Тема выделений из влагалища всегда актуальна в акушерстве-гинекологии, равно как и в дерматовенерологии, поскольку это один из самых частых поводов обращения женщин за медицинской помощью. Среди причин выделений могут быть как инфекционные, так и неинфекционные, но лишь по клинической картине отличить одни от других, как правило, невозможно. Поэтому каждый такой случай требует тщательного клинического анализа и лабораторной диагностики.
Тактика обследования для определения инфекционных причин выделений
Прежде всего, следует исключить те инфекционные причины, которые связаны с воспалительными процессами не во влагалище, а в верхних отделах генитального тракта. Причиной таких выделений чаще всего оказываются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП): Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium [1]. Существуют российские и международные руководства, в которых четко прописан алгоритм действий по диагностике и лечению этих ИППП, и алгоритму этому рекомендуется неукоснительно следовать [1–3]. Принципиально важно определить возможный этиологический агент, после чего выбрать соответствующую терапию. Особо следует отметить, что гонорея и хламидийная инфекция в Российской Федерации требуют обязательной регистрации как ИППП. В связи с этим при выявлении этих инфекций необходимо заполнять соответствующую форму для направления в Росздравнадзор. Ситуация эта осложняется тем, что при выявлении официально регистрируемых в Российской Федерации ИППП действуют все правила ведения таких пациентов, которые, кроме обязательной регистрации, ведут в ряде случаев и к их отстранению от работы. В связи с этим предъявляются особые требования к методам диагностики ИППП. Они должны соответствовать существующим стандартам, утвержденным Минздравом РФ. В этой связи хотелось бы отметить, что с января 2018 г. действует Приказ Минздрава № 804н, который предусматривает возможность использования методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) при диагностики этих инфекций, а также еще одной ИППП, о которой пойдет речь в данном обзоре – трихомониаза [4].
Из сопровождающихся выделениями инфекционных процессов, развивающихся непосредственно во влагалище, трихомониаз является одной из самых частых причин, наряду с бактериальным вагинозом (БВ) и вульвовагинальный кандидоз (ВВК), но, в отличие от них, только трихомониаз относится к числу ИППП, что влечет за собой те же правила по регистрации этой инфекции, которые приняты в отношении всех других ИППП. ВВК является одной из самых распространенных инфекционных причин выделений. В то же время именно это заболевание достаточно хорошо изучено, как и существующие принципы ведения таких пациенток, даже в случае рецидивирующего ВВК [2]. В данном обзоре рассматриваются подходы к диагностике и терапии при тех инфекционных причинах выделений из влагалища, которые не связаны ни с кандидозом, ни с хорошо регламентированными правилами ведения пациенток с Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium. Таким образом, речь пойдет об оценке различных возможностей по ведению пациенток с рецидивирующим трихомониазом и БВ в свете современных международных рекомендаций и опыта российских специалистов.
Эффективность стандартной терапии и тактика лечения при рецидивирующем трихомониазе
В большинстве случаев стандартная терапия трихомониаза оказывается эффективной. Так, в регулярно пересматриваемых Рекомендациях Центра по контролю заболеваемости США (CDC) на протяжении последних 10 лет правила ведения пациентов не меняются. Стандартом терапии неосложненной трихомонадной инфекции остаются препараты из группы 5-нитроимидазолов: метронидазол и тинидазол [5]. Причем предлагаемым в этих рекомендациях схемам лечения, где следует выбрать между назначением метронидазола в дозе 2 г внутрь однократно или тинидазола в дозе 2 г внутрь однократно, присвоен наивысший уровень доказательности – Ia. В качестве альтернативы рекомендовано назначить тот же метронидазол, но уже более длительным курсом: 500 мг внутрь 2 раза в день 7 дней. Если же, несмотря на лечение, трихомониаз продолжает рецидивировать, а реинфекция исключена, то вновь рекомендовано назначать метронидазол или тинидазол. В этом случае дозы снова увеличивают уже до 2 г в сутки в течение недели [6]. Устойчивость T. vaginalis к 5-нитроимидазолам встречается настолько редко, что исследование на чувствительность к метронидазолу и тинидазолу рекомендуется проводить только в тех случаях, когда несколько недельных курсов не привели к излечению, а реинфекция исключена [5]. И даже если такая устойчивость установлена, то единственной рекомендацией при персистенции трихомонадной инфекции является назначение того же тинидазола, но в еще более высокой дозе (по 2–3 г 14 дней) [5].
Что касается самых последних Европейских рекомендаций Международного союза по борьбе с ИППП – IUSTI 2018 года, которые недавно появились на официальном сайте IUSTI (www.iusti.org) и которые согласованы с Европейским отделением ВОЗ, то в них для лечения неосложненного трихомониаза приводятся те же дозировки метронидазола и тинидазола, что в рекомендациях CDC [1]. А в случае отсутствия эффекта от стандартной терапии рекомендации следующие:
1. Повторить курс стандартной терапии:
- Метронидазол по 400–500 мг 2 раза в сутки 7 дней (эффект может быть получен в 40% случаев).
2. Высокие дозы нитроимидазолов:
- метронидазол или тинидазол по 2 г в сутки 5–7 дней;
- метронидазол 800 мг 3 раза в сутки 7 дней.
- Если эти схемы не дают эффекта, то рекомендовано проводить тесты на чувствительность к нитроимидазолам.
3. Очень высокие дозы тинидазола:
- тинидазол 1,0 г 2–3 раза в сутки или 2,0 г 2 раза в сутки 14 дней в сочетании с тинидазолом интравагинально по 500 мг 2 раза в сутки 14 дней.
В международных рекомендациях отмечается, что нитроимидазолы – единственный класс препаратов для системной терапии трихомониаза, и большинство штаммов трихомонад к ним чувствительны. А в случае аллергии к нитроимидазолам, ввиду безальтернативности, рекомендуется десенсибилизация с последующим назначением тех же препаратов [1, 5].
В ситуации, когда только метронидазол и тинидазол рекомендованы к применению для лечения трихомонадной инфекции, проблема переносимости становится очень важной, особенно когда речь идет об их применении в больших дозах и длительно. А именно в таких дозах эти препараты назначают в устойчивых к терапии случаях. Непереносимость этих препаратов приводит к невозможности закончить полный курс лечения, и, соответственно, к неудовлетворительным результатам такового.
Известно, что одним из важных параметров, которые следует принимать во внимание при выборе терапии в каждом конкретном случае, является приверженность пациента к лечению – так называемый комплаенс. Проблема переносимости препаратов становится важным компонентом приверженности к лечению. Это особенно необходимо учитывать, когда лекарство назначается длительно и в больших дозах. Благодаря своей лучшей переносимости и меньшей частоте побочных эффектов другой препарат из группы нитроамидазолов – орнидазол – выгодно отличается как от метронидазола так и от тинидазола.
В рекомендациях Российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК), составленных с участием экспертной группы гинекологов и урологов, приведены следующие схемы лечения неосложненного трихомониаза [3]:
- Метронидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 7 дней;
- Тинидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 5 дней;
- Орнидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 5 дней.
При осложненном и рецидивирующем трихомониазе те же препараты рекомендовано назначать в более высоких дозах:
- Метронидазол по 500 мг внутрь 3 раза в сутки 7 дней или 2,0 г внутрь 1 раз в сутки 5 дней;
- Тинидазол по 2,0 г внутрь 1 раз в сутки 3 дня;
- Орнидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 10 дней.
При осложненных формах возможно одновременное назначение интравагинально метронидазола в виде вагинальных таблеток (по 500 мг 1 раз в сутки 6 дней) или 0,75% геля (1 раз в сутки 5 дней).
Таким образом, в Российских рекомендациях появляется альтернатива классическим 5-нитроимидазолам – метронидазолу и тинидазолу [3].
Важно отметить, что у орнидазола, в отличие от других рекомендованных для лечения трихомониаза 5-нитроимидазолов, совершенно отсутствует антабусный эффект. То есть на фоне приема орнидазола (дазолик) не возникает рвотных реакций после употребления алкоголя, как это ярко проявляется в случае попадания алкоголя в организм на фоне приема метронидазола или тинидазола. Следует учитывать этот факт при назначении терапии и обсуждать его с пациентом при выборе схемы лечения. Следует принять во внимание, что антабусный эффект проявляется не только во время терапии, но и в течение 48 часов после приема метронидазола и 72 часов после приема тинидазола [1]. Орнидазол же не угнетает фермент альдегиддегидрогеназу, поэтому возможно, хотя и не желательно, одновременное употребление орнидазола с алкоголем, согласно инструкции по применению препарата
Тактика ведения пациенток при рецидивирующем бактериальном вагинозе
Рекомендации CDC [5] предлагают при неосложненном БВ назначать один из следующих курсов лечения:
- Метронидазол по 500 мг внутрь 2 раза в день 7 дней, или
- Метронидазол-гель 0,75% (5 г) интравагинально 1 раза в день 5 дней, или
- Клиндамицин крем 2% (5 г) интравагинально на ночь 7 дней.
При неэффективности стандартной терапии рекомендовано назначать:
- Тинидазол по 2 г внутрь 1 раз в день 2 дня, или
- Тинидазол 1 г внутрь 1 раза в день 5 дней, или
- Клиндамицин 300 мг 2 раза в день 7 дней, или
- Клиндамицин овули 100 мг интравагинально на ночь 3 дня.
Согласно Руководству IUSTI/WHO [6], практически полностью соответствующему Рекомендациям CDC, в качестве альтернативы к стандартной терапии предлагается назначать те же самые:
- Метронидазол 2 г внутрь однократно, или
- Тинидазол 2 г внутрь однократно, или
- Тинидазол 1 г внутрь в течение 5 дней, или
- Клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в день 7 дней, или
- Деквалиния хлорид 10 мг вагинальные таблетки раз в день 6 дней.
Между тем один из ведущих в России специалистов по БВ, Е.Ф. Кира, еще в 1987 г. предложил применять при рецидивирующем БВ так называемую двухэтапную схему лечения. На первом этапе им было предложено в первую очередь снижать количество анаэробных микроорганизмов, при этом применять не только антибактериальные средства, но также разрушать ассоциативные связи между бактериями и принимать разнообразные меры для снижения рН влагалища. А на втором этапе автор предлагал восстанавливать нормальный биоценоз во влагалище с помощью введения туда лактобактерий [7]. Такой подход представляется вполне оправданным, поскольку если неоднократная стандартная терапия не дает эффекта, сопровождаясь рецидивами, то для получения результата следует не только воздействовать на микроорганизмы, но и попытаться повлиять на все звенья патогенеза БВ, включая восстановление нормальной лактофлоры после лечения.
По поводу назначения пробиотиков в Европейских рекомендациях по ведению пациенток с выделениями из влагалища сделан вывод, что имеющиеся результаты не позволяют считать достаточно доказательными данные как в пользу, так и против использования пробиотиков при лечении БВ [1]. Мета-анализ 2016 г. показал, что использование пробиотиков эффективно при лечении и предупреждении рецидивов БВ, но в связи с разным качеством исследований прежде чем рекомендовать пробиотики для использования в клинической практике, следует провести еще ряд высококачественных исследований [8].
Особенно сложной задачей при рецидивирующем БВ оказалось найти эффективные средства воздействия на биопленки, которые образуются на поверхности влагалищного эпителия, что позволяет находящимся там микроорганизмам, 90% из которых приходится на Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, успешно переживать период воздействия антибактериальными средствами [9].
Е.Ф. Кира отмечал, что эффективность перорального применения орнидазола (500 мг 2 раза в сутки) сравнима с интравагиналным использованием 2% вагинального крема клиндамицина [7].
В отношении ограничения использования нитроимидазолов при БВ можно привести те же аргументы, что рассматривались при лечении трихомониаза. Главной проблемой при назначении этих препаратов, особенно в высоких дозах, является их переносимость. И здесь явные преимущества имеются у орнидазола с сравнении с другими 5-нитроимидазолами. Так, в исследовании Е.Ф. Кира ни у одной из пациенток, получавших орнидазол, не наблюдали побочных реакций [7].
Заключение
Стандартная терапия неосложненного трихомониаза или бактериального вагиноза в большинстве случаев дает хороший эффект. В международных и российских рекомендациях предложены различные варианты терапии, но при этом указано на возможную неэффективность любого из предложенных методов. Основными препаратами являются 5-нитроимидазолы, при БВ возможно применение клиндамицина. Главным фактором, препятствующим соблюдению полного курса терапии метронидазолом, является его плохая переносимость, в отличие от орнидазола (Дазолик).
