Репродуктивное здоровье женщин раннего фертильного возраста имеет особую медико-социальную значимость, которая обусловлена тем, что данный контингент населения представляет собой ближайший экономический, социальный и репродуктивный резерв [1]. Значимым фактором снижения репродуктивного потенциала россиян является увеличение частоты бесплодия в браке [2]. В этом аспекте помимо широкого внедрения в практику вспомогательных репродуктивных технологий большое значение имеет дальнейшее совершенствование системы лечебных и реабилитационных мероприятий по восстановлению женской фертильности.
Современные исследования показали, что эффективность высокотехнологичных методов лечения пациенток с бесплодием существенно повышается при применении пелоидотерапии – природного лечебного фактора [3].
Объяснение механизма лечебного действия пелоида на организм в настоящее время базируется на теориях обратной связи, рефлекторного кольца и функциональных систем адаптации. В основе терапевтического эффекта грязей лежат ответные реакции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной, гипоталамо-гипофизарно-яичниковой, гипофизарно-симпатико-адреналовой, гипофизарно-вагоинсулярной систем; повышение содержания биологически активных веществ (нейротрансмиттеров и гуморальных регуляторов); резорбтивное влияние микроэлементов; активация ферментов и коэнзимов, нормализация свободнорадикального окисления; иммуномодулирующее, десенсибилизирующее, обезболивающее, рассасывающее, противовоспалительное, антибактериальное действие. Эти многоплановые реакции дополняются механическим фактором: пелоиды, воздействуют на рецепторный аппарат кожи и слизистых оболочек, усиливают отток крови и лимфы, рефлекторно влияют на нервно-эндокринные и нервно-сосудистые механизмы, что улучшает функциональные и метаболические сдвиги в тканях, обусловливая конечные саногенетические эффекты [4].
Мертвое море – самое соленое в мире озеро и самый большой естественный минеральный источник на Земле, а его грязи обладают наиболее высокой минерализаций (содержанием активных веществ). Лечебные свойства Мертвого моря и его продуктов общеизвестны. Грязь Мертвого моря относят к группе хлорсульфидных илов. Она качественно отличается от других пелоидов существенно более высокой минерализацией (242,4 г/л) и, соответственно, терапевтическим действием. Грязи Мертвого моря в физико-химическом отношении представляют собой сложную динамическую систему, состоящую из нерастворимых минералов и труднорастворимых солей. В состав грязей Мертвого моря входят такие минералы, как полевые шпаты, кварц, слюда, каолин, бетонит, а также соли магния, кальция, брома, меди, цинка, железа, лития, кобальта, йода, марганца и др. Уникальная особенность грязей Мертвого моря заключается в их микроэлементном составе и структуре – малой величине зерен (45 микрон), что обеспечивает мелкодисперсную, коллоидную консистенцию [5].
Цель исследования: провести сравнительную оценку эффективности лечения женского бесплодия грязями Мертвого моря и лекарственным фонофорезом в сочетании с ультразвуковой терапией.
Материал и методы исследования
Для реализации поставленной цели выполнено проспективное когортное исследование, в которое вошли 118 женщин раннего репродуктивного возраста, отобранных сплошным методом, обратившиеся в лечебные учреждения и Медицинский центр «Академия Здоровья» г. Читы (руководитель – заслуженный врач РФ д.м.н. С.О. Давыдов) по поводу бесплодия в период с сентября 2012 г. Основные критерии включения в исследование: возраст пациенток 18–35 лет; длительность инфертильности не более 10 лет; трубно-перитонеальная и/или маточная (хронический эндометрит) причины бесплодия и недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). При этом часть женщин с абсолютным трубным бесплодием готовились к процедуре ЭКО. Во всех случаях диагноз был подтвержден лапароскопически, гистерографически, биопсией эндометрия, а при НЛФ основывался на длительности лютеиновой фазы ≤11 дней по кривой базальной температуры, уровне прогестерона в середине лютеиновой фазы <48 нмоль/л, неполноценной секреторной трансформации эндометрия по данным гистологического исследования [6].
Методы предполагаемой физиотерапии предварительно обсуждались с пациенткой, затем на основании ее предпочтений и при наличии добровольного информированного согласия назначались лечебные мероприятия.
Критериями отказа от физиолечения являлись общие заболевания, исключающие санаторно-курортное лечение; обострение хронического воспалительного заболевания органов малого таза; все сексуально-трансмиссивные заболевания; предраковые заболевания вульвы, влагалища, шейки матки, эндометрия; гиперпластические процессы эндометрия; доброкачественные опухоли половых органов; кровотечения из половых путей неуточненного генеза, решение пациентки не участвовать в исследовании.
В результате были сформированы 3 клинические группы: 1-ю группу (основную) составили 44 женщины, которым было назначено лечение грязями Мертвого моря интравагинально в течение 10 дней по 20 минут с 7–8-го дня менструального цикла. Во 2-ю группу (сравнения) вошли 47 женщин, которые отказались от грязелечения и получали лекарственный фонофорез с лидазой и ультразвуковую терапию. Пациентки 3-й группы (контрольной) в количестве 27 человек отказались от физиотерапевтических процедур, мотивируя это тем, что они планируют ЭКО.
Оценка эффективности лечения в 1-й и 2-й группах проводилась по первичным и вторичным исходам. Первичные исходы: исчезновение или уменьшение болей внизу живота, пояснично-крестцовой области, при физической нагрузке, гинекологическом исследовании; восстановление менструального цикла, овуляции, уровня гормонов; нормализация состояния эндометрия; уменьшение или исчезновение тяжистости в сводах влагалища, нормализация консистенции и подвижности матки и придатков. Вторичные исходы: наступление беременности (спонтанно или в результате ЭКО) в течение года после окончания лечения.
При статистической обработке результатов использовали метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии и вычисления 95% доверительного интервала. Достоверность разницы между двумя средними показателями оценивали по критерию Стьюдента (t). Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовался критерий χ2 (при необходимости применялась поправка Йетса). Значения считали статистически достоверными при р≤0,05, при величине χ2>3,84. В обеих клинических группах ретроспективно определялась частота встречаемости изучаемых явлений. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05. Эффективность воздействия оценивали по отношению шансов (ОШ). Отношение шансов, равное единице, означало, что зависимость между вмешательством и изучаемым явлением отсутствует. При ОШ>1 вероятность события повышена, а ОШ<1 указывало на отсутствие влияния. Доверительные интервалы (ДИ), приводимые в работе, строились для доверительной вероятности p=95%.
Результаты исследования и обсуждение
Пациентки всех клинических групп были сопоставимы по возрасту, причинам и характеру бесплодия. Средний возраст женщин 1-й группы составил 31,3±2,9 года, 2-й –30,5±3,3, 3-й – 31,0±3,3 года (р>0,05). Частота первичного и вторичного бесплодия также была сопоставимой. Во всех сравниваемых группах преобладало вторичное бесплодие: в 1-й группе в 70,4% (31/44), во 2-й – в 66,0% (31/47, р=0,8142), в 3-й – в 77,8% (21/27, p1=0,6888; p2=0,4198). Первичное бесплодие зарегистрировано в 29,6 (31/44), 34,0 (31/47) и 22,2% (21/27) соответственно (рис. 1).
Основными причинами бесплодия у пациенток сравниваемых групп было сочетание трубно-перитонеального фактора и хронического эндометрита: 34,0 (15/44), 34,1 (16/47) и 44,4% (12/27) соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах (р>0,05). На втором по частоте встречаемости месте было трубно-перитонеальное бесплодие: 20,5 (9/44), 23,4 (11/47) и 40,8% (11/27) соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах (р>0,05). Реже и практически с одинаковой частотой зарегистрированы трубно-перитонеальное бесплодие в сочетании с НЛФ: 15,9 (7/44), 10,6 (5/47) и 14,8% (4/27) соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах (р>0,05). В 1-й и 2-й группах, получавших физиолечение, среди причин бесплодия были также хронический эндометрит (20,5 (9/44) и 21,3% (10/47) соответственно, р>0,05) и хронический эндометрит в сочетании с ановуляцией (9,1% (4/44) и 10,6% (5/47) соответственно, р>0,05). Среди пациенток, планирующих ЭКО и отказавшихся от терапии физическими факторами, данные причины бесплодия отсутствовали (табл. 1).
В результате проведенного исследования не зарегистрировано клинически значимых негативных побочных явлений среди пациенток, получавших природные (грязи Мертвого моря) и искусственные (фонофорез и ультразвук) методы физиотерапии.
При оценке первичных исходов лечения установлено, что пелоидотерапия эффективнее, чем фонофорез в сочетании с ультразвуком, нормализовала морфологию эндометрия при хроническом эндометрите и НЛФ (χ2=24,82; р=0,0000), улучшала работу желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы (χ2=8,25; р=0,0041), восстанавливала консистенцию и подвижность матки и придатков (χ2=6,25; р=0,0124) (табл. 2). В целом, после лечения грязями Мертвого моря у пациенток возрастали шансы восстановления гистологической структуры эндометрия в 19,3 раза, восстановления овуляции – в 8,7 раза, нормализации уровня прогестерона – в 5,9 раза, улучшения работы желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы – в 5,3 раза, восстановления менструального цикла – в 2 раза. При гинекологическом исследовании в 3,7 раза чаще отмечена нормализация консистенции и подвижности матки и придатков, в 1,5 раза – отсутствие болей, в 1,4 раза чаще – значительное уменьшение или полное исчезновение тяжистости в сводах влагалища. Исчезновение или уменьшение болей внизу живота и пояснично-крестцовой области (в 1,8 раза) и при физической нагрузке (в 1,5 раза) является очень значимым клиническим эффектом проводимой пелоидотерапии, поскольку именно болевой синдром оказывает крайне негативное влияние на психоэмоциональное состояние женщин и качество жизни этих пациенток [7].
Анализ вторичных исходов также подтвердил высокую эффективность пелоидотерапии: частота наступления беременности в этой группе пациенток составила 38,6% (17/44) против 10,6% (5/47, р=0,0041) при лечении фонофорезом и ультразвуком. Таким образом, один курс интравагинального введения грязей Мертвого моря повышал шанс наступления беременности в 5,3 раза (табл. 2).
Нами не выявлено существенных различий в частоте спонтанных прерываний беременности, наступивших после пелоидотерапии и физиолечения искусственными факторами (фонофорез и ультразвук) (χ2=0,45; р=0,5040; ОШ=1,1).
При оценке вторичных исходов в целом следует отметить, что лечение грязями Мертвого моря существенно повышало частоту спонтанного наступления беременности: 20,5% (9/44) против 2,1% (1/47, χ2=6,04; р=0,0140) в группе пациенток, получивших фонофорез/ультразвук (табл. 3). При пелоидотерапии по сравнению с искусственными физиотерапевтическими факторами шансы наступления беременности возрастали в 5,3 раза, а спонтанной беременности – в 4,5 раза (табл. 4).
Лечение бесплодия при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) прошли 51,7% (61/118) пациенток, включенных в исследование. Частота наступления беременности в результате ЭКО составила в 1-й группе 40% (8/20), во 2-й – 28,6% (4/14), в 3-й – 14,8% (4/27) (рис. 2). Анализ результатов эффективности ЭКО в сравниваемых клинических группах показал, что интравагинальное применение грязей Мертвого моря повысило шансы наступления беременности в 1,7 раза по сравнению с применением фонофореза и ультразвука (ОШ=1,7; 95% ДИ 0,5–5,4); в 3,8 раза – в сравнении с пациентками, отказавшимися от физиотерапии на этапе подготовки к ВРТ (ОШ=3,8; 95% ДИ 1,3–6,8).
О положительном влиянии природных физических факторов у пациенток с гинекологическими заболеваниями и нарушениями сообщают и другие исследователи. М.А. Кузьмина, М.В. Ипатова (2008) показали, что применение сульфидно-иловых грязей и йодобромных вод в лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложненными синдромом тазовой боли, способствует быстрому купированию боли, усиливает неспецифическую резистентность организма пациентки вследствие повышения его адаптационных возможностей, положительно влияет на гормональный статус и улучшает периферическую гемодинамику, что в совокупности улучшает клинический прогноз [8].
Исследования эффективности интравагинального применения геля, изготовленного на основе грязей Мертвого моря, продемонстрировали его способность улучшать кровообращение в яичниковых артериях, значительно увеличивать содержание эстрадиола и прогестерона, восстанавливать гистологическую структуру эндометрия при НЛФ и повышать частоту наступления беременности у пациенток с бесплодием [3, 9].
Заключение
Интравагинальное применение грязей Мертвого моря у пациенток раннего репродуктивного возраста с бесплодием способствует повышению частоты спонтанного наступления беременности и существенно улучшает результаты ЭКО.
