Частота
Проблема физического и психомоторного развития детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) остается актуальной проблемой неонатологии и педиатрии, несмотря на неоднократно проводившиеся исследования в этой области. ЗВУР определяется как внутриутробное снижение масса-ростовых показателей, обусловленное различными факторами, в результате которого масса-ростовые показатели у новорожденного находятся ниже 10-го перцентиля [1].
Частота рождения детей с ЗВУР по данным зарубежных авторов составляет 5–7% у здоровых матерей и до 25% у матерей с отягощенным соматическим и социальным анамнезом [1,2]; по данным отечественной литературы – от 15,7 до 22% в 1980-х годах [3], 2,4–17% в первом десятилетии XXI века [4]. Это связано с неоднозначными данными, полученными в ходе ранее проводившихся исследований, и высокой частотой развития перинатальной патологии [5–8].
Причины задержки внутриутробного развития
На частоту ЗВУР плода влияют как состояние здоровья матери, так и ее социальный статус и наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркомания) [9]. К наиболее часто встречаемым факторам соматического статуса матери относят артериальную гипертензию, наличие метаболических нарушений (сахарный диабет), тромбофилий, аутоиммунных заболеваний [1, 10, 11].
На формирование синдрома ЗВУР влияют состояния, осложняющие течение беременности, к которым можно отнести фето-плацентарную недостаточность, преэклампсию, облитерирующую васкулопатию, инфаркт плаценты [12].
Отмечено, что ЗВУР может быть проявлением течения внутриутробной инфекции, а также входить в симптомокомплекс хромосомных патологий и врожденных пороков развития, таких как, например, VACTERL-ассоциация, гастрошизис [13, 14]. Кроме того, отмечено, что ЗВУР является сопутствующей патологией при многоплодной беременности [15].
УЗИ и допплерометрия в диагностике синдрома задержки внутриутробного роста плода
Широкие возможности методов современной пренатальной диагностики – ультразвуковое исследование с допплерометрией, 3D/4D ультразвуковое исследование, кардиотография, позволяют на ранних сроках определить синдром ЗВУР [16].
В настоящее время проводится пересмотр прецентильных показателей ультразвуковой фетометрии в связи с необходимостью внедрения новых международных стандартов внутриутробного роста плода (проект Intergrowth-21st), так как не существует единой и общепринятой международной номограммы в связи с наличием на территории одной страны нескольких этнических группы с характерными для них особенностями. Кроме антропометрических показателей, проводится допплерометрия, что позволяет уже во втором триместре беременности, начиная с 22-й недели, выявить изменения кровотока в артерии пуповины, а с 25-й недели – в средней мозговой артерии плода [17–19]. Нарушения кровотока в пупочной и в средней мозговой артериях могут являться ранними признаками ЗВУР. Для получения более точных данных о состоянии кровотока плода рекомендуется проведение компьютеризированной кардиотографии в сочетании с ультразвуковым исследованием с допплерометрией [20, 21]. Таким образом, уже к 25-й недели беременности при проведении комплексного обследования женщины, можно получить признаки ЗВУР у плода, что может являться показанием для проведения дальнейшего дополнительного обследования и терапевтических мероприятий.
Оценка масса-ростовых показателей новорожденного
В 1975 г. для оценки соответствия масса-ростовых показателей новорожденного сроку гестации были предложены таблицы Б.Н. Ильина, а в 1980 г. – таблицы Г.М. Дементьевой и Е.В. Короткой. Но по данным многоцентрового исследования дети, рожденные в начале XXI века, имеют масса-ростовые показатели, несоответствующие нормативам этих таблиц [22]. Кроме того, в связи с переходом на новые критерии живорожденности, выхаживания новорожденных детей с весом менее 500 г или родившихся на сроке гестации менее 25 недель, использование таблиц Г.М. Дементьевой становится невозможным. Это обусловлено тем, что минимальный гестационный возраст, на котором можно проводить оценку масса-ростовых показателей, по этим таблицам составляет 28 недель. В 2006 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала данные многоцентрового исследования, по результатам которого были внедрены графики соответствия масса-ростовых показателей недоношенных новорожденных с 22 недель гестации [23, 24]. Однако в 2013 г. состоялся пересмотр графиков в связи с отсутствием разделения масса-ростовых показателей в зависимости от половой принадлежности и появлением обновленных антропометрических нормативов ВОЗ [23]. В настоящее время в педиатрии и неонатологии используются именно эти обновленные кривые роста Tanis R. Fenton, утвержденные ВОЗ в 2013 г. Но исследователи заинтересованы в пересмотре и обновлении и этих кривых. Однако неучтенные этнические особенности различных популяций, отсутствие единых принятых нормативов роста плода и новорожденного, определяют необходимость проведения широкомасштабного исследования и внедрения полученных результатов в мировую систему здравоохранения, что реализуется в мультицентровом, мультиэтническом проекте Intergrowth-21st.
Самым простым и надежным способом оценки соответствия темпов роста плода его гестационному возрасту является метод антропометрии – определение длины, массы, окружностей головы и груди. В первые несколько суток жизни здоровые новорожденные дети теряют до 10% от массы тела при рождении, в дальнейшем отмечается положительная весовая кривая. У недоношенных детей весовая кривая более изменчива, это может быть связано с тем, что организм таких детей на 80% состоит из внеклеточной жидкости и при тяжелых состояниях, термолабильности, наличии инфекционного процесса потеря веса обусловлена трансдермальными потерями жидкости [25, 26].
Методы определения состава тела у недоношенных детей
Объективное представление о темпах физического развития недоношенных детей дает не только измерение антропометрических показателей, но и определение состава тела [25, 26]. В начале XXI столетия для оценки состава тела использовали метод калиперометрии, который имеет ряд недостатков, таких как болезненность и недостоверность [27, 28]. В последние несколько лет многочисленные исследования посвящены воздух-замещающей плетизмографии, которая позволяет наиболее точно и безболезненно для ребенка судить о мышечно-жировой структуре его тела, и, следовательно, при необходимости проводить коррекцию питания. На сегодняшний день получены данные о преобладании жировой массы у недоношенных детей в неонатальном периоде и о дефиците жировой массы у этих же детей в школьном возрасте [29, 30]. Однако, в отличие от недоношенных детей без ЗВУР, дети с ЗВУР изначально имеют меньший объем жировой массы, поэтому их физическое развитие, изменение состава тела идет по иному пути. У данной группы пациентов отмечается подобие «догоняющего роста» в составе тела в виде быстрой прибавки объема жировой массы, что может служить неблагоприятным прогностическим признаком [31]. Таким образом, несмотря на то что определение состава тела дает объективную информацию о физическом развитии новорожденного и ребенка первых месяцев жизни, в настоящее время недостаточно данных, свидетельствующих о нормальном соотношении жировой и тощей массы у новорожденных различного гестационного возраста и детей первых месяцев жизни.
Функциональная оценка морфологической и функциональной зрелости и неврологического развития новорожденных
Соответствие морфологической и функциональной зрелости гестационному возрасту ребенка с 1979 г. определяли по шкале Ballard, разделяющейся на две части и включающей в себя оценку физического и статомоторного развития. В 1991 г. шкала была пересмотрена [32, 33], после чего в нее были включены данные для оценки крайне незрелых детей, родившихся на сроке гестации менее 28 недель. Но, принимая во внимание пересмотр международных нормативов фетометрии, возможно, необходимым будет и усовершенствование данной шкалы.
Для функциональной оценки неврологического развития новорожденного используются различные шкалы: шкала оценки развития ребенка по Бейли (с 1 до 42 месяцев), международная шкала INFANIB (с 1 года), шкала быстрой оценки развития нервной системы (Rapid Neurodevelopment Assessment) (с 0 до 5 лет), шкала оценки развития Малави (с 0 до 6 лет), шкала психического развития Гриффитса (с 0 до 8 лет) и опросник о поведении ребенка для матерей (Child Behavior Checklist) (с 18 месяцев до 5 лет). Однако, несмотря на многообразие шкал, позволяющих оценить нервно-психическое и психомоторное развитие, составить краткосрочный прогноз неврологического развития, используя только эти методы, невозможно в связи с их субъективностью. Для формирования как краткосрочного, так и долгосрочного прогноза необходимо наличие совокупности данных клинического (осмотр невролога, оценка по шкалам) и инструментального (данные нейросонографии, электроэнцефалографии, магнитно-резонансной томографии головного мозга со спектроскопией) обследования.
Особенности питания новорожденных с постнатальной гипотрофией
Одной из основных проблем детей с ЗВУР является тяжелая постнатальная гипотрофия [34]. Полученные доказательства прямой взаимосвязи физического и нервно-психического развития новорожденных с белково-энергетическим составом и составом микроэлементов в питательном субстрате легли в основу концепции форсированного питания и догоняющего роста недоношенных детей и детей с ЗВУР [35–37]. Для недоношенных детей характерны высокая потребность в пластическом материале и энергии с одной стороны, но низкая биологическая доступность форсированного вскармливания с высокой дотацией белка и углеводов, необходимость обогащения энтерального субстрата полиненасыщенными жирными кислотами [37].
В настоящее время существует концепция обеспечения недоношенных детей белком в соответствии с внутриутробными темпами роста, это связано с тем, что основной рост таких детей происходит во внеутробной среде, и необходимо обеспечивать их достаточным количеством питательных веществ для гармоничного роста и развития [38–42]. Несмотря на огромные успехи в этой области, исследователи вновь и вновь возвращаются к проблеме питания недоношенных новорожденных, определяют оптимальные сроки начала и скорость увеличения объема энтерального питания, определяются стартовые объемы и темпы наращивания жидкости и необходимых нутриентов (белки, жиры, углеводы), разрабатываются протоколы парентерального и энтерального питания [43–45]. Все эти усилия направлены на оптимизацию вскармливания детей, стабилизацию и положительную динамику масса-ростовых показателей, профилактику ранних и поздних осложнений в виде гипо- и гипергликемии, электролитных нарушений, приводящих к остеопении и, следовательно, к спонтанным переломам и нарушению остеогенеза, постнатальной гипотрофии, профилактику нарушений физического и психо-моторного развития [46, 47]. Еще в начале XXI века существовали предположения и был проведен ряд подтверждающих исследований, что первые признаки догоняющего роста появляются у недоношенных детей к 40 неделям постконцептуального возраста, следующий скачок наблюдается в возрасте скорректированных 6 месяцев [48]. Наличие «догоняющего роста» к концу первого года имеет благоприятный долгосрочный прогноз в плане физического развития и минерализации костей и низкий риск неврологических нарушений [49, 50].
Заключение
Таким образом, учитывая сохраняющуюся высокую частоту ЗВУР, трудности в выхаживании детей с ЗВУР, связанные с непереносимостью питания, гипогликемией, а также высокую вероятность развития постнатальной гипотрофии и связанную с этим задержку психомоторного развития, необходимо совершенствование нутритивной поддержки, разработка мероприятий для выхаживания и реабилитации детей с ЗВУР, направленных в первую очередь на оптимизацию нутритивного статуса.
