Диагноз функционального запора в соответствии с диагностическими критериями, сформулированными в 1999 г. на Всемирном съезде гастроэнтерологов в Риме (Римские критерии II), ставят при наличии следующих признаков:
· менее 3 дефекаций в неделю;
· натуживание, которое занимает более 25% времени акта дефекации;
· стул фрагментированный, твердый по консистенции, в небольшом объеме, занимающий более 25% акта дефекации;
· ощущение неполного опорожнения более чем в 25% актов дефекации;
· ощущение аноректального препятствия более чем в 25% актов дефекации;
· мануальные способы облегчения эвакуации содержимого более чем в 25% актов дефекации (например, эвакуация с помощью пальцев, поддержка тазового дна).
Запор представляет собой весьма актуальную проблему, по данным отдельных исследований, им страдает от 10 до 50% населения развитых стран [6]. Он является одной из наиболее частых жалоб во время беременности. По мнению одних авторов, распространенность запора в период беременности составляет 11–38% [20], по данным других авторов – до 60% [3]. Следует отметить, что по оценке самих пациенток распространенность запоров выше, чем по оценкам специалистов (табл. 1) [15].
Высокая частота запора у беременных обусловлена рядом причин. Во время беременности увеличивается количество прогестерона, который оказывает ингибирующее действие на гладкую мускулатуру кишечника, что приводит к развитию гипотонической дискинезии, сегментарного спазма кишки, торможению моторики желудочно-кишечного тракта. Происходит нарушение пространственных взаимоотношений между органами брюшной полости, повышение внутрибрюшного давления, сдавление кишечника увеличенной маткой по мере развития беременности. Часто встречающаяся при беременности патология аноректальной области (анальная трещина, геморрой) также усугубляет возникшую проблему. Предрасполагающими факторами могут служить снижение физической активности и предписание постельного режима при угрозе прерывания беременности. Кроме того, вызывать или усиливать имеющийся запор может ряд лекарственных средств, применяемых во время беременности: дротаверин, папаверин, гексопреналин, блокаторы кальциевых каналов, препараты железа, алюминий и кальцийсодержащие антациды.
Лечение запора у беременных следует начинать с немедикаментозных методов. В первую очередь рекомендуется изменение диеты, добавление в рацион пищевых волокон в виде отрубей или пшеницы, увеличение потребления жидкости (не менее 1,5–2 л в сутки), а также увеличение двигательной активности. Эффективность при запоре диеты с высоким содержанием клетчатки и добавления в рацион пищевых волокон в виде отрубей была продемонстрирована в ряде исследований, однако, по мнению экспертов, эти мероприятия не следует использовать в тяжелых случаях, так как они могут усугубить такие симптомы, как метеоризм и спазмы [18].
В случае неэффективности немедикаментозных методов назначают слабительные препараты. При выборе лекарственных средств беременным прежде всего необходимо учитывать их безопасность для плода (табл. 2).
В популяционных исследованиях типа случай – контроль ассоциации между врожденными пороками развития плода и хроническим запором, а также слабительными средствами, применяемыми для его лечения, не выявлено [7, 8]. Однако применение слабительных средств во время беременности сопряжено с риском других осложнений (табл. 3). Например, касторовое масло является абсолютно противопоказанным при беременности, так как стимулирует родовую деятельность и его применение было ассоциировано с разрывом матки [9]. Применения вазелинового и других минеральных масел также следует избегать, поскольку они могут ухудшать всасывание жирорастворимых витаминов и как следствие приводить к развитию коагулопатии и кровотечения у новорожденных [16]. Стимулирующие слабительные (препараты сенны и бисакодила) могут повышать тонус и сократительную активность миометрия, поэтому во время беременности допустимо только их кратковременное применение. Не рекомендуется длительное применение солевых осмотических слабительных, например магния цитрата и натрия фосфата, так как возможно развитие гипермагниемии, гиперфосфатемии и обезвоживания [12]. При применении слабительных препаратов, содержащих псиллиум (оболочка семян подорожника овального), были зарегистрированы аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока [17, 19].
Сравнительных клинических исследований по изучению эффективности и безопасности слабительных средств разных групп у беременных проводилось мало. В метаанализ удалось включить лишь 2 рандомизированных клинических исследования [10]. Согласно его результатам, слабительные средства, оказывающие стимулирующее действие на моторику кишечника, более эффективны, чем препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого, однако дают больше побочных эффектов.
Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует для лечения запоров у беременных осмотические слабительные [4, 12]. К препаратам выбора при хроническом запоре в период гестации относятся полиэтиленгликоль и лактулоза. Возможно применение препарата с размягчающим действием на каловые массы докузата натрия в низких дозах.
Лактулоза является одним из наиболее безопасных (категория В) и хорошо изученных слабительных препаратов у беременных. Она обладает свойствами слабительного средства и пребиотика. Молекула лактулозы не разрушается ферментами тонкой кишки, в неизмененном виде доходит до толстой кишки, где подвергается гидролизу с образованием молочной кислоты (в основном) и частично муравьиной и уксусной кислот. В результате происходит снижение внутрикишечного рН, повышается осмотическое давление в кишечнике, происходит разжижение и увеличение объема каловых масс и активизация перистальтики кишечника. Препарат способствует росту Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus в кишечнике, при этом подавляет рост аммониогенных микроорганизмов, особенно Esherihia coli, под воздействием препарата происходит уменьшение размножения Candida albicans и сальмонелл. Кислая среда кишечника уменьшает ионизацию и абсорбцию аммиака, аминов и других токсичных азотсодержащих соединений в проксимальном отделе толстой кишки. Абсорбция препарата низкая, выводится почками (3%). Лактулоза не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку, дает мягкий и физиологичный эффект, что позволяет назначать ее даже при угрозе выкидыша или преждевременных родов. В клинических исследованиях доказано, что лактулоза не проникает через фетоплацентарный барьер, не оказывает тератогенного и токсического действия и отрицательного влияния на тонус миометрия.
Действие лактулозы наступает через 24–48 ч после введения (отсроченность эффекта обусловлена прохождением препарата через желудочно-кишечный тракт). В начале лечения возможен незначительный транзиторный метеоризм, который исчезает самостоятельно на 2–3-й день лечения или купируется изменением дозы.
Эффективность препарата при запорах различного происхождения у детей и взрослых была доказана в многочисленных клинических исследованиях в сравнении как с плацебо, так и с активными лекарственными средствами. Наряду с эффективностью в этих исследованиях была продемонстрирована и высокая безопасность лактулозы, позволяющая использовать ее у наиболее уязвимых категорий пациентов, включая беременных и кормящих грудью женщин [1]. Так, M. Lachgar и I. Morer [11] получили хорошие результаты, проведя 15-дневный курс лечения лактулозой у 54 беременных женщин в суточной дозе 30 мл. У 89% из них частота дефекаций увеличилась более чем до 3 раз в неделю, у 87% нормализовалась консистенция стула. У 47 женщин, наблюдавшихся вплоть до родов, все дети родились здоровыми и в срок. Как по оценке врачей, так и по оценке женщин эффективность и переносимость препарата в сумме приближались к 90%.
Высокая эффективность и безопасность лактулозы также была доказана в другом исследовании, включавшем 62 беременных женщин, страдавших запором. Уже на второй неделе лечения частота дефекаций увеличилась с 2,5 до 6 раз в неделю. При применении препарата в суточной дозе 20 г терапевтический эффект достигался быстрее, чем при применении в дозе 10 г. 84% врачей и 81% больных оценили эффективность лечения как «хорошую» и «очень хорошую». Переносимость лечения была оценена 87% больных и 84% врачей как «очень хорошая»; основным побочным явлением был незначительный транзиторный метеоризм [13].
Аналогичные результаты были получены и в нашем центре, где под наблюдением находилось 150 беременных, страдающих запорами. В результате курса лечения у 145 (96,7 %) беременных нормализовался стул, появилось чувство полного опорожнения кишечника, у 98 (65,3 %) – уменьшились чувство тяжести и боли в подреберье. Лечение препаратом лактулозы в дозе 45 мл оказалось недостаточно эффективным только у 7 (4,7 %) беременных, а у 5 (3,3%) – эффект отсутствовал. Ни в одном случае не наблюдалось появления или усугубления клинических признаков угрозы прерывания беременности, ухудшения общего самочувствия или нарастания степени тяжести преэклампсии [5].
В клиническом исследовании с участием 70 беременных во II и III триместрах гестации и женщин в послеродовом периоде (3–4-е сутки) устранение с помощью лактулозы толстокишечного стаза у 97% больных приводило к нормализации биоценоза толстой кишки и генитального тракта, улучшению иммунореактивности организма, значительному снижению частоты послеродовых воспалительных заболеваний. Препарат хорошо переносился беременными, побочных эффектов не отмечено [2].
Полиэтиленгликоль изучался в пилотном обсервационном исследовании с участием 40 беременных женщин (срок гестации от 6 до 38 нед). Его результаты позволяют предположить эффективность препарата для лечения запоров во время беременности, но оценка безопасности ограничена малым числом участников [14]. По классификации FDA полиэтиленгликоль так же, как и докузат натрия, относится к категории С. Клинических исследований докузата натрия в базе данных Pubmed найти не удалось. Таким образом, имеющиеся в настоящее время данные об эффективности и безопасности лактулозы позволяют рекомендовать ее в качестве препарата выбора для лечения хронических запоров у беременных.
С целью оценки рациональности терапии запоров у беременных в реальной медицинской практике нами было проведено анкетирование 1082 врачей (556 акушеров-гинекологов, 380 терапевтов и 146 врачей других специальностей) из 31 города РФ. Оно показало, что в целом врачи следуют изложенным выше рекомендациям (табл. 4). Примерно четверть врачей не назначают медикаментозную терапию беременным, пытаясь достичь терапевтического эффекта с помощью диетических и режимных мероприятий. Среди врачей, использующих лекарственную терапию, большинство назначают разрешенные к применению во время беременности слабительные средства. Около 40% специалистов отдают предпочтение эффективным и безопасным препаратам лактулозы (дюфалак). Исследование показало, что при запоре в период беременности врачи в подавляющем большинстве случаев назначают рациональную терапию, в отличие от лечения беременных с другими распространенными заболеваниями и синдромами, например с артериальной гипертонией или острой болью.
