За последние 30 лет в мире доля населения в возрасте 60 лет и старше возросла с 11,6 до 15%.
Сегодня 90% женщин в мире переступают рубеж менопаузы и 55% достигают возраста 75 лет [2].
Проблема опущения и выпадения матки и стенок влагалища всегда оставалась и остается в центре внимания хирургов-гинекологов. Во-первых, это связано с высокой частотой заболевания, которое встречается у 50–60% женщин пожилого и старческого возраста и, как правило, сочетается с различными урогенитальными нарушениями, возрастающими до 80% в постменопаузе на фоне эстрогенного дефицита [2].
Во-вторых, проблема пролапса гениталий выходит за рамки сугубо медицинской в связи с часто сопровождающими ее тяжелыми функционально-анатомическими изменениями соседних органов (уретры, мочевого пузыря, прямой кишки), приводящими к снижению трудоспособности и качеству жизни.
Существует несколько сотен видов операций, направленных на хирургическое лечение пролапса и коррекцию тазового дна. Продолжают создаваться новые хирургические методики с применением ауто- и аллотрансплантатов, новейшей аппаратуры и лапароскопической техники. Наряду с этим постоянно появляются сообщения о функциональной неэффективности тех или иных видов хирургического лечения и не прекращаются дискуссии о различных методах консервативного лечения. Это, с одной стороны, подтверждает актуальность проблемы, а с другой – свидетельствует о том, что лечение больных на данном этапе развития гинекологии по-прежнему далеко от совершенства. Удовлетворенности результатами лечения нет ни у пациентов, ни у врачей [1, 5].
Все специалисты отмечают большое число рецидивов лечения и неполных эффектов в восстановлении нормального положения половых органов. По данным ряда авторов, частота рецидивов пролапса гениталий составляет от 33 до 61,3% [3, 4, 7].
Немаловажную проблему хирургического лечения пациенток пожилого и старческого возраста
представляет сам возраст больных и их соматически отягощенный анамнез.
Оптимальными являются малотравматичные операции с использованием щадящих анестезиологических пособий (пери-, эпидуральной анестезии) и дающие наименьший процент рецидивов. Любое оперативное лечение переносится пациентками этой возрастной группы тяжелее,
чем более молодыми, являясь фактором риска обострения множества хронических экстрагенитальных заболеваний.
В связи с этим целью нашей работы стало улучшение результатов хирургической коррекции пролапса гениталий у пациенток старше 60 лет. Основной задачей хирургического лечения мы считаем улучшение качества жизни пациенток путем восстановления анатомии тазового дна, нормализации физиологических функций тазовых органов и профилактики рецидива.
Материал и методы исследования
Нами обследованы 365 пациенток старше 60 лет, подвергшиеся оперативному лечению по поводу пролапса гениталий в гинекологическом отделении ГКБ № 64 в период 2005–2010 гг.
Всем пациенткам проводили стандартное клинико-лабораторное обследование, включая комплексное уродинамическое исследование и цитологическое исследование шейки матки и эндометрия.
При выборе оперативного вмешательства учитывали основные жалобы, сопутствующие гинекологические, экстрагенитальные заболевания, наличие полового партнера у пациентки.
Выполняли следующие оперативные вмешательства:
· Влагалищную гистерэктомию (ВГЭ) в сочетании с передней и задней кольпоррафией.
Показаниями служили: неполное или полное выпадение матки, наличие сопутствующих заболеваний матки и придатков, отсутствие тяжелой соматической патологии.
· Вагинальную гистерэктомию в нашей модификации, суть которой состоит в выполнении срединной кольпоррафии по Нейгебауэру-Лефору после удаления матки. Особенностью данного вмешательства является прямоугольная форма выкраиваемых из слизистой оболочки влагалища лоскутов
и создание более узких, чем при «классической» кольпоррафии латеральных каналов (до 0,3–0,5 мм).
Показаниями к данной операции были выпадение матки с формированием грыжевого мешка, а
также рецидив пролапса. Критериями исключения стали тяжелые соматические заболевания.
· При желании пациентки сохранить половую функцию осуществляли «высокую» срединную кольпоррафию (начало формирования латеральных каналов максимально глубоко в сводах влагалища) и перинеолеваторопластику.
Срединная кольпоррафия, которая стала операцией выбора у соматически отягощенных матки и отсутствием другой патологии матки и придатков. При желании сохранения половой жизни тактика была той же, как и при модифицированной ВГЭ – «высокая» кольпоррафия и перинеолеваторопластика.
· Изолированная пластика стенок влагалища – редкая операция у больных пожилого возраста, которую мы выполняли в качестве этапа сочетанной операции или одновременно со слинговой методикой.
В послеоперационном периоде обязательной была антибактериальная терапия, профилактика тромбоэмболий.
Отдаленные результаты оценивали при осмотре пациенток с учетом имеющихся жалоб через
3–5 лет после операции.
Результаты исследования и обсуждение
Число госпитализируемых в наш стационар пациенток старше 60 лет отражает общепопуляционные показатели и составляет в среднем 13,6% в год. Средний возраст пациенток составил 68,7 года (60–78 лет).
В нашем отделении уже на протяжении длительного времени преобладает вагинальный доступ при
выполнении оперативных вмешательств по поводу пролапса гениталий, в том числе и у пожилых пациенток, достигающий 81,3%.
В зависимости от возраста пациенток были выделены две группы: в I группу вошли 115 женщин
от 60 до 69 лет, во II – 250 женщин 70–78 лет. Всем пациенткам проводился стандартный комплекс обследования, включавший общие клинические методы, ультразвуковое сканирование органов малого таза, бактериоскопическое, бактериологическое исследования влагалищных мазков. При изучении отдаленных результатов женщины подвергались детальному опросу и гинекологическому осмотру.
Соматически отягощенный анамнез имели 57% пациенток. Хронический пиелонефрит встречался
более чем у трети обследованных (39,1%); каждая пятая (21,9%) пациентка перенесла инфаркт
миокарда, каждая десятая – нарушение мозгового кровообращения. В среднем одна пациентка имела
минимум 8 экстрагенитальных заболеваний, что говорит о тяжелой соматической отягощенности исследованных больных. По классификации Американской ассоциации анестезиологов за редким исключением пациентки относились к 3-й группе риска.
Сопутствующие заболевания матки и придатков имели 65,5% обследованных. Преобладали
миома матки (35,9%) и аденомиоз (27,9%). Среди патологии шейки матки мы учитывали эрозии и лейкоплакию (16,7%), в 92% удаленных шеек матки гистологически верифицирован хронический цервицит.
У каждой четвертой пациентки показанием к операции стало выпадение матки (неполное – 49,6%, полное – 29,6%), сопровождаемое нарушением мочеиспускания. Недержанием мочи страдали 9,8% оперированных, затруднения испытывали 21,9%. Хирургическая коррекция рецидива пролапса требовалась в 5,5% случаев.
Первые признаки пролапса гениталий у большинства обследованных пациенток развились в возрасте от 36 до 40 лет. Однако были выявлены достоверные отличия между группами. Так, во II группе первые признаки заболевания начинались раньше – у 73% женщин симптомы появились до 35 лет, тогда как после 60 лет – ни у одной.
При анализе длительности течения заболевания по группам были выявлены достоверные отличия. Так, в I группе максимальная длительность заболевания составила 24 года, во II группе – 39 лет. Можно предположить, что чем дольше длится заболевание, тем более тяжелая форма пролапса развивается.
Соотношение хирургических методов коррекции в зависимости от степени пролапса показано
в табл. 1.
Таблица 1. Соотношение объема хирургического вмешательства и степени пролапса.
Так, больше чем у половины пациенток методом выбора стала вагинальная гистерэктомия, модифицированная вагинальная гистерэктомия применена у каждой второй пациентки с генитальной грыжей.
Срединная кольпоррафия была выполнена в каждом третьем случае генитальной грыжи, а также была операцией выбора при выпадении купола влагалища. Изолированная перинеолеваторопластика оказалась самой редкой операцией, выполнялась при опущении стенок влагалища во время субтотальной гистерэктомии. С помощью слинговой операции оперированы пациентки, основной жалобой которых было недержание мочи.
При изучении объема оперативного лечения в группах были выявлены достоверные различия (табл. 2).
Таблица 2. Объем оперативного лечения по группам.
Передняя и задняя пластика влагалища и варианты данной операции были достоверно чаще выполнены у больных I группы, а срединная кольпоррафия – у пациенток II группы. Влагалищная гистерэктомия выполнялась практически в равных соотношениях по группам, число модифицированных гистерэктомий было больше в старшей возрастной группе.
Влагалищные операции практически во всех случаях могут быть произведены под спинномозговой (СМА) или эпидуральной (ЭА) анестезией, что обеспечивает сочетание отличной анестезии и такой же мышечной релаксации. Более того, именно СМА и ЭА наиболее показаны больным с избыточной массой тела, при заболеваниях органов дыхания, сахарном диабете, заболеваниях печени и почек. В нашем исследовании число больных, прооперированных под СМА, составило 64,7%, ЭА – 32,5%.
Время ВГЭ и модифицированной ВГЭ было сопоставимо, составив в среднем 87,05 мин. Минимальное время операции встречалось в случае перинеолеваторопластики (20–80 мин) и срединной кольпоррафии (45–80 мин). При анализе осложнений оказалось: интраоперационно кровопотеря более 500 мл диагностирована у 18 (4,9%), ранение мочевого пузыря – у 9 (2,5%) оперированных. В послеоперационном периоде чаще всего сталкивались с затруднением мочеиспускания (10,9%), разрешавшимся к 5-м суткам.
Отдаленные результаты прослежены у 89 пациенток (табл. 3).
Таблица 3. Отдаленные результаты оперативного лечения.
Хороший анатомический результат сохранился у 70, а избавление от симптомов пролапса – у 87 из 89 пациенток. У 9 появились жалобы на неудержание мочи, хотя до операции этих больных беспокоило затруднение мочеиспускания из-за пролапса.
Сексуальную активность сохранили 18 (20,2%) пациенток, хотя в большинстве случаев (66,3%) женщины не имели полового партнера как до, так и после операции. Возобновили половую
жизнь 9 (10,1%) оперированных и прекратили в связи с болезненностью – 6 (6,7%) пациенток.
При анализе рецидивов оказалось, что чаще всего рецидивы пролапса встречались после передней и задней кольпоррафии как изолированной, так и при сочетании с надвлагалищной ампутацией матки (табл. 4).
Таблица 4. Рецидивы после оперативного лечения.
При сопоставлении числа рецидивов по группам: в I группе из 34 повторно осмотренных пациенток у 8 (23,5%) было рецидивов, в основном – после изолированной передней и задней пластики влагалища, а также у одной больной после ВГЭ. Из 55 пациенток II группы в отдаленном периоде рецидивы диагностированы в 11 (20,0%) случаях, у большинства – после изолированной пластики влагалища и в трех случаях – после ВГЭ. Результаты нашего исследования коррелируют с данными, полученными
другими авторами. В работе Т.М. Санакоевой (2004) частота рецидивов пролапса у пациенток пожилого и старческого возраста составила 13% после пластики передней и задней стенок влагалища, 2% – после срединной кольпоррафии, ни один рецидив не развился после ВГЭ [6].
Таким образом,коррекция пролапса гениталий у лиц пожилого и старческого возраста в объеме
пластики влагалища характеризуется наиболее высоким числом рецидивов. Проведенный нами
анализ отдаленных результатов показал, что при полном выпадении матки и стенок влагалища с
формированием генитальной грыжи у пациенток старше 60 лет предпочтительна вагинальная
гистерэктомия в нашей модификации, а срединная кольпоррафия по Нейгебауэру-Лефору расширяет показания к хирургической коррекции пролапса у соматически отягощенных женщин.
