Echographic predictors for fetal critical condition

Voevodin S.M., Shemanaeva T.V., Shchegolev A.I.

Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health of Russia, Moscow 117997, Ac. Oparina str. 4, Russia; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Russia
Objective. To identify the initial echographic markers of placental dysfunction in pregnant women with subsequent antenatal fetal death.
Subjects and methods. Thirty-eight women in whom the course of pregnancy was complicated by antenatal fetal at 24-36 weeks’ gestation (a study group) were retrospectively analyzed. A control group was formed from 28 women with physiological pregnancy. The data of medical history, clinical, laboratory, and echographic studies in the pregnant women and morphological examination of the placenta were analyzed.
Results. The main pregnancy complications that led to antenatal fetal death in the second trimester were severe preeclampsia and infectious lesions of the fetus and placenta. The clinical manifestations of preeclampsia were recorded in 12 (31.6%) patients in the study group.
34.2% of the women were found to have echographic signs of placental dysfunction as evolving fetal growth retardation. Moreover, the latter that developed in the second and third trimesters of pregnancy was found in 10.5 and 23.7%, respectively.
Conclusion. The most informative echographic markers of a fetal critical condition are oligohydramnios, specific placental changes, fetal growth retardation, and abnormal blood flow values in the fetoplacental unit.

Keywords

pregnancy
preeclampsia
intrauterine infection
antenatal fetal death
placental dysfunction

Антенатальные потери остаются актуальной, социально значимой и недостаточно изученной проблемой [1–3]. Причины антенатальной гибели плода многообразны и включают гипоксию, врожденные пороки развития у плода, внутриутробную инфекцию, диабетическую фетопатию [4–7]. Основной причиной мертворождения является внутриутробная и интранатальная гипоксия. Так, согласно данным Росстата, в целом по Российской Федерации гипоксия как причина смерти была зарегистрирована в 84,8% от всех случаев мертворождения в 2010 году и в 81,8% – в 2012 году [8, 9].

В свою очередь, внутриутробная гипоксия плода считается клиническим проявлением критической формой плацентарной дисфункции [10–12]. Частота плацентарной недостаточности (ПН) по данным различных авторов варьирует от 5% до 65%, в то время как перинатальная заболеваемость при ПН достигает 73% [3, 7, 13, 14].

Целью исследования стало определение начальных эхографических маркеров плацентарной дисфункции у беременных с последующей антенатальной гибелью плода.

Материал и методы исследования

В основу работы положен ретроспективный анализ 38 женщин, у которых течение беременности осложнилось антенатальной гибелью плода на сроках 24–36 недель гестации (основная группа). Контрольная группа сформирована из 28 женщин с физиологической беременностью. В контрольной группе родоразрешение осуществлялось в доношенном сроке. Критериями включения явились одноплодная беременность, антенатальная гибель плодов на сроках более 23 недель.

Критериями исключения в исследовании явились: многоплодная беременность, беременность с наличием хромосомных заболеваний или пороков развития у плода.

Анализировали данные анамнеза, клинико-лабораторных исследований, а также эхографического исследования беременных и морфологического изучения последа. Эхографическое обследование плодов произведено при помощи ультразвуковых приборов с использованием трансабдоминального и трансвагинального доступов, датчиками частотой 3,5–7,5 МГц. Проводилось ультразвуковое исследование (фетометрия, плацентометрия, оценка количества околоплодных вод), а также допплерометрическое исследование кровотока в артериях пуповины (АП), средней мозговой артерии (СМА), венозном протоке (ВП).

Нарушение кровотока в маточных артериях и АП диагностировали при выявлении низкого значения конечной диастолической скорости кровотока, что выражалось в увеличении численных значений индекса резистентности (ИР) выше 95-го перцентиля нормативных значений ИР. Нарушение кровотока в СМА плода диагностировалось при выявлении повышенной диастолической скорости кровотока, что выражалось в снижении численных значений ИР или пульсационного индекса (ПИ) менее 5-го перцентиля нормативных показателей [1, 15].

Макроскопическое изучение последов проводили по стандартной методике [10, 16]. После макроскопического изучения из центральной зоны плаценты вырезали кусочки ткани, которые фиксировали в 10% нейтральном формалине. Гистологическое исследование проводили на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином.

Статистическая обработка материалов проводилась с использованием статистических функций программы MS Excel 2000.

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе были изучены особенности анамнеза беременных женщин. При анализе экстрагенитальной патологии установлено, что у 8 женщин (21,1%) с антенатальной гибелью плода имелся хронический пиелонефрит, в том числе в фазе обострения – в половине наблюдений. У 5(13,2%) пациенток в анамнезе имелись сведения о цистите, у 3 (7,9%) из них отмечено обострение во время беременности. Шесть (15,8%) женщин перенесли острые респираторные заболевания в I триместре беременности. Клинические признаки хронической артериальной гипертензии (АГ) определялись у 8 (21,1%) беременных. Острые респираторные заболевания (с повышением температуры тела до 37,8°С) отмечались у каждой третьей пациентки.

У 10 (26,3%) беременных основной группы в анамнезе имели также место искусственные аборты, при этом у 8 (21,1%) женщин отмечено два и более абортов, у 4 (10,5%) – неразвивающаяся беременность.

В данной группе по сравнению с контрольной достоверно (p<0,05) чаще отмечались гинекологические заболевания: эктопия шейки матки у 8 женщин (21,1%), хронический сальпингоофорит у 7 (18,4%), инфекции, передающиеся половым путем – у 12 (31,6%).

При анализе течения беременности в основной группе установлено, что у 9 (23,7%) женщин в I триместре имелись эхографические признаки отслойки хориона (ретрохориальная гематома) и локальный гипертонус миометрия. У 8 (21,1%) беременных развился ранний токсикоз. Практически у каждой третьей пациентки (11 женщин, 28,9%) отмечалась угроза преждевременных родов. Истмико-цервикальная недостаточность отмечалась у 3 (7,9%), при этом хирургическая коррекция проведена в 5,3% наблюдений.

Среди других осложнений беременности отмечалось развитие анемии различной степени тяжести у 17 (44,7%) женщин. Наследственная тромбофилия (низкий риск) была выявлена у 10 (26,3%) женщин.

Во II триместре беременности у 5 (13,2%) пациенток данной группы развилась преэклампсия, основными клиническими проявлениями которой явились повышение АД со средними значениями 150/90 мм рт. ст., протеинурия (1,2 г/л) и отеки (преимущественно голеней). Соответственно всем женщинам оказана терапия с учетом Московских стандартов оказания медицинской помощи. В 2 (5,3%) случаях на сроках 26 нед. и 34 нед. гестации произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

При исследовании отделяемого из цервикального канала методом полимеразной цепной реакции у беременных основной группы выявлены различные возбудители бактериальной инфекции в I и II триместрах: Chlamydia trachomatis у 2 (5,3%) женщин, Gardnerella vaginalis у 5 (13,2%), Mycoplasma hominis у 4 (10,5%), Ureaplasma urealyticum у 3 (7,9%). Носительство папилломавируса выявлено в 3(7,9%) наблюдениях, цитомегаловируса – у 5(13,2%) женщин, вируса простого герпеса 1-го или 2-го типа у 4 (10,5%). При бактериологическом исследовании соскоба из цервикального канала у женщин основной группы выявлен рост Staphylococcus epidermidis 7Log в 2 (5,3%), Staphylococcus hominis 7Log – 1 (2,6%), Klebsiella pneumoniae 7Log – в 1 (2,6%), E.coli 8Log – в 3 (7,9%), Streptococcus haemolyticus 8 Log – в 1 (2,6%), Enterococcus faecalis 8Log – в 6 (15,8%), Candida glabrata 8 Log – в 12 (31,6%) наблюдениях.

Среди различных проявлений ПН обращает на себя внимание наличие изменения количества околоплодных вод – у 13 (34,2%) женщин: у 2 (5,3%) – многоводие, у 11 (28,9%) – маловодие. При этом маловодие во II триместре выявлено в 5 (13,2%) случаях, в III триместре – в 6 (15,8%). У всех плодов при проведении эхографического исследования на сроках 19–21 недели не выявлены отклонения в ультразвуковой картине.

Проявлением плацентарной дисфункции является развитие синдрома задержки роста плода (СЗРП), который выявлен в основной группе у 13 (34,2%) женщин. При этом СЗРП, развившийся во II триместре беременности, выявлен у 4 (10,5%), в III триместре беременности – у 9 (23,7%). Изменение кровотока в фето-плацентарном комплексе отмечено у 5 (13,2%) в виде нарушения маточно-плацентарного кровотока IА степени; изолированное изменение кровотока в сосудах пуповины – у 3 (7,9%). Эхографическая картина плаценты имела следующие особенности. Истончение плаценты выявлено в 3 (7,9%) случаях, расширение межворсинкового пространства – в 6 (15,8%), изменение эхогенности плаценты (в виде повышения эхогенности) по материнской или плодовой поверхности различных размеров (от 1 до 1,5 см в диаметре) – в 4 (10,5%) случаях. Амниотические тяжи выявлены в 2 (5,3%) случаях. Усугубляют компенсаторные возможности в фетоплацентарном комплексе особенности отхождения сосудов пуповины. В проведенном анализе краевое прикрепление сосудов пуповины выявлено в 4 (10,5%) случаях, оболочечное прикрепление – в 3 (7,9%) случаях. В 2,6% выявлен узел пуповины (рис. 1, 2).

При проведении эхографического исследования у плодов основной группы, нами установлены различные сочетания эхографических признаков, характерных для внутриутробной инфекции у плода. Так, в 9 (23,7%) наблюдениях выявлен гиперэхогенный кишечник, в 7 (18,4%) – кардиомегалия в сочетании с кардиопатией, в 2 (5,3%) – кальцификаты в паренхиматозных органах и в 7 (18,4%) – признаки неиммунной водянки плода в виде отеков подкожной клетчатки, гидроторакса, гидроперикарда и асцита. Кроме того отмечены проявления нейроинфекции: малые формы ее проявления и тяжелые формы нейроинфекции. К данным признакам отнесены минерализационная васкулопатия у 2 (5,3%) плодов, субэпендимальные кисты у 3 (7,9%), гидроцефалия у 3 (7,9%) и кальцинаты в головном мозге у 3 (7,9%).

Пик мертворождения в основной группе составил для II триместра – сроки 25–26 недель (26,1±1,2 недель), для III триместра – сроки 33–34 недели (33,4±1,7 недель). Предположительно, у плодов во II триместре причиной гибели явилась инфекция в 11 (28,9%).

В результате комплексного изучения тел мертворожденных в 4 наблюдениях (10,5%) была выявлена врожденная генерализованная вирусная инфекция, в 8 (21,1%) – внутриутробная пневмония, в 5 (13,2%) – врожденный кандидоз в 3 (7,9%) – энтероколит. При микробиологическом исследовании аутопсийного материала в 5 (13,2%) наблюдениях в образцах ткани легких, кишечника и мазке из зева обнаружен рост Staphylococcus hominis, Klebsiella pneumonia, в образце кишечника – E. coli. У двух (5,3%) мертворожденных в содержимом толстой кишки обнаружен рост Bacillus cereus, Еnterobacterium spp., Staphylococcus epidermidis и Citrobacter freundii в минимальном количестве. В одном наблюдении отмечен минимальный рост Сitrobacter freundii в ткани печени.

При гистологическом исследовании ткани плаценты установлены гипоксические изменения ворсинчатого дерева в виде облитерирующей ангиопатии с перестройкой стволовых артерий и артериол, диффузного фиброза стромы, формирования внутрисосудистых септ и синтициальных узелков. Подобные изменения свидетельствуют о развитии выраженной хронической маточно-плацентарной ишемии. В наблюдениях задержки роста плода отмечались также группы бессосудистых ворсин, свидетельствующие о выраженных нарушениях их васкуляризации.

В ряде препаратов плаценты наблюдались признаки гипоксической гиперкапилляризации в виде большого количества мелких капилляров в участках скопления терминальных ворсин. При этом ворсины соединялись друг с другом трофобластическими мостиками. Подобные изменения были характерны для беременных с признаками анемии, умеренной эклампсии и наличием СЗРП.

Важным фактором, приводящим к плацентарной дисфункции, является формирование незрелости ворсинчатого дерева к данному сроку гестации. Так при исследовании плацент (из 22 случаев мертворождения плодов в III триместре) в 18 (81,8%) наблюдениях выявлен патологический вариант незрелости ворсинчатого дерева (вариант промежуточных дифференцированных ворсин), наличие циркуляторных и дистрофических изменений. В 6 (15,8%) наблюдениях установлено соответствие строения ворсинчатого дерева сроку беременности, в 7 (18,4%) – ускоренное созревание ворсинчатого дерева.

В 17 (44,7%) наблюдениях в плаценте выявлены ишемически-геморрагические инфаркты, обнаружены крупные субхориальные тромбы. Выявлены тромбы в сосудах висцерального хориона, а также многочисленные скопления склерозированных ворсин и некрозы базальной пластинки. Признаки хронической маточно-плацентарной гипоксии (многочисленные мелкие терминальные ворсины с множеством синцитиальных почек), а также афункциональные зоны выявлены в 60,5% наблюдениях. Наряду с этим выявлялись участки отложения фибриноида, замуровывающие обширные участки ворсинчатого дерева, что свидетельствует о нарушении внутриутробного развития.

Следовательно, выявленные нами морфологические изменения плаценты подтверждают данные эхографического исследования о развитии ПН, явившейся причиной внутриутробной гибели.

Действительно, плацентарная дисфункция остается главной причиной развития критического состояния у плода. Различные агрессивные факторы (вредные привычки, экстрагенитальные заболевания матери, включая инфекции, осложнения беременности) приводят к выраженной хронической маточно-плацентарной ишемии и соответственно гипоксическим повреждениям ворсинчатого дерева плаценты.

В настоящем исследовании основными среди ряда выявленных осложнений беременности, которые и привели к антенатальной гибели плодов во II триместре явились, по нашему мнению, тяжелая преэклампсия и инфекционные поражения плода и плаценты. Клинические проявления преэклампсии отмечались у 12 (31,6%) пациенток основной группы. Различные неблагоприятные факторы: курение, гипертензия могут вызвать изменения сосудов плацентарного ложа, создавая условия для ухудшения плацентарного кровотока.

В основе развития преэклампсии лежит развитие эндотелиальной дисфункции, при этом происходящие структурные изменения в ткани плаценты приводят к прогрессированию ПН и ее декомпенсации, что и было отмечено при морфологическом изучении последов, полученных от беременных основной группы.

По данным литературы табакокурение также способствует повреждению эндотелия, что является дополнительным фактором риска антенатальной гибели плода [7]. В основной группе курили во время беременностии 8 (21,1%) жещин. Среди женщин основной группы отмечен высокий процент перенесенных детских инфекций, который составил 16 (42,1%) случаев.

Инфекционный фактор также играет важную роль в развитии антенатальной гибели плода. На основании морфологического исследования образцов плаценты нами установлено наличие пизнаков воспалительной инфильтрации плодных оболочек в 19 (50%) наблюдениях. Подобные изменения в виде острого очагового экссудативного фуникулита, париетального и висцерального хориоамниотита, продуктивного базального децидуита способствуют развитию дисциркуляторных нарушений в плацентарной ткани. В некоторых препаратах нами отмечались явления отека ворсин с признаками отставания их созревания.

Безусловно, наличие отягощенного анамнеза матери (хронические инфекции), наличие в анамнезе прерывания беременности, перенесенные во время беременности острые респираторные заболевания, обострение хронического пиелонефрита, цистита повышают риск развития внутриутробной инфекции.

Проблема антенатальной гибели плода актуальна в акушерстве и требует выработки предикторов, указывающих на возможность формирования критического состояния у плода. В проведенном анализе отмечены следующие маркеры критического состояния у плода во II и начале III триместра беременности: раннее изменение количества околоплодных вод на фоне гипоксических изменений в фето-плацентарном комплексе; пороки развития плаценты и пуповины; инфекционное повреждение органов плода и развитие преэклампсии. Общеизвестные допплерометрические критерии критического состояния у плода в проведенном исследовании отсутствовали.

Среди возможных этиологических факторов изменения околоплодных вод (по данным проведенного анализа) являются воспалительные заболевания женской половой сферы (различные возбудители бактериальной инфекции выявлены в основной группе при исследовании отделяемого из цервикального канала), а также развитие преэклампсии во время беременности. Полученные данные согласуются с другими исследованиями [7, 13, 17].

По данным литературы [1, 2, 12] уменьшенние объема околоплодных вод повышает частоту раз­вития задержки внутриутробного роста плода. При выраженном маловодии, особенно в сочетании с гипотрофией плода, повышается частота замершей беременности.

При восходящем пути инфицирования (через канал шейки матки в околоплодное пространство) происходит одновременное воспалительное поражение амниона плаценты и пуповины.

При воспалительных процессах развивается относительный вариант незрелости ворсин – диссоциированное развитие котиледонов или вариант патологической незрелости – доминирование промежуточных дифференцированных ворсин, что свидетельствовует об отставании в развитии ворсин до 6 недель. Наличие межворсинчатого фибриноида, склееных ворсин, инфарктов и инволютивных процессов (кальцификатов) свидетельствует о начальных стадиях хронической ПН.

Заключение

Таким образом, несмотря на имеющиеся сложности выявления клинических маркеров критического состояния у плода на современном этапе следует использовать данные эхографического исследования, наиболее информативными из которых являются: маловодие, специфические изменения в плаценте, СЗРП, патологические показатели кровотока в фето-плацентарном комплексе.

Supplementary Materials

  1. Fig. 1. Echogram 3D. 29 weeks gestation. Water shortage. Surface mode. Marginal attachment cord
  2. Fig. 2. Echogram 3D/4D. Surface scanning. 30 weeks gestation. Marginal insertion of the umbilical cord to the placenta. Knot of the cord

References

1. Merc E. Ultrasound diagnosis in obstetrics and gynecology. Vol. 1. Obstetrics. Moscow: MEDpress-inform; 2011. 720 p. (in Russian)

2. Voevodin S.M., Shemanaeva T.V. Antenatal ultrasound diagnosis of neuroinfections. Ambulatorno-poliklinicheskaja praktika v jepicentre zhenskogo zdorov'ja. Мoscow, 2012: 390-391. (in Russian)

3. Barinova I.V., Kotov Iu.B., Kondricov N.I. Clinical and morphological characteristics of the fetoplacental unit in antenatal fetal death. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2013; 3: 14-19. (in Russian)

4. Kulakov V.I., Ordzhonikidze N.V., Tjutjunnik V.L. Placental insufficiency and infection. Мoscow, 2004. 294 p. (in Russian)

5. Krasnopol'skij V.I. Fetoplacental insufficiency. Moscow, 2005. (in Russian)

6. Serov V.N. Features of infections at obstetrics, gynecology and perinatology. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2008; 14(1): 2-5. (in Russian)

7. Tumanova V.A., Barinova I.V. Problem of antenatal losses. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2009; 5: 39-45. (in Russian)

8. Shchegolev A.I., Pavlov K.A., Dubova E.A., Frolova O.G. Stillbirth rates in the subjects of the Russian Federation in 2010. Arkhiv patologii 2013; 2: 20-24 (in Russian)

9. Shchegolev A.I., Tumanova U.N., Shuvalova M.P., Frolova O.G. Hypoxia as a cause of stillbirth in the Russian Federation. Zdorov'e, demografija, jekologija finno-ugorskih narodov. 2014; 3: 96-98. (in Russian)

10. Milovanov A.P. Pathology of mother-placenta-fetus system. M.: Medicine; 1999. 448p. (in Russian)

11. Callen P.W. Ultrasonography in obstetrics and gynecology. 5th ed. Saunders Elsevier; 2008. 1239p.

12. Benirschke K., Burton G.J., Baergen R.N. Pathology of the human placenta. Springer; 2012. 941p.

13. Romero R., Gotsch F., Pineles B., Kusanovic J.P. Inflammation in pregnancy: its roles in reproductive physiology, obstetrical complications, and fetal injury. Nutr. Rev. 2007; 65(12, Pt 2): 194-202.

14. Silver R.M. Fetal death. Obstet. Gynecol. 2007; 109(1): 153-67.

15. Voevodin S.M., Shemanaeva T.V., Shchegolev A.I. Ultrasound and clinical-morphological evaluation of fetal-placental complex of pregnant women with intrauterine infection. Ginekologija. 2015; 5: 10-13. (in Russian)

16. Shchegolev A.I., Dubova E.A., Pavlov K.A. The morphology of the placenta. Moscow; 2010. 48 p. (in Russian)

17. Voevodin S.M., Dubova E.A. Ginekologija. Ultrasound and clinicaly-morphological evaluation of placental dysfunction in critical condition in a fetus. 2013; 5: 65-69. (in Russian)

Received 22.01.2016

Accepted 29.01.2016

About the Authors

Voevodin Sergei M., MD, Professor, Head of the Imaging Department, Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health of Russia. 117997, Russia, Moscow, Ac. Oparina str. 4. Tel.: +79162231422. E-mail: voevod37@yandex.ru
Shemanaeva Tatiana V., MD, Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University. 119991, Russia, Moscow, Bolshaya Pirogovskaya str. 2, bld. 4. Tel.: +79153087794. E-mail: t.shemanaeva@rambler.ru
Shchegolev Alexander I., MD, Professor, Head of Department of pathologic anathomy, Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health of Russia. 117997, Russia, Moscow, Ac. Oparina str. 4. Tel.: +74954382892. E-mail: ashegolev@oparina4.ru

For citations: Voevodin S.M., Shemanaeva T.V., Shchegolev A.I. Echographic predictors for fetal critical condition. Akusherstvo i ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2016; (6): 62-66. (in Russian)
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.6.62-66

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.