено его увеличение с последующей тенденцией к снижению на фоне терапии (p>0,05).
Говоря о переливании эритроцитсодержащих компонентов крови, следует сказать, что сегодня в восстановлении глобулярного объема при массивном акушерском кровотечении большую позитивную роль играет процедура аппаратной интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов, которая позволяет минимизировать применение донорских эритроцитов, а в некоторых случаях полностью их исключить, избежать возможных гемотрансфузионных осложнений. Объем реинфузируемых аутоэритроцитов колебался от 240 от 1380 мл и в среднем составил 793,7±424,17 мл с гематокритом 55–60%. Во время операции донорские эритроциты потребовались лишь 20% женщин в объеме в среднем 775,1±120,2 мл. Показатели уровня эритроцитов, гемоглобина и гематокрита представлены в табл. 2.
Анализ полученных данных показал, что исходно в день операции отмечено значимое снижение содержания гемоглобина, гематокрита, эритроцитов. В послеоперационном периоде всем пациенткам проводилась антианемическая терапия препаратами железа, двум родильницам переливались донорские компоненты крови в объеме 480 и 1350 мл соответственно. На 3–5-е сутки послеоперационного периода анализируемые показатели имели тенденцию к увеличению. В послеоперационном периоде у одной пациентки развился тромбоз суральной вены справа, у четырех – подапоневротические гематомы, у двух – пузырно-маточные гематомы. Выписка пациенток была на 7,9±1,8 сутки, что согласуется с данными других исследователей, которые также указали, что при врастании плаценты вероятность пребывания в стационаре достоверно выше после операции и составляет более 8 суток [27].
Заключение
Таким образом, беременные с предлежанием и врастанием плаценты представляют группу высокого риска по развитию массивного коагулопатического кровотечения и послеоперационных осложнений. Вопрос о сохранении или удалении матки в значительной мере предопределен степенью врастания и технической возможностью проведения метропластики, опытом и подготовленностью междисциплинарной операционной бригады, использованием современных кровесберегающих технологий, своевременного адекватного назначения достаточных объемов компонентов крови, ингибиторов фибринолиза, факторов коагуляции, современных сбалансированных кристаллоидных и коллоидных растворов. Назначение фактора rFVIIa, концентрата протромбинового комплекса позволяет сократить объемы донорской СЗП. Комплексная инфузионно-трансфузионная программа обеспечения оперативного родоразрешения при предлежании и врастании плаценты с использованием современных технологий, мультидисциплинарный подход позволяют реализовать органосохраняющую тактику у 80% женщин.
