В настоящее время остается по-прежнему актуальной проблема ведения беременности у женщин с оперированной маткой, а также поиска оптимальных критериев оценки ее морфофункционального состояния. Процесс инволюции матки является одним из главных этапов, определяющих течение пуэрперального периода. Известно, что традиционные клинические методы обследования, являясь недостаточно объективными, не позволяют осуществлять контроль за состоянием шва и последующим формированием рубца на матке после кесарева сечения (КС). Кроме того, оценка размеров матки представляет значительные трудности у женщин, страдающих ожирением, миомой матки или наличием спаечного процесса в брюшной полости [1].
Объективную оценку инволюции матки с детализацией ее положения, размеров, состояния полости в послеродовом периоде предоставляет ультразвуковое исследование [2–7]. Однако изучению матки после КС, особенно ее анатомо-функционального состояния в отдаленном периоде, посвящено ограниченное количество работ [6, 7].
Все вышеизложенное определяет актуальность изучения эхографических характеристик матки в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, что значительно дополнит наши познания о влиянии оперативного родоразрешения на течение процессов формирования рубца, обеспечит прогноз для последующих беременностей и родов.
Материал и методы исследования
В исследование включены 115 родильниц с неосложненным течением послеродового или послеоперационного периода: 85 после КС в родах (основная группа) и 30 – после самопроизвольных родов (контрольная группа). Критериями исключения служили: многоплодная беременность, тяжелая экстрагенитальная патология и тяжелые осложнения беременности, пороки развития и опухолевые процессы матки, предшествующие операции на матке, включая КС, предлежание плаценты. Все беременные были родоразрешены в доношенном сроке, обе группы обследуемых были репрезентативны по возрасту и паритету родов. КС проводили поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте с восстановлением раны непрерывным викриловым швом. Показаниями к операции служили: клинический узкий таз (21%), упорная слабость родовой деятельности (13,1%), тазовое предлежание плода (16,3%), острая гипоксия плода (12,4%). Вес детей при рождении составил 3505,5±490,9 г в основной и 3437,9±352,3 г в контрольной группах (р=0,63).
Для изучения особенностей процесса инволюции матки во всех 115 наблюдениях эхографию проводили на четвертые сутки после родоразрешения, а у 18 женщин основной группы и у 26 контрольной – спустя три месяца периода полного рассасывания шовного материала. Для ультразвукового обследования использовали аппарат Hitachi Prerius (Япония). Морфометрию тела матки выполняли трансабдоминально, при не наполненном мочевом пузыре, параметров шейки матки – влагалищным датчиком. Оценивались следующие характеристики матки: длина, передне-задний размер, ширина, расчетный объем, состояние полости, длина шейки, толщина передней и задней стенок, толщина миометрия в области перешейка (рубца на матке).
Длину матки измеряли в сагиттальной плоскости, от внутреннего зева до дна матки, передне-задний размер (максимальное расстояние от передней до задней стенок матки) – в сагиттальной плоскости, перпендикулярно к оси матки. Ширина матки – это поперечный размер матки от одного трубного угла до другого. Толщина передней и задней стенок матки – максимальная толщина стенки матки в сагиттальной плоскости. Толщину миометрия в области перешейка у женщин после самопроизвольных родов измеряли за областью внутреннего зева, что соответствовало области рубца после КС; передне-задний размер полости матки – как максимальный размер полости матки, измеренный в сагиттальной плоскости.
Вычисление объема матки производили по формуле Brunn: (Длина×Ширина×Передне-задний размер)×0,457 [8].
Результаты представлены в виде средних значений, стандартного отклонения и медианы. Про-анализированы с помощью программы Statistica 6.0. Различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты исследования
При трансабдоминальном ультразвуковом сканировании, несмотря на наличие на передней брюшной стенке послеоперационного шва у женщин после КС, матка оказалась доступна для исследования в 100% наблюдений. На четвертые сутки после родоразрешения, как правило, отмечалось ее срединное положение. Средние показатели длины, ширины, переднезаднего размера и толщины стенок матки после КС существенно не отличались от таковых после самопроизвольных родов (табл. 1). Объем матки составил в среднем 488,8±162,8 см3 в группе после КС и 497,8±197,8 см3 в группе неосложненных самопроизвольных родов (p>0,05).
Также не было отмечено различий в передне-задних размерах полости матки (табл. 1). При этом в каждом втором наблюдении в полости обнаруживали небольшое количество разнородных эхоструктур, свидетельствующих о наличии фрагментов децидуальной оболочки и мелких сгустков крови.
В то же время толщина стенки матки на уровне перешейка в области послеоперационного шва была достоверно больше в основной группе (р=0,023), тогда как длина шейки матки – в контрольной группе (р=0,028) (рис. 1). В этой области у пациенток, перенесших КС, на эхограммах визуализировались отдельные точечные и мелкие линейные эхогенные включения, отражающие присутствие шовного материала.
Как наглядно демонстрируют представленные в табл. 2 данные, более выраженные различия по группам в состоянии матки обнаруживались спустя 3 месяца. У женщин контрольной группы констатировано значительное уменьшение всех эхографических показателей, характеризующих состояние послеродовой матки. Вместе с тем у пациенток после КС передне-задний размер тела и толщина ее стенок были достоверно больше таковых в группе после самопроизвольных родов, а ширина тела, напротив, меньше (табл. 2). Указанные различия не отразились на средних показателях объемов матки, которые в основной группе при сравнении с аналогичными параметрами контрольной группы оказались вполне сопоставимы (р=0,74).
Следует отметить, что толщина миометрия в области послеоперационного рубца уменьшилась в среднем в 3 раза, в то время как после самопроизвольных родов – в 3,5 раза. Таким образом, результаты средних значений толщины миометрия достигали наибольших значений у пациентов основной группы (рис. 2). У двух женщин (6,67%) при ультразвуковом исследовании в области рубца со стороны полости матки определялась «ниша», занимающая 1/2 толщины миометрия нижнего маточного сегмента. Еще в двух других наблюдениях (6,67%) в области рубца визуализировались мелкие эхогенные включения, отражающие неполное завершение процесса рассасывания шовного материала.
У большинства женщин через 3 месяца после родоразрешения тело матки находилось в положении «anteflexio». Отклонение тела матки кзади отмечено в 25% наблюдений основной и 23% – контрольной групп. Передне-задний размер полости матки у пациенток после КС был в среднем несколько меньше, чем после самопроизвольных родов, составив 5,0 мм против 6,4 мм, (p=0,022) соответственно. Ни в одном случае не обнаружено патологического расширения полости матки и/или присутствия в ней каких-либо патологических эхоструктур (рис. 3, 4, см. на вклейке).
Обсуждение
На протяжении последних 20 лет опубликована серия исследований, посвященных эхографической оценке состояния матки после родов и операции КС. Однако представленная в них информация о влиянии таких клинических факторов, как паритет родов, вес новорожденного, наличие и/или продолжительность грудного вскармливания на процессы инволюции матки носят достаточно противоречивый характер [9–11]. Несмотря на проведение во многих работах динамического наблюдения за течением инволюционных процессов, большинство из них, как правило, ограничивалось первой неделей после родов [7].
В отдельных работах исследования проводились через 28 дней, в других были представлены результаты параметров матки через 2 месяца после родов [9, 12]. После КС обследование области формирующегося рубца на матке [13, 14] ограничивалось сроком от 7 до 56 дней после операции, имеется исследование состояния области шва на матке через 6–9 месяцев [15]. Также представляет интерес оценка состояния области шва и через 3 месяца, так как этот период характеризует время, необходимое для рассасывания современного шовного материала, используемого при операции КС.
В большинстве исследований для оценки инволюции определяли такие параметры, как длина, ширина, передне-задний размер матки, а также состояние полости [7, 10, 16, 17].
В то же время было обнаружено, что имеются отличия в течении инволютивных процессов матки после родов и операции КС [13]. В связи с этим для оценки обратного развития матки целесообразно использовать показатель ее объема, который характеризует этот процесс в целом [12, 18].
Как показали результаты нашего исследования, при неосложненном течении послеродового периода в середине первой недели после родоразрешения нет существенных различий в основных размерах матки и ее объеме после КС и самопроизвольных родов. В то же время длина шейки матки была больше после рождения ребенка через естественные родовые пути, а толщина миометрия на уровне шва на матке – после абдоминального родоразрешения. Данные различия свидетельствуют об анатомических особенностях состояния матки в этот период времени, обусловленных стягиванием тканей нижнего сегмента матки швами, отеком и инфильтрацией данной области.
Особый интерес представляют результаты эхографической оценки состояния матки через 3 месяца после родоразрешения. Полученные нами данные подтверждают различия в состоянии матки после естественных родов и операции КС. Так, ширина матки после абдоминального родоразрешения оказалась достоверно меньше, тогда как передне-задний размер и толщина стенок – больше, чем в группе после самопроизвольных родов. Этот факт свидетельствует о влиянии формирующегося рубца на матке на ее геометрию, что может косвенно указывать на возможное изменение ее контрактильной способности, а также снижение резерва безопасного растяжения при последующей беременности.
Также особый интерес представляет непосредственная оценка области формирующегося рубца. Как показали результаты нашего исследования, даже через 3 месяца после родоразрешения толщина стенки матки на этом уровне остается больше, чем после самопроизвольных родов. В отдельных наблюдениях обнаруживаются эхогенные включения, что свидетельствует о незавершенном процессе рассасывания шовного материала или преобладании инфильтративно-пролиферативных процессов в этой области, что может сопровождаться его инкапсуляцией. Логично предположить, что заживление стенки матки и ее эхографические параметры будут зависеть от количества шовного материала и особенностей шва. В исследовании B.D. Hamar и соавт. (2007) [19] через 6 недель после кесарева сечения не было обнаружено различий в толщине стенки матки на уровне шва в зависимости от однослойной или двуслойной техники зашивания матки. При этом авторы обращают внимание, что ее толщина на этом уровне остается больше исходной, что, по их мнению, говорит о том, что процесс ремоделирования тканей в этой области выходит за пределы обычной продолжительности послеродового периода.
По данным A. Mulic-Lutvica и соавт. (2007) [20, 21] через месяц после КС отклонение тела матки кпереди встречается реже, чем после неосложненных родов. Однако по нашим данным через 3 месяца после родов этот признак встречался практически с одинаковой частотой в основной и контрольной группе (25 и 23%, p>0,05).
В нашем исследовании частота обнаружения «ниши» в области рубца на матке составила 6,67% и оказалась меньше, чем в других исследованиях. Возможно, это обусловлено использованием однородного шовного материала, исключения из исследования пациенток с тяжелой соматической патологией и/или осложнениями послеоперационного периода. По данным O. Vikhareva Osser (2009) [15], через 6–9 месяцев после КС «ниша» в области рубца встречается у каждой пятой женщины, при этом крупные дефекты, составляющие более 50% толщины миометрия – у каждой второй пациентки. Частота больших дефектов рубца и уменьшение толщины миометрия на уровне перешейка увеличивается в прямой зависимости от количества предыдущих оперативных родоразрешений. Наличие нескольких рубцов на матке и положение матки кзади повышают вероятность обнаружения дефектов в этой области. Также «ниши» чаще обнаруживаются при расположении рубца на уровне внутреннего зева, в то время как не истонченные – в среднем на 4,6 мм выше него [14].
Заключение
Таким образом, родоразрешение путем КС оказывает влияние на течение инволюции матки в отдаленном периоде. Различия в состоянии матки, обусловленные формированием рубца, определяются через три месяца после родоразрешения. В 13,34% наблюдений в этом сроке имеются эхографические признаки незавершенности или неполноценности течения данного процесса. Выявленные особенности следует учитывать при оценке морфофункционального состояния матки у женщин после КС и прогнозировании течения последующей беременности и родов. Данной группе пациентов перед наступлением следующей беременности рекомендовано проводить дополнительное исследование с целью оценки состояния рубца и решения вопроса о необходимости метропластики. На данном этапе необходимо продолжение исследований по выявлению факторов, влияющих на формирование рубца на матке и профилактике нарушений.
