Efficiency of treatment for latent iron deficiency in pregnant women with chronic pyeloneph­ritis

Konovodova E.N., Tyutyunnik V.L., Yakunina N.A., Podymova A.A.

Aim. To comparatively estimate the time course of changes in the functional, transport, and iron regulatory funds of iron metabolism in pregnant women with latent iron deficiency (LID) and chronic pyelonephritis treated and untreated with iron III hydroxide polymaltose complex.
Subjects and methods. The trial enrolled 119 pregnant women, 52 of whom had LID and chronic pyelonephritis (Group 1) and 67 LID patients without urinary tract infection (UTI) (Group 2). According to the presence or absence of LID treatment, Group 1 and 2 patients were divided into subgroups: 1A) 24 pregnant women with chronic pyelonephritis and treated LID; 1B) 28 pregnant women with chronic pyelonephritis and untreated LID; 2A) 31 pregnant women with non-UTI and treated LID; 2B) 36 pregnant women with non-UTI and untreated LID. The treatment or selective prevention of LID involved the use of iron preparations in the pregnant women with LID diagnosed by laboratory tests for iron metabolic parameters.
Results. The time course of changes in the functional, transport, and iron regulatory funds of iron metabolism (hemoglobin, red blood cells, packed cell volume, red blood cell indices, serum iron, soluble transferrin receptors, iron transferrin saturation coefficient, erythropoietin (EPO), and its production adequacy ratio (PAR) was studied in the pregnant women with LID and chronic pyelonephritis treated and untreated with iron III hydroxide polymaltose complex. The efficiency of selective prevention of manifest iron deficiency (LID treatment in the pregnant women) depended on the level of endogenous EPO. In the pregnant women with LID and chronic pyelonephritis who had an EPO PAR of ≤0.8, the therapeutic efficiency was 70.9%, which was significantly lower than that (93.55%) in the LID patients without chronic pyelonephritis who had an EPO PAR of >0.8.
Conclusion. LID treatment in the pregnant women prevents manifest iron deficiency, causing the incidence of placental insufficiency and fetal growth retardation to reduce.

Keywords

pregnancy
latent iron deficiency
chronic pyelonephritis
treatment
selective prevention of manifest iron deficiency
soluble transferrin receptors
serum erythropoietin
erythropoietin production adequacy ratio
iron III hydroxide polymaltose complex

Среди беременных, страдающих острыми или хроническими воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы, чаще всего наблюдается пиелонефрит [1, 4, 8, 10]. При этом у таких беременных нередко развиваются железодефицитные состояния (ЖДС), в том числе манифестный дефицит железа (МДЖ), или железодефицитная анемия (ЖДА) [6].

Частота ЖДА у беременных в среднем по России колеблется от 39 до 43% и не имеет тенденции к снижению [6]. Известно, что дефицит железа (ДЖ) у беременных неблагоприятно отражается на течении беременности и родов, послеродового периода, состоянии плода и новорожденного. К последствиям ДЖ и МДЖ, в частности относятся увеличение частоты угрозы прерывания беременности и преждевременных родов, плацентарной недостаточности, отставание роста, развития плода и случаи его внутриутробной гибели, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц; повышение частоты и объема патологической кровопотери в родах и послеродовом периоде, слабости родовой деятельности. Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является одной из причин развития ДЖ и анемии у грудных детей [7, 9, 11, 13].

Весомый вклад в увеличение частоты акушерских и перинатальных осложнений при МДЖ вносит сочетание ДЖ с инфекционно-воспалительными заболеваниями [14]. В последнее время выявлено, что МДЖ у беременных может проявляться в виде двух клинических вариантов: «МДЖ у беременных без хронического воспаления» и «МДЖ у беременных с хроническим воспалением» [3, 6]. При МДЖ у беременных с хроническим воспалением частота преждевременных родов, послеродовых инфекционных заболеваний, а также рождение недоношенных и детей с признаками врожденной инфекции достоверно выше, чем при МДЖ у беременных без хронического воспаления [3].

МДЖ является крайней степенью ЖДС, развитию которой предшествует возникновение в организме латентного дефицита железа (ЛДЖ) [5]. В настоящее время разработаны критерии диагностики ЛДЖ у беременных. Установлено, что при данной стадии ДЖ запасы железа в организме достоверно снижены, а показатели функционального (гемоглобин – Hb) и транспортного фонда метаболизма железа (сывороточное железо – CЖ, коэффициент насыщения трансферрина железом – КНТ) находятся на нижней границе нормы. Отсутствие своевременного лечения ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% беременных, а лечение ЛДЖ в 94% случаев предупреждает возникновение МДЖ и приводит к снижению частоты развития плацентарной недостаточности и задержки

роста плода – ЗРП [2, 3].

В то же время, следует отметить, что эффективность лечения ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом в целях профилактики МДЖ и связанных с ДЖ акушерских и неонатальных осложнений не изучалась.

Цель исследования: провести сравнительную оценку динамики показателей функционального, транспортного и железо-регуляторного фондов метаболизма железа у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом на фоне и без лечения препаратом железа (III) гидроксид полимальтозатом.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 119 беременных, у 52 из которых имелись ЛДЖ и хронический пиелонефрит (1-я группа), а 67 беременных имели ЛДЖ без инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) – 2-я группа. Основными лабораторными критериями включения беременных в группы при проспективном исследовании были: Hb – 111–120 г/л; эритроциты (RBC) – 3,7–3,85×1012/л, гематокрит (Ht) – 35–37% (показатели соответствуют критериям ЛДЖ у беременных) [3, 6]; концентрация растворимых рецепторов к трансферрину (ТФ) в сыворотке крови (ТФ-Р) >2,75 мг/л [15]; клинические критерии: наличие хронического пиелонефрита в анамнезе (для 1-й группы) или его отсутствие (для 2-й группы). Критерии исключения: наличие инфекционно-воспалительных заболеваний других органов; вирусной инфекции с рецидивами при беременности; аутоиммунных заболеваний; злокачественных новообразований; тяжелой соматической патологии; наличие в анамнезе заболеваний крови (нежелезодефицитные анемии, гемоглобинопатии, лейкоз острый и хронический, лимфогрануломатоз и др.).

В зависимости от лечения ЛДЖ или его отсутствия пациентки обеих групп были разделены на подгруппы: 1А – 24 беременные с хроническим пиелонефритом с лечением ЛДЖ; 1Б – 28 беременных с хроническим пиелонефритом без лечения ЛДЖ; 2А – 31 беременная без ИМВП с лечением ЛДЖ; 2Б – 36 беременных без ИМВП без лечения ЛДЖ.

Лечение ЛДЖ заключалось в применении препаратов железа, согласно данным лабораторного исследования показателей обмена железа [2, 3, 12]. Применяли препарат железа (III) гидроксид полимальтозат – по 100 мг в сут в течение 6 нед.

Для выявления особенностей течения и исходов гестационного процесса у женщин с ЛДЖ (n=119) анализировали течение беременности, родов и послеродового периода. Исход родов для плода и течение раннего неонатального периода проанализированы у 119 новорожденных от матерей, входящих в указанные группы (соответственно у 24, 28, 31 и 36). У беременных обеих групп на приборе Micros 60 (Франция) определяли количество RBC, концентрацию Hb в периферической крови, уровень Ht, эритроцитарные индексы: средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание Hb в отдельном эритроците (MCH), среднюю концентрацию Hb в эритроците (MCHC), показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW). Концентрацию CЖ и TФ в сыворотке крови оценивали на биохимическом анализаторе «Коnе Ultra» (Финляндия) с использованием стандартных реактивов, КНТ – по стандартной формуле, ТФ-Р – с помощью тест-системы для иммуноферментного анализа «Растворимый рецептор трансферрина (sTfR), 96» (BioVendor). Определение сывороточного эритропоэтина (ЭПО) производили с помощью набора «Pro Con EPO24» (Санкт-Петербург, «Протеиновый контур») иммуноферментным методом. Адекватность продукции ЭПО для данного уровня Hb оценивали как отношение логарифма наблюдаемого ЭПО к логарифму предполагаемого – коэффициент адекватности (КА ЭПО). Значение КА ЭПО, находящееся в пределах от 0,8 до 1,2, указывает на адекватную продукцию ЭПО в ответ на снижение Hb, <0,8 – на неадекватную [5].

Для анализа результатов использовали статистическую компьютерную программу SPSS for Windows (версия 10.0.7). Результаты исследования представлены как средние±стандартная ошибка (М±SD). Достоверность различий показателей до и после лечения устанавливали с применением критерия Вилкоксона; сравнение показателей и расчет достоверности различий между группами проводились с использованием критерия Манна-Уитни. Для оценки частотных характеристик применяли точный критерий Фишера и Z-критерий c поправкой для частот, равных 0 и 100%. Различия между группами считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным анализа, масса тела новорожденных от матерей с нелеченым ЛДЖ (подгруппы 1Б и 2Б 3000,2±150,4 и 3050,2±124,4 г соответственно) была достоверно (р<0,05) ниже, чем в подгруппах 1А и 2А (3317,1±176,2 и 3485,7±188,4 г соответственно), что закономерно обусловлено высокой частотой преждевременных родов и ЗРП у женщин, не получавших лечения. Частота рождения детей с низкой массой тела была самой высокой в подгруппе 1Б (17,8%), несколько ниже – в подгруппах 1А (12,5%) и 2Б (8,3%), самой низкой – в подгруппе 2А (3,2%).

Врожденная инфекция достоверно чаще отмечалась у детей, рожденных матерями подгруппы 1А (20,8%) и 1Б (21,4%), которые имели воспалительный процесс мочевыделительной системы, чем у детей женщин подгрупп 2А (6,4%) и 2Б (8,3%), что объясняется неблагоприятной ситуацией, в которой находился плод в гестационный период и которая способствовала возникновению условий для передачи ему инфекции и ее проявлениям в неонатальном периоде.

ЗРП чаще регистрировалась у женщин 1-й группы, которые не получали лечения ЛДЖ (подгруппа 1Б – 21,4%, 2Б – 13,9%), несколько реже – в подгруппе 1А (12,5%), однако у них этот показатель был достоверно выше, чем в подгруппе 2А (3,2%). Полученные результаты демонстрируют роль как инфекционного фактора, так и ДЖ в генезе данного состояния.

Сравнительный анализ частоты осложнений беременности у 119 женщин с ЛДЖ разных подгрупп достоверных различий между подгруппами 1А и 1Б по частоте раннего токсикоза (12,5 и 10,7% соответственно), угрозы прерывания беременности (29,2 и 42,8% соответственно), умеренной пре-эклампсии (12,5 и 14,3%) не выявил. Однако у беременных, не получавших лечения ЛДЖ (подгруппы 1Б и 2Б), была достоверно выше частота плацентарной недостаточности (25 и 13,9% соответственно), чем у беременных, получавших лечение (1А – 16,7%, 2А – 3,2%). У беременных с ЛДЖ не получавших лечения (подгруппа 2Б), достоверно чаще (р<0,05), чем в подгруппе 2А, развивалась угроза преждевременных родов (13,9 и 6,4% случаев соответственно).

Из 31 беременной подгруппы 2А только у 2 через 1,5 мес развился МДЖ легкой степени, в то время как в подгруппе 1А, несмотря на профилактику, он развился у 7 из 24 женщин. Следовательно, эффективность селективной профилактики (лечения ЛДЖ) у беременных с ЛДЖ без воспалительных заболеваний почек составила 93,5%, а у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом – 70,9%. Из 36 беременных с ЛДЖ подгруппы 2Б у 25 (69,4%) через 0,5–2,5 мес развился МДЖ, а у 11 (30,6%) – не развился. В то же время из 28 беременных подгруппы 1Б МДЖ развился у 26 (92,8%).

В табл. 1 отражена динамика показателей функционального, транспортного и железо-регуляторного фондов метаболизма железа у беременных 1-й группы на фоне лечения ЛДЖ и без такового.

Как следует из табл. 1, в подгруппе 1А и 1Б исходно показатели Hb, Ht, RBC, эритроцитарные индексы (MCV, MCH, MCHC, RDW), СЖ, ТФ, КНТ, ТФ-Р достоверно не различались (р>0,05) и соответствовали критериям ЛДЖ у беременных [3]. У беременных подгруппы 1А через 1,5 мес приема препарата железа (III) гидроксид полимальтозат по 100 мг в день показатели функционального фонда метаболизма железа (Hb, RBC, Ht) достоверно увеличились (р<0,05), а эритроцитарные индексы (MCV, MCH, MCHC, RDW) не изменились, по сравнению с исходными. Из показателей, характеризующих транспортный фонд обмена железа, на фоне лечения достоверно снизился уровень ТФ-Р, что свидетельствует об уменьшении ДЖ в организме.

По данным литературы, у беременных с ЛДЖ при отсутствии коррекции ДЖ препаратами железа постепенно развивается МДЖ [2]. Это получило подтверждение в нашем исследовании: у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом подгруппы 1Б через 0,5–2,5 мес от момента выявления ЛДЖ произошло снижение Hb, RBC, Ht до значений, характерных для МДЖ: Hb – 102±4,7 г/л; RBC – 3,3±0,28×1012/л; Ht – 31,4±2,1%. В то же время уровень ТФ-Р достоверно повысился, что свидетельствует о нарастании ДЖ, а уровень таких показателей транспортного фонда железа, как СЖ и КНТ, достоверно не изменился.

Исходно, уровни эритропоэтических показателей (ЭПО и КА ЭПО) у беременных обеих групп 1А и 1Б достоверно не различались. При этом исходный уровень КА ЭПО в обеих группах беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом (1А и 1Б) составил 0,71±0,13 и 0,72±0,12 соответственно, что свидетельствует о неадекватной продукции ЭПО у беременных основной группы.

В результате коррекции ЛДЖ препаратом железа, у беременных основной группы 1А уровень ЭПО не изменился, но достоверно (р<0,05) вырос КА ЭПО (до 0,84±0,12), т.е. уменьшилось несоответствие между определяемым уровнем ЭПО и возросшим уровнем Hb – произошла относительная коррекция продукции ЭПО. В группе 1Б, в динамике, на фоне развившегося МДЖ уровень ЭПО достоверно не изменился по отношению к исходному, в то же время уровень КА ЭПО у беременных с пиелонефритом существенно снизился (0,72±0,12 и 0,54±0,19 соответственно), что свидетельствует об усугублении неадекватности продукции ЭПО в почках у беременных с хроническим пиелонефритом при нарастании ДЖ в организме.

В табл. 2 отражены изменения показателей функционального, транспортного и железо-регуляторного фондов метаболизма железа у беременных с ЛДЖ подгрупп 2А и 2Б. В подгруппе 2А и 2Б исходно все показатели, характеризующие функциональный и транспортный фонды метаболизма железа, достоверно не различались (р>0,05) и соответствовали критериям ЛДЖ у беременных [3].

У беременных подгруппы 2А через 1,5 мес приема 1 таблетки в сут препарата железа (III) гидроксид полимальтозата гематологические показатели достоверно увеличились (р<0,05) по сравнению с исходными: Hb – 127,5±6,34 г/л; RBC – 4,00±0,28×1012/л; Ht – 37,6±1,78%, а эритроцитарные индексы (MCV, MCH, MCHC, RDW) и параметры транспортного фонда обмена железа, за исключением уровня ТФ-Р, не изменились (р>0,05), что указывало на сохранение запасов железа в организме беременных с ЛДЖ благодаря включению экзогенно поступающего железа в процессы эритропоэза и гемоглобинообразования. Уровень ТФ-Р на фоне лечения ЛДЖ достоверно снизился, что указывает на снижение ДЖ в организме беременных, получавших препарат железа.

У беременных подгруппы 2Б через 0,5–2,5 мес от момента выявления ЛДЖ произошло снижение показателей Hb, RBC, Ht, СЖ, КНТ, MCV, MCH, MCHC и повышение ТФ-Р и RDW до значений, характерных для МДЖ (табл. 2).

Исходно уровень ЭПО и КА ЭПО у беременных группы 2А и 2Б достоверно не различался, соответствовал значениям для беременных с ЛДЖ и был адекватным [3]. В результате коррекции ЛДЖ препаратом железа (III) гидроксид полимальтозат у беременных группы сравнения (2А) уровень показателей железо-регуляторного фонда метаболизма железа достоверно не изменился. В то время как у беременных группы 2Б, не получавших лечения уровень ЭПО и КА ЭПО достоверно вырос и стал соответствовать такому, который характерен для пациентов с МДЖ легкой степени и адекватной продукцией ЭПО.

В табл. 3 представлена динамика средних значений Hb, Ht и RBC по отношению к исходному уровню у беременных с ЛДЖ подгрупп 1А и 2А на фоне лечения ЛДЖ (селективной профилактики). Как следует из табл. 3, эффективность лечения ЛДЖ была выше в подгруппе 2А, чем в подгруппе 1А.

Выводы

1. Отсутствие своевременного лечения ДЖ на стадии ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 69,4% беременных с ЛДЖ и у 92,8% беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом и сопровождается достоверным повышением концентрации растворимых рецепторов к ТФ в сыворотке крови.

2. Лечение ЛДЖ у беременных препаратом железа (III) гидроксид полимальтозата способствует повышению по сравнению с исходными значениями уровней Hb, Ht, числа эритроцитов и снижению концентрации растворимых рецепторов к ТФ в сыворотке крови, что свидетельствует об уменьшении ДЖ в организме, предупреждает развитие МДЖ и тем самым снижает частоту развития плацентарной недостаточности и ЗРП.

3. Эффективность селективной профилактики МДЖ (лечения ЛДЖ у беременных препаратами железа) зависит от уровня эндогенного ЭПО. У беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом при КА ЭПО≤0,8 эффективность лечения составляет 70,9%, что существенно ниже по сравнению с таковой у беременных с ЛДЖ без хронического пиелонефрита (93,55%) у которых КА ЭПО>0,8.

References

1. Burlev V.A. Vospalitel'nyj stress: sistemnyj angiogenez, belki ostroj fazy i produkty destrukcii tkanej u bol'nyh hronicheskim recidivirujushhim sal'pingooforitom. Problemy reprodukcii. 2011; 5: 25–32.
2. Burlev V.A., Konovodova E.N., Ordzhonikidze N.V., Serov V.N., Elohina T. B., Il'jasova N. A. Lechenie beremennyh s latentnym deficitom zheleza. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2006; 1: 64–8.
3. Konovodova E.N. Zhelezodeficitnye sostojanija u beremennyh i rodil'nic (patogenez, diagnostika, profilaktika, lechenie): Avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. M.; 2008. 46 s.
4. Suhih G.T., red. Beremennost' i rody pri zabolevanijah mochevyvodjashhih organov. Ordzhonikidze N.V., Emel'janova A.I., Panov V.O. i dr. M.; 2009. 432 s.
5. Rumjancev A.G., Morshhakova E.F., Pavlov A.D. Jeritropojetin v diagnostike, profilaktike i lechenii anemij. M.; 2003. 447 s.
6. Suhih G.T., Protopopova T.T., red. Zhelezodeficitnye sostojanija u beremennyh i rodil'nic: Uchebnoe posobie. Serov V.N., Burlev V.A., Konovodova E.N. i dr. M.; 2009, 80 s.
7. Huh R., Brejman K. Anemija vo vremja beremennosti i v poslerodovom periode. M.: Triada-H; 2007. 73 s.
8. Shehtman M.M. Akusherskaja nefrologija. M.; 2000. 256 s.
9. Allen L. Anemia and iron deficiency: effects on pregnancy outcome Am. J. Clin. Nutr. 2000; 71 (5): 1280–4.
10. Gambling L., Andersen H., McArdle H. Iron and copper, and their interactions during development. Biochem. Soc. Trans. 2008; 36 (6): 1258–61.
11. Gordon N. Iron deficiency and the intellect. Brain Dev. 2003; 25: 3–8.
12. Haram K., Nilsen S., Ulvik R. Iron supplementation in pregnancy – evidence and controversies. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2001; 80: 683–8.
13. Lozoff B. Iron deficiency and child development. Food Nutr. Bull. 2007; 28 (4): 560–71.
14. Smiroldo S., Sacco S., Columbo F. et al. The role of infections in preterm labour. Book of abstracts 13th World Congress of Gynecological Endocrinology, Florence. Gynecol. Endocrinol. 2008; 24 (1): 158.
15. Suominen P., Punnonen K., Rajämaki A., Irjala K. Serum transferrin receptor and transferrin receptor-ferritin index identify healthy subjects with subclinical iron deficits. Blood. 1998; 92 (8): 2934–9.

About the Authors

Konovodova Elena Nikolayevna, MD, Senior Researcher, Obstetric Observational Department, Acad. V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health and Social Development of Russia
Address: 4, Academician Oparin St., Moscow 117997, Russia. Telephone: (495) 438-0988, e-mail: kenzaen@rambler.ru
Professor, Department of Family Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Address: 8, Trubetskaya St., Build. 2, Moscow 119991, telephone (495) 438-76-38

Tyutyunnik Viktor Leonidovich, MD, Head Doctor, Acad. V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health and Social Development of Russia
Address: 4, Academician Oparin St., Moscow 117997. Telephone: 8-495-438-85-08, E-mail: tioutiounnik@mail.ru

Yakunina Natalia Aleksandrovna, Postgraduate Student, Acad. V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health and Social Development of Russia
Address: 4, Academician Oparin St., Moscow 117997. Telephone: (495) 438-2447, e-mail: doc-yakunina@yandex.ru

Podymova Anna Aleksandrovna, Applicant, Department of Family Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Address: 8, Trubetskaya St., Build. 2, Moscow 119991, telephone: (495) 438-76-38 e-mail: an-pod@yandex.ru

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.