В течение беременности возможны обострение или даже первичная клиническая манифестация любой экстрагенитальной патологии, в том числе и нейрохирургической, которая не является в этом отношении каким-либо исключением. С учетом гетерогенности понятия «опухоль головного мозга» точные статистические данные отсутствуют. Существует исследование, в котором приводится частота опухолей в 7 случаях на 126 тыс. родов [14]. Такая ситуация всегда является экстраординарной, требующей не только специальной диагностики, врачебной эрудиции, но и принятия нестандартных решений. Ниже приведено описание клинического наблюдения, имевшего место в нашей практике, когда опухоль задней черепной ямки (ЗЧЯ) манифестировала во II триместре беременности, обусловив необходимость проведения экстренного нейрохирургического вмешательства. Беременная Н., 29 лет, доставлена в ФГУ «НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» МЗСР РФ в экстренном порядке машиной скорой помощи 12.11.2010 г. в состоянии крайней степени тяжести с жалобами на выраженную общую слабость, головную боль, головокружение, рвоту до 10 раз в сутки, не приносящую облегчения, невозможность нахождения в вертикальном положении, светобоязнь, болезненность при взгляде
вверх. Пациентка находилась в спутанном сознании, была заторможена, на вопросы отвечала с трудом. Диагноз направившего учреждения:
«Беременность 27 нед. Дихориальная диамниотическая двойня. Тазовое предлежание первого плода. Угроза прерывания беременности. Рубец на матке (после операции кесарева сечения в 2007 г.). Многоводие второго плода. Анемия беременных. Внутрипеченочный холестаз. Носительство HBsAg». Из анамнеза: «Данная беременность вторая, наступила самостоятельно. Первая беременность в 2007 г. закончилась экстренной операцией кесарева сечения при сроке 39 нед в связи с клинически узким тазом. Был извлечен живой доношенный мальчик массой 4040 г, длиной 54 см, с оценкой состояния
по шкале Апгар 8/9 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений. Родильница и новорожденный выписаны домой на 7-е сутки».
Особенности течения настоящей беременности. С первых нед I триместра отмечала головную боль, тошноту, рвоту до 3—4 раз в сутки. Находилась на стационарном лечении в ГКБ № 29 Москвы с 05.07. по 15.07.2010 с диагнозом: «Беременность 7-8 нед. Ранний токсикоз среднетяжелой степени». Была проведена инфузионная терапия. Выписалась с незначительным улучшением. Во II триместре повторно была госпитализирована в родильный дом ГКБ № 7 Москвы, где находилась с 08.10. по 15.10.2010 с диагнозом: «Беременность 20—21 нед. Бихориальная диамниотическая двойня. Угроза прерывания
беременности. Водянка беременных. Рубец на матке (после операции кесарева сечения в 2007 г.). Анемия беременных. Носительство HBsAg». К вышеотмеченным жалобам прибавилось усиление рвоты (до 5–6 раз в сутки), отеки голеней и стоп. Проводилась терапия спазмолитическими, антианемическими препаратами. В дальнейшем беременная отмечала прогрессирующую слабость, потерю аппетита, постоянные головные боли, рвоту. Была консультирована неврологом, который выявил лишь «признаки вегето-сосудистой дистонии по гипотоническому типу» и рекомендовал «физиотерапевтическое лечение на шейно-воротниковую зону, лечебную физкультуру». Также была осмотрена офтальмологом (глазное дно – без патологии). Выписана с незначительным улучшением. В 24–25 нед беременности вновь была госпитализирована в стационар – Калужскую областную больницу, где находилась с 29.10. по 12.11.2010. На фоне инфузионной, магнезиальной, метаболической терапии состояние пациентки прогрессивно ухудшалось: сохранялись жалобы на общую слабость, многократную (до 10 раз в сутки) рвоту, головную боль, головокружение, отсутствие
аппетита, отмечалась потеря массы тела.
В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии и прогрессирующим нарастанием жалоб, ухудшением общего состояния 12.11.2010 беременная была переведена в ФГУ «НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» МЗСР РФ. При поступлении состояние тяжелое, АД 102/54 мм рт. ст, пульс 74 ударов в мин, ритмичный. Для выяснения генеза выявленной симптоматики и в связи с подозрением на объемное образование головного мозга назначены магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, транскраниальная ультразвуковая допплерометрия кровотока в сосудах головного мозга, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза, УЗ-допплерометрия кровотока в сосудах системы «мать-плацента-плод».
При осмотре неврологом обращали внимание жалобы на головную боль при движениях, в положении на спине, на головокружение при поворотах в постели, дискомфорт при фиксации взгляда. Объективно: несколько заторможена, контактна, на вопросы отвечает правильно. Состояние тяжелое. Вынужденное положение на правом боку (уменьшение головной боли), сохраняются светобоязнь и дискомфорт при взгляде вверх, трудности при фиксировании взгляда. При осмотре офтальмологом выявлена ангиопатия I степени, внутричерепная гипертензия без признаков застоя на глазном дне. Произведена МРТ головного мозга (рис. 1, см. на вклейке).
УЗИ органов малого таза и брюшной полости: в матке – первый плод в левых нижних ее отделах, в тазовом предлежании. Предполагаемая масса плода (ПМП) – 1100 г, длина 36 см. Околоплодные воды в норме, пуповина – без особенностей. Второй плод – в верхних правых отделах, положение плода – неустойчивое. ПМП – 1245 г, длина 37 см. Отмечено многоводие, величина кармана амниотической жидкости 12 см, однократное обвитие пуповины. В области предполагаемого рубца на матке дефект не определяется, толщина миометрия 2,5—3,5 мм. При УЗИ органов брюшной полости патологии
не выявлено. При УЗ-допплерометрии кровотоков в системе «мать-плацента-плод» у обоих плодов отмечены нормативные значения.
Результаты других клинико-лабораторных исследований – без патологических изменений. Пациентка для наблюдения и лечения переведена в палату интенсивной терапии. За время наблюдения с 12.11. по 13.11.2010 состояние беременной с отрицательной динамикой. При осмотре неврологом выявлено снижение конвергенции в положении лежа на спине, появились признаки анизокории (справа зрачок несколько шире), сглаженность правой носогубной складки. Глоточные рефлексы – живые, нарушений дыхания нет, голос обычный. Сухожильно-периостальные рефлексы умеренные, равные. Патологических знаков нет. При пассивном наклоне головы вперед – усиление головной боли, головокружение, тошнота. Мышечный тонус диффузно снижен. Выявлена ригидность мышц
затылка – 1 поперечный палец. Диагноз: «Объемное образование в правой гемисфере мозжечка, отек
мозга, внутренняя окклюзионная гидроцефалия (с отрицательной динамикой)».
В связи с ухудшением общего состояния, нарастанием неврологической симптоматики беременная 13.11.2010 срочно переведена в отделение нейрореанимации ГУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» РАМН. Пациентка поступила в состоянии средней тяжести и в связи с риском развития витальных нарушений (окклюзионный криз!) была помещена в отделение реанимации. Учитывая практически непрекращающиеся головные боли с тошнотой и рвотой, ограничение взора вверх и признаки окклюзионной гидроцефалии, по данным компьютерной томографии (КТ выраженную вентрикуломегалию с перифокальным отеком), которые лишь незначительно регрессировали на фоне интенсивной терапии дексаметазоном (16 мг/сут), было решено установить наружный вентрикулярный дренаж в передний рог правого бокового желудочка. Вышеотмеченное было произведено под местной анестезией в отделении реанимации. Однако, несмотря на эффективное функционирование вентрикулярного дренажа (суточный объем дренирования 320—350 мл), общее состояние пациентки не улучшилось. Сохранялась общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика. Кроме того, наличие наружного вентрикулярного дренажа диктовало необходимость профилактического назначения антибиотиков широкого спектра (риск вентрикулита!), что было совсем нежелательным из-за их возможного токсического эффекта на плоды. Учитывая все вышеизложенные соображения,
было принято решение выполнить радикальное нейрохирургическое вмешательство – удаление опухоли ЗЧЯ.
Больная была подана в операционную после стандартной подготовки (8-часовой голод), но без клизмы. Индукция анестезии – пропофол 200 мг+фентанил 0,2 мг. Миорелаксация – эсмерон 50+50 мг. Мониторинг в операционной включал следующие модальности: ЭКГ в 3 отведениях с функцией анализа сегмента ST, неинвазивное АД, пульсовая оксиметрия, капнография, пищеводная температура (монитор НР Мерлин, США), контроль глубины анестезии BIS (Аспект МС, США) и контроль нейромышечного блока (TOF) (рис. 2, см. на вклейке).Инфузионную терапию проводили через ранее установленный подключичный катетер справа. Мочевой пузырь не катетеризировали. Состояние плодов в ходе операции какими-либо специальными методиками (обоснованность такого подхода до сих пор строго не доказана) не контролировали, ограничиваясь поддержанием нормальных значений АД, SpO и EtCO . Анальгетический компонент анестезии был обеспечен локорегионарной анестезией
скальпа по месту кожного разреза и точек выхода основных чувствительных нервов, разработанной
и принятой в институте нейрохирургии [2].
Особое внимание было уделено положению пациентки. Несмотря на то, что доминирующим по частоте использования положением на операционном столе при удалении опухолей ЗЧЯ в клинике НИИ нейрохирургии является положение сидя, в этом наблюдении мы использовали положение больной на спине с поворотом плоскости операционного стола вбок. Это было сделано по следующим соображениям:
· положение сидя трудно признать физиологичным для беременной женщины;
· высока вероятность развития постуральных реакций кровообращения, прежде всего артериальной гипотонии, при переводе в положение сидя;
· высока вероятность развития такого грозного осложнения, как венозная воздушная эмболия
и ее вторичных последствий, даже несмотря на применение профилактических мер.
Продолжительность оперативного вмешательства составила 6,5 ч. Операционная кровопотеря составила примерно 550 мл и была компенсирована инфузией коллоидных (Волювен) и кристаллоидных (Ионостерил) растворов. В результате хирургического вмешательства у пациентки была удалена опухоль правой гемисферы мозжечка, которая при гистологическом исследовании оказалась гемангиоперицитомой. Учитывая выраженность перивентрикулярного отека, по данным КТ, и длительность существования этой ситуации, наружный вентрикулярный дренаж решено было не удалять.
По окончании операции у пациентки быстро восстановилось сознание (значения BIS при этом 87–94) и адекватное самостоятельное дыхание. Она была экстубирована на операционном столе и переведена в отделение реанимации. Послеоперационное течение протекало относительно гладко. С целью исключения внезапного окклюзионного приступа больной 13.11.2010 повторно установлен наружный вентрикулярный дренаж в передний рог правого бокового желудочка головного мозга.
Состояние пациентки клинически улучшилось: прекратились головные боли, возрос уровень бодрствования, однако сохранялись тошнота и рвота. Последнее, возможно, было следствием побочного эффекта примененной для послеоперационного обезболивания трансдермальной формы фентанила (Дюрогезик Матрикс), который был использован вместо нестероидных противовоспалительных средств с учетом срока беременности. Косвенно в пользу этого свидетельствует тот факт, что тошнота и рвота прекратились на 3-и сутки после операции, когда пластырь был снят. В это же время после выполнения контрольной КТ был удален наружный вентрикулярный дренаж (рис. 3, см. на вклейке). В связи с высоким риском преждевременных родов при
сроке беременности 28 нед и наличием двойни, продолжено круглосуточное обеспечение акушерско-гинекологической и неонатальной помощи с возможностью экстренного оперативного
родоразрешения специалистами ФГУ «НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» МЗСР РФ в условиях отделения нейрореанимации ГУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» РАМН.
На 12-е сутки после операции и снятия швов, пациентка была переведена в ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» МЗСР РФ в относительно удовлетворительном состоянии для обследования, сохраняющей и антианемической терапии.
На 36-й нед беременности 05.01.2011 произошли вторые преждевременные оперативные роды дихориальной диамниотической двойней. Произведено: «Поперечное надлобковое чревосечение с иссечением старого рубца. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Реинфузия 250 мл аутоэритроцитов с гематокритом 50%». В 13.50 родилась живая недоношенная девочка массой 2365 г, длиной 45 см, с оценкой состояния по шкале Апгар 7/8 баллов. В 13.51 родился живой недоношенный мальчик массой 2717 г, длиной 48 см, с оценкой состояния по шкале Апгар 7/8 баллов. Премедикация – внутривенно на операционном столе: атропин 0,3 мг, димедрол 10 мг и фентанил 0,4 мг. Индукция: тиопентал натрия 1% — 500 мг. Интубация трахеи на фоне миопаралитического апноэ. Отрицательные эффекты ларингоскопии на внутричерепное давление (ВЧД) нивелированы за счет использования в премедикации фентанила, положением беременной женщины на операционном столе с приподнятым головным концом и последующей вентиляцией
с EtCO в пределах от низких до нормальных значений. Поддержание анестезии после извлечения плодов путем постоянной инфузии пропофола с фентанилом. Миорелаксация – эсмерон 30 мг. Экстубацию трахеи проводили в условиях глубокой анестезии на левом боку с целью профилактики повышения внутрибрюшного давления и аспирационных осложнений. Завершение анестезии и перевод в палату интенсивной терапии отделения реанимации прошли без осложнений. Продолжительность анестезии составила 55 мин.
Течение послеродового периода гладкое. Выписана с новорожденными на 11-е сутки послеродового периода под наблюдение невролога и акушера-гинеколога.
Обсуждение
Опухоли мозга различной локализации, разнообразная сосудистая патология головного мозга (артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации, геморрагические и ишемические инсульты, тромбозы синусов) и даже тяжелая черепно-мозговая травма описаны в литературе, правда, в основном в виде единичных клинических наблюдений, реже – небольших серий [12, 19]. Коллектив канадских авторов описывает серию подобных наблюдений. В одном из них в сроке 38 нед гестации беременной женщине с опухолью мозга в коме с оценкой по шкале Glasgow 4 балла, потребовалось выполнить краниотомию с целью декомпрессии с одновременным выполнением операции кесарева сечения. В другом – в 20 нед беременности женщине выполнена операция по удалению опухоли головного мозга с последующей операцией кесарева сечения в сроке 37 нед беременности, показанием к которой явилось прогрессирование плацентарной недостаточности [7]. В то же время
существует наблюдение, когда опухоль, диагностированная во время беременности, была удалена спустя 3 нед после оперативного родоразрешения [18].
Первая и достаточно серьезная проблема — своевременная и адекватная диагностика. Неврологическая симптоматика, за исключением ситуаций тяжелых интракраниальных катастроф типа разрыва артериальных аневризм, как правило, является стертой и неспецифической,
общемозговой и редко очаговой. Почему-то в таких ситуациях во время беременности мысль о возможном интракраниальном процессе приходит в голову врачу одной из последних. Так это и было в нашем наблюдении, когда даже диагноз внутричерепной гипертензии не стимулировал врачей к следующему логичному шагу – проведению нейровизуализации (КТ, МРТ). Гемангиобластомы относятся к медленно растущим опухолям, однако беременность может значительно ускорять рост опухоли.
Таким образом, представленное наблюдение подтверждает, что, действительно, несмотря на редкую встречаемость, опухоли головного мозга могут впервые манифестировать во время беременности. Интересным является тот факт, что в литературе нам удалось даже встретить описание истории родов пациентки, когда симптомы впервые проявились в родах, после выполнения эпидуральной анальгезии [8]. Сам факт прогрессирования беременности, как это и было в нашем наблюдении, способствует усилению роста и клинических проявлений опухоли. Этому может способствовать влияние гормонов на рост опухоли [10], либо увеличение ВЧД вследствие отека головного мозга [14, 16]. По мере роста
внутримозговой опухоли отмечается увеличение симптоматики внутричерепной гипертензии.
В нашем наблюдении это подтверждается ярким описанием симптоматики у беременной, которую приводят наши коллеги до перевода в нашу клинику (рвота, головная боль и т.д.). и резким нарастанием симптомов при переводе в палату интенсивной терапии после транспортировки из областной больницы г. Калуги. Увеличение внутричерепного объема за счет роста опухоли постепенно сопровождается изменениями ликвородинамики: увеличиваются абсорбция ликвора, смещение и сдавление венозных сплетений. В тех случаях, когда на фоне прогрессирования этих нарушений истощаются компенсаторные механизмы, наблюдаются выраженные клинические изменения. Истощению могут способствовать неоправданная инфузионная терапия, вазодилататоры, а также проведение эпидуральной анестезии (ЭА). Существуют немногочисленные исследования влияния физиологических изменений в родах на ВЧД. Гипервентиляция в родах, сопровождающаяся гипокапнией, способствует «феномену обкрадывания» в поврежденной зоне мозга с формированием локального отека. Повышение артериального давления, частоты пульса и сердечного выброса способствуют увеличению мозгового кровотока. В родах давление ликвора нормальное, но во время схваток и потуг может увеличиваться на 50—70 мм рт. ст. выше нормальных значений [11, 15]. Во время
беременности этому также способ ствует рост внутрибрюшного давления, обусловленный многоводием или многоплодной беременностью, что и было в нашем случае.
Исходя из вышесказанного, общепринятым алгоритмом в данном случае является выполнение операции кесарева сечения, а затем нейрохирургического вмешательства. В нашем случае мы поступили иначе, исходя из того, что плоды еще оставались незрелыми и выполнить нейрохирургическое вмешательство в акушерском стационаре не представлялось технически возможным. В то же время транспортировка незрелых новорожденных из нейрохирургического стационара несла в себе потенциальный риск
тяжелых осложнений. Пациентка была переведена в специализированный нейрохирургический стационар и через несколько дней прооперирована. Естественно, что любое хирургическое вмешательство у беременной женщины может стать фактором риска преждевременных родов. Но принятое нами решение оперировать пациентку по поводу опухоли ЗЧЯ на фоне беременности представляется нам правильным по следующим причинам: отсутствие какого-либо клинического эффекта от наружного вентрикулярного дренажа; реальный риск окклюзионного приступа даже
на фоне вентрикулярного дренажа, а тем более при его удалении (сохранение же дренажа диктовало необходимость проведения «жесткой» антибактериальной терапии из-за реального риска развития вентрикулита).
Современная анестезиология достигла определенного прогресса: в нашем арсенале есть анестетики и адъюванты, которые щадяще и обратимо воздействуют на организм оперируемого пациента. В нашем клиническом наблюдении мы постарались минимизировать и это воздействие, используя мониторинг глубины анестезии, нейромышечного блока и локорегионарную анестезию.
Последующее лечение пациентки в акушерском стационаре также представляется нам вполне
логичным и правильным – это кесарево сечение в условиях общей анестезии, что и было успешно
сделано. Регионарная анестезия в этих случаях несет в себе потенциальный риск жизненно опасных осложнений. Люмбальная пункция, выполняемая в условиях повышенного ВЧД, может сопровождаться резким ухудшением неврологического статуса и приводить к летальному исходу. В связи с этим спинномозговая анестезия (CA) противопоказана у данных пациенток [4]. Тем не менее нам удалось встретить в литературе описание успешного выполнения СА при операции кесарева сечения у первородящей с опухолью моста мозга [5]. Непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки (ТМО) иглой Туохи при выполнении ЭА несет в себе потенциальный риск потери ликвора и возникновения жизненно опасных осложнений. Риск непреднамеренной пункции ТМО при пункции эпидуральной иглой и проведения катетера составляет от 0,04 до 6% [6]. Кроме того, болюсное введение лекарств в эпидуральное пространство повышает ВЧД у пациентов с патологией ЦНС вследствие компрессии ТМО [13]. Как ЭА, так и СА может привести к снижению перфузии мозга за счет развивающейся симпатической блокады в условиях повышенного внутричерепного давления [3].
Большинство анестезиологов-реаниматологов отдают предпочтение общей анестезии при операции кесарева сечения у беременных с признаками повышенного ВЧД [3]. С учетом короткого временнóго интервала междунейрохирургической операцией и предстоящим оперативным родоразрешением, не исключается лабильность ВЧД. При этом рекомендуется отходить от традиционной схемы проведения общей анестезии при операции кесарева сечения, при которой до интубации трахеи и до извлечения плода вводят большие дозы фентанила [9]. Все производные сукцинилхолина увеличивают ВЧД, в то время как рокурония бромид не обладает этим отрицательным эффектом [1]. Следует избегать применения оксида азота из-за его свойства увеличивать ВЧД [17].
Выводы
Нейрохирургическая патология, даже тяжелая, требующая неотложного хирургического вмешательства, не является принципиальным противопоказанием для пролонгирования беременности в случае. если интракраниальную ситуацию удается контролировать.
Современная анестезиология позволяет проводить даже большие нейрохирургические вмешательства у беременных, сохраняя беременность.
Успех подобных случаев основан на междисциплинарном взаимодействии акушеров-гинекологов, неврологов, нейрохирургов и анестезиологов-реаниматологов, несмотря на то, что нередко при лечении таких трудных больных возникают задачи, которые на первый взгляд кажутся противоречивыми.
