Новая коронавирусная инфекция (НКИ), вызванная штаммом вируса SARS-CoV-2 (COVID-19), протекает у женщин в период беременности в различных формах – от бессимптомных до крайне тяжелых с развитием двусторонней пневмонии, полиорганной недостаточности и сепсиса [1–7]. По данным метаанализа M. Jafari (2021), у беременных отмечена более высокая частота летальных исходов по сравнению с небеременными (11,3% (9,6–13,3) против 6,4% (4,4–8,5)) [8].
SARS-CoV-2 инфицирует клетку, связываясь с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), экспрессия которых выявлена в легочной ткани, почках, эндотелии сосудов, миокарде, эпителии кишечника [9]. Присутствие рецепторов АПФ2 в миокарде и эндотелиальных клетках сосудов объясняет механизм возникновения тяжелых сердечно-сосудистых осложнений НКИ. Развитие последних продемонстрировано в немногочисленных исследованиях [10–13], а благоприятные исходы для матери и плода при тотальном поражении легких и остром коронарном синдроме не нашли отражения в данных литературы.
Представляем клиническое наблюдение благоприятного исхода крайне тяжелого течения НКИ COVID-19 при беременности с тотальным поражением легких, развитием острого миокардита и инфаркта миокарда в послеродовом периоде.
Клиническое наблюдение
Пациентка Ю., 38 лет, жительница Магнитогорска, индивидуальный предприниматель. В соматическом анамнезе отмечены редкие простудные заболевания в течение жизни, синдром дисплазии соединительной ткани (пролапс митрального клапана (ПМК), варикозное расширение вен нижних конечностей). Гинекологические заболевания отрицает. Репродуктивная функция не нарушена. 1 самопроизвольный выкидыш в сроке 6 недель (2004), своевременные роды через естественные родовые пути (2005, 2008), своевременные оперативные роды (2017) по поводу ПМК 2 степени с регургитацией 3 степени. Диспансерный учет в женской консультации в связи с настоящей беременностью с 12 недель. С 22 недель принимает препараты железа по поводу анемии беременных легкой степени.
Заболела 11.12.2020 г., когда повысилась температура тела до 38°С, появилась общая слабость, сухой кашель, была осмотрена терапевтом, но назначенное им лечение не получала. Самостоятельно проводила фитотерапию. С 19.12.2020 г. отметила резкое ухудшение общего состояния, выраженную одышку в покое, лихорадку до 39°С, аускультативно определялись дистанционные хрипы в легких. Госпитализирована в инфекционное отделение Магнитогорска 20.12.2020 г. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) легких диагностирована двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония (высокая вероятность вирусной COVID-19 этиологии, КТ-4 – 95% поражения легких). Вертолетом медицины катастроф на 10-е сутки от начала заболевания 20.12.2020 г. в 21.40 доставлена в родильный дом ГБУЗ «Областная клиническая больница № 2». ОКБ № 2 перепрофилирована 03.04.2020 г. в инфекционный госпиталь по оказанию медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с НКИ COVID-19, а также их новорожденным на территории Челябинска и Челябинской области. При поступлении госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Жалобы на выраженную одышку в покое, боли в грудной клетке, малопродуктивный кашель. Состояние тяжелое, в сознании, по шкале Глазго 15 баллов, NEWS 10 баллов, SOFA 3 балла. Рост 164 см, вес 68,7 кг, индекс массы тела 25,5. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледные, теплые. Температура тела 36,3°С. Одышка до 30 дыханий в минуту, SpO2 91% при респираторной поддержке транспортным аппаратом СРАР. Продолжена неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) в режиме СРАР PEEP 12 мм вод. ст., FiO2 50%, достигнуты частота дыханий 24–25 в минуту, SpO2 94–95%, индекс оксигенации (ИО) – 215. При аускультации легких дыхание ослаблено во всех отделах. Гемодинамика стабильная, без поддержки вазопрессорами, частота сердечных сокращений (ЧСС) до 120 ударов в минуту. Диурез 40 мл/час, моча по постоянному катетеру, светлая. Живот увеличен за счет беременной матки, безболезненный во всех отделах. Матка в нормальном тонусе. Положение плода косое. Шевеления плода активные. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 128–136 ударов в минуту. Околоплодные воды целы. Обследована, проконсультирована смежными специалистами согласно действующим на описываемый момент методическим рекомендациям «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при НКИ COVID-19 (версия 2)» [14]. При лабораторном обследовании выявлены анемия легкой степени (гемоглобин 99 г/л, эритроциты 2,97×1012/л, гематокрит 26%), палочкоядерный сдвиг до 19%, выраженная лимфопения до 2%, ускорение СОЭ до 63 мм/ч; уровни лейкоцитов, тромбоцитов, печеночных трансаминаз, глюкозы, креатинина, ферритина, фибриногена, АЧТВ, ПТИ, МНО, прокальцитонина в пределах нормы; С-реактивный белок (СРБ) 35 мг/л, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 851 Е/л, D-димер 6500 нг/мл, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) 24 мг/%, хагеманзависимый фибринолиз > 20 мин, лактат 6,6 ммоль/л, общий билирубин 30,5 мкмоль/л. По данным электрокардиографии (ЭКГ), ритм синусовый с ЧСС 110 ударов в минуту, интервал QT 342 с. При ультразвуковом исследовании плод соответствует 28 неделям беременности, единственная артерия пуповины, полное предлежание плаценты. При допплерометрическом исследовании гемодинамики в системе мать-плацента-плод – нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока (МППК) II степени. Начата комплексная интенсивная терапия НКИ в соответствии с методическим рекомендациям [14] с учетом противопоказаний к применению во время беременности ряда препаратов и методов: НИВЛ (СРАР PEEP 12 мм вод. ст., FiO2 45%), позиционная терапия (латеропозиция), антибактериальная (имипенем/циластатин 500/500, внутривенно, капельно (в/в, кап) по 1 г 4 раза в сутки (раз/сут)), противовирусная (интерферон альфа-2b, 10000 МЕ/мл, эндоназально, 3 капли в каждый носовой ход 5 раз/сут), гепаринотерапия (надропарин натрия 0,4 мл подкожно (п/к) 2 раза/сут), муколитики (ацетилцистеин, в/в, кап 300 мг 2 раза/сут), глюкокортикостероиды (гидрокортизон, в/в, кап 1000 мг). Лечение плацентарной недостаточности включало респираторную поддержку матери, антианемическую и гепаринотерапию. Профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного не проводилась в связи с введением высоких доз гидрокортизона в соответствии со схемой лечения НКИ COVID-19.
На фоне проводимой терапии состояние пациентки остается тяжелым. Жалобы сохраняются, дополнительно отмечает общую слабость. Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирована. По шкале Глазго 15 баллов. Температура тела 36,2°С. ЧД 24 в минуту с SpO2 95% на НИВЛ (СРАР PEEP 12 мм вод. ст., FiO2 45%), со снижением SpО2 до 84% на потоке кислорода 14 л/мин, а при дыхании атмосферным воздухом – снижение SpО2 до 70%, ИО в диапазоне 242–224. Гемодинамика стабильная, без вазопрессоров: ЧСС 90–112 ударов в минуту, АД 115/74 мм рт.ст. Диурез 50 мл/ч, моча по постоянному катетеру, светлая. Методом полимеразной цепной реакции идентифицирован антиген SARS-CoV-2 в назофарингеальном материале (забор материала при поступлении). Сердцебиение плода выслушивается, до 122 ударов в минуту. В общем анализе крови в динамике нарастают лейкоцитоз до 16,3×109/л, палочкоядерный сдвиг до 22%, СОЭ 69 мм/ч, уровень лактата до 9,6 ммоль/л, РФМК 26 мг/%, хагеманзависимый фибринолиз >15 мин, сохраняется лимфопения – 2%, общий билирубин – 29,5 мкмоль/л, ферритин – 89 нг/мл. По данным эхокардиографии, дилатация полостей обоих предсердий и полости левого желудочка сердца, гипертрофия миокарда левого желудочка, регургитация на митральном клапане 3-й степени, на остальных клапанах сердца – 1-й степени, фракция выброса левого желудочка 63%. Систолическое давление в легочной артерии 35 мм рт.ст. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек –без патологии, дуплексное сканирование вен нижних конечностей – признаков венозного тромбоза не выявлено. При оценке МППК в динамике – признаки декомпенсации, в фазу диастолы в артерии пуповины регистрируется «нулевой» кровоток с элементами реверса. Клинический диагноз: НКИ COVID-19, вирус идентифицирован, крайне тяжелое течение. Внебольничная двусторонняя полисегментарная вирусно-бактериальная пневмония, тяжелое течение, КТ-4 (95% паренхимы легких), PORT 3 класс риска (58 баллов). Легочная гипертензия. Дыхательная недостаточность (ДН) 2 степени. Острый респираторный дистресс-синдром. Беременность 27 недель 5 дней. Анемия легкой степени. ПМК 2 степени с регургитацией 3 степени. Варикозное расширение вен нижних конечностей и наружных половых органов. Полное предлежание плаценты. Рубец на матке после операции кесарева сечения. Дистресс плода. Единственная артерия пуповины.
Мультидисциплинарным консилиумом (акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, пульмонолог, кардиолог, инфекционист) определена тактика ведения пациентки: экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения по жизненным показаниям со стороны плода (декомпенсированная плацентарная недостаточность, дистресс плода) на фоне крайне тяжелого течения НКИ COVID-19 у матери (поражение 95% паренхимы легких, ДН 2 степени) с последующим продолжением лечения в условиях ОРИТ.
21.12.2020 г. под спинномозговой анестезией произведена нижнесрединная лапаротомия, донное кесарево сечение, в целом плодном пузыре вместе с последом извлечен мальчик 1200 г/36 см, в состоянии тяжелой интранатальной асфиксии, с оценкой по шкале Апгар 3–4 балла. Новорожденному проведены реанимационные мероприятия в полном объеме, на 10-й минуте переоценка по шкале Апгар 5 баллов, эндотрахеально введен сурфактант 240 мг, через 30 минут на искусственной вентиляции легких в транспортном кювезе переведен в ОРИТ новорожденных. После извлечения плода пациентке проведена профилактика послеродового кровотечения карбетоцином 100 мкг/мл – 1,0 в/в, болюсно. Дополнительные гемостатические швы и аргоноплазменная коагуляция в области плацентарной площадки по передней стенке матки в нижнем маточном сегменте. Произведена хирургическая стерилизация по желанию женщины. Общая кровопотеря 1100 мл (гравиметрически). Интраоперационно – в/в введение транексамовой кислоты 1,5 г, трансфузия свежезамороженной плазмы 830 мл.
После родоразрешения терапия НКИ COVID-19 проводилась в соответствии с действующими на описываемый момент временными методическим рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 9 от 26.10.2020 г.) [15] для пациентов вне беременности: респираторная поддержка (с 0-х суток в постоянном режиме НИВЛ (СРАР PEEP 12 мм вод. ст., FiO2 45%), прон-позиция до 16 часов в сутки, противовирусная терапия (фавипиравир per os 1600 мг 2 раза в 0-е сутки, 600 мг 2 раза/сут с 1-х суток), упреждающая противовоспалительная терапия (тоцилизумаб, в/в, капельно, 400 мг, однократно, сразу после родоразрешения) в соответствии с показаниями (значительный объем поражения легочной паренхимы – 95% КТ-4, снижение SpО2 до 70–84% без проведения НИВЛ, прогрессирующая лихорадка до 39°С на 9-е сутки от начала заболевания [14, 15], антибактериальная терапия (имипенем/циластатин 500/500, в/в, капельно, по 1 г 4 р/сут), противогрибковая терапия (флюконазол, в/в, кап, 400 мг/сут на 2, 5, 8-е сутки), антиковидная патогенредуцированная плазма (трансфузия 2 доз по 230 мл на 1-е и 4-е сутки), высокие дозы глюкокортикостериодов (дексаметазон, в/в, кап, 20 мг/сут с постепенным снижением дозы на 20–25% каждые 1–2 суток в течение 3–4 суток, далее на 50% каждые 1–2 суток до полной отмены; метилпреднизолон per os 16 мг/сут до 3 суток, 12 мг/сут на 3–17-е сутки, далее с постепенным снижением и отменой к 21-м суткам), муколитики (ацетилцистеин, в/в, кап, 300 мг 2 раза/сут до 17-х суток, далее амброксол per os 30 мг/таблетка 3 раза/сут), гепарины (надропарин натрия, п/к, 0,4 мл 2 раза/сут, введение возобновлено через 12 часов после операции кесарева сечения). Также проводилась антианемическая терапия (сульфат двухвалентного железа в количестве, эквивалентном 100 мг Fe2+ и 60 мг аскорбиновой кислоты per os 2 таблетки в сутки), обезболивание (кеторолак, 30 мг/мл, в/м, 1 мл 2 раза/сут), профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта (омепразол per os 20 мг/капсула 1 раз/сут с 0-х суток), диуретики (фуросемид, в/в, 10 мг 2 раза/сут на 2-е сутки), высокобелковое питание.
На фоне комплексной интенсивной терапии в послеродовом периоде показатель ИО имел следующую динамику: 0-е сутки – 323, 1–2-е сутки –280–250. На 3-и сутки послеродового периода снижение ИО до 93 при сохраняющемся снижении в динамике на фоне проводимой антианемической терапии уровней эритроцитов (2,57×1012/л), гемоглобина (87 г/л) и гематокрита (23,6%) при отсутствии признаков кровотечения. С целью коррекции гемической гипоксии проводилась трансфузия 540 мл одногруппной эритроцитной лейкоредуцированной взвеси. После гемотрансфузии в течение суток ИО 215–347. На 4, 5 и 6-е сутки – трансфузия 20% альбумина по 200 мл ежедневно для коррекции гипоальбуминемии (снижение уровня альбуминов до 22 г/л при снижении уровня общего белка до 52 г/л). С 4-х суток послеродового периода ИО выше 200, с 8-х суток – выше 300.
Оценка динамики клинико-лабораторных показателей после родоразрешения на фоне проводимой терапии свидетельствует о нормальных уровнях тромбоцитов, общего белка, билирубина, печеночных трансаминаз, глюкозы, креатинина и прокальцитонина. Критически высоких уровней СРБ у пациентки в течение всего периода госпитализации не наблюдалось, максимальный – в день поступления 35 мг/л с последующим снижением до 2 мг/л к 13-м суткам послеродового послеоперационного периода. Можно предположить, что концентрация СРБ не повышалась до критических уровней в связи со своевременным проведением упреждающей противовоспалительной терапии тоцилизумабом, что стало возможным после родоразрешения, и введением антиковидной патогенредуцированной плазмы. При этом в клиническом анализе крови в 1–2-е сутки от момента поступления отмечался небольшой лейкоцитоз (с максимальным уровнем 12,8×10⁹/л на 1-е сутки после родоразрешения) со сдвигом формулы влево, высоким уровнем СОЭ.
На 4-е сутки послеродового послеоперационного периода отмечена гипокоагуляция с клиническими проявлениями в виде петехий и экхимозов на коже, длительной кровоточивости из мест инъекций, снижение уровня фибриногена до 0,69 г/л (при этом уровень РФМК 10 мг/%, хагеманзависимый фибринолиз > 15 мин, остальные показатели гемостазиограммы в динамике при ежедневном контроле в пределах нормы), с целью коррекции проведена трансфузия криопреципитата (6 доз – 180 мл).
По данным рентгенографии легких на 4-е и 7-е сутки послеродового периода отмечена отрицательная динамика – появление новых инфильтративных затемнений без четких контуров сливного характера в нижних долях, свидетельствующих о тотальном поражении легких. К лечению добавлен антибиотик фторхинолонового ряда левофлоксацин, в/в, кап, 500 мг/сут, в остальном комплексная терапия продолжена в том же объеме.
На 7-е сутки послеродового периода, при отсутствии кардиальных жалоб, на ЭКГ в динамике –синусовая брадикардия, подъем сегмента ST 1 мм с двухфазным зубцом Т в 1, AVL, V1–3, отрицательный зубец Т в V 4–6. Одиночные желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы. По данным эхокардиоскопии – дилатация обоих предсердий и левого желудочка сердца, регургитация на митральном клапане 3 ст., на остальных клапанах сердца 1 ст., фракция выброса левого желудочка 63% – без существенной динамики с момента поступления. Систолическое давление в легочной артерии 35 мм рт.ст. При изучении последующих ЭКГ выявлена картина инфаркта миокарда нижне-боковой стенки и верхушки левого желудочка, при этом в сыворотке крови отмечено повышение креатинфосфокиназы МВ (КФК МВ) до 86 Ед/л на фоне отрицательного уровня тропонина, а также повышение уровней ферритина до 199–268 мкг/л и ЛДГ до 996 Е/л.
Проведен мультидисциплинарный консилиум с участием кардиолога, установлен диагноз: Острый очаговый миокардит с развитием коронарного эндартериита на фоне крайне тяжелого течения НКИ COVID-19. Острый неQ-инфаркт миокарда перегородки, верхушки, боковой стенки левого желудочка. Killip 1. Синусовая брадикардия. К лечению добавлены атропин, внутримышечно 0,1% – 0,5 мл 1 раз/сут при ЧСС менее 50 в минуту, ацетилсалициловая кислота per os 125 мг/сут, триметазидин per os 35 мг 2 раза/сут. Противовирусная терапия с применением фавипиравира прекращена в связи с его потенциально возможным кардиотоксическим эффектом [16]. Продолжена НИВЛ (СРАР PEEP 12 мм вод. ст., FiO2 45%, с постепенным снижением до 7 мм вод. ст. к 13-м суткам, с 14-х суток СРАР-терапия проводится только в ночное время, днем осуществляется респираторная поддержка высокопоточной инсуффляцией кислорода 30 л в минуту, FiO2 30% SpO2 до 97–98%), прон-позиция не менее 16 часов в сутки до 24-х суток), антибактериальная терапия (имипенем/циластатин 500/500, в/в, кап, по 1 г 4 раза/сут в течение 12 дней, левофлоксацин отменен на 12-е сутки в связи с аллергической реакцией в виде крапивницы), муколитики (ацетилцистеин в прежнем режиме до 18-х суток включительно, далее амброксол per os 30 мг/таблетка 3 р/сут), диуретики (спиронолактон per os 10 мг/сут на 9–21-е сутки), антианемическая терапия, низкомолекулярные гепарины, профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта в прежнем режиме, высокобелковое питание, эубиотики.
К 12-м суткам на фоне проводимой комплексной терапии отмечена положительная динамика по данным ЭКГ, за исключением сохраняющейся синусовой брадикардии (45–55 уд/мин), нормализация уровней ферритина и ЛДГ сыворотки крови. Показатели D-димера на протяжении всего периода госпитализации сохранялись высокими (>3000 нг/мл до 20-х суток после родоразрешения), на момент выписки из стационара (44-е сутки) показатель составил 1269 нг/мл. Уровни РФМК и хагеманзависимого фибринолиза нормализовались к 7-м суткам послеродового послеоперационного периода.
На 15-е сутки по МСКТ органов грудной клетки –уменьшение зоны инфильтрации легочной ткани до 80%, отсутствие новых очагов «матового стекла» (КТ-4). Сохраняется брадикардия до 55 ударов в минуту в покое. С 17-х суток пациентка переведена на круглосуточную высокопоточную инсуффляцию кислородом. С 24-х суток SpO2 на атмосферном воздухе 96–98%, переведена в акушерское отделение. На 44-е сутки лечения маршрутизирована на базу долечивания по месту жительства в Магнитогорск (терапевтическое отделение).
Ребенок экстубирован на 31-е сутки жизни, масса тела 1600 г, маршрутизирован на 2-й этап выхаживания.
При микроскопическом изучении плаценты выявлены морфологические признаки перестройки тканей, характерные для децидуальной васкулопатии. Обнаружены очаги фибриноидных изменений гипертрофированных стенок децидуальных артериол вплоть до некроза. При этом явления ремоделирования спиральных артерий минимальны. Зарегистрированы структурные изменения, характерные для ускоренного созревания ворсин в виде очагов их агглютинации с повышенным представительством синцитиальных узелков на фоне пониженного уровня разветвленных ворсин. В ряде полей зрения зафиксированы мозаично расположенные участки межворсинкового тромбоза с явлениями продуктивного интервиллузита и инфаркта единичных ворсин.
Обсуждение
Крайне тяжелое течение НКИ COVID-19 с развитием тотальной пневмонии и ДН у пациентки, вероятнее всего, обусловлено такими факторами, как поздний репродуктивный возраст, имеющиеся заболевания сердечно-сосудистой системы, анемия беременных, а также длительное амбулаторное лечение без выполнения врачебных рекомендаций.
Преждевременное абдоминальное родоразрешение пациентки на сроке 27 недель 5 дней беременности проведено по сочетанным показаниям: декомпенсированная плацентарная недостаточность, дистресс плода на фоне крайне тяжелого течения НКИ COVID-19 с развитием двусторонней полисегментарной пневмонии (КТ-4 (95% паренхимы легких)), ДН 2 степени, острый респираторный дистресс-синдром взрослых (на фоне проводимой регламентированной комплексной интенсивной терапии НКИ). Показания к экстренному кесареву сечению для спасения жизни матери и плода определены в соответствии с актуальными на тот момент времени методическими рекомендациями: прогрессирование дыхательной недостаточности или невозможность устранения гипоксии на фоне ИВЛ, альвеолярный отек легких, рефрактерный септический шок, острая органная недостаточность или дистресс плода [14, 15]. Родоразрешение позволило в дальнейшем использовать весь спектр терапевтических мероприятий НКИ, регламентированных для пациентов вне беременности (ингибиторы интерлейкина-6, ряд антибактериальных и противовирусных препаратов, противопоказанных при беременности, в частности, тоцилизумаб, фавипиравир, фторхинолоны, высокие дозы глюкокортикостероидов, прон-позицию) и ограничиться НИВЛ в плане респираторной поддержки [15].
Согласно литературным данным, у пациентов с НКИ COVID-19 имеют место изменения показателей системы гемостаза, свидетельствующие о тяжелой коагулопатии, в частности, высокие уровни фибриногена, D-димера и продуктов деградации фибрина. Эти нарушения прямо коррелируют с тяжестью заболевания [17–20]. Наиболее частым маркером COVID-ассоциированной коагулопатии является гиперфибриногенемия [21–23]. Основной причиной повышения содержания фибриногена при НКИ COVID-19 рассматривается системное воспаление [23, 24]. В то же время в представленном случае отмечена гипофибриногенемия. Однако сведения о гипофибриногенемии при НКИ COVID-19 ограничены, частота и причины ее развития не изучены. Но имеющиеся данные свидетельствуют о гипофибриногенемии как крайне неблагоприятном прогностическом факторе относительно повышения риска летального исхода при НКИ COVID-19 [20, 23]. В исследовании А.Ю. Буланова и соавт. выявлена значимая связь снижения уровня фибриногена с тромбоцитопенией, которая в большинстве случаев не переходит за пределы 100×109/л, при этом не получено признаков избыточного фибринолиза у пациентов с гипофибриногенемией ни с высоким, ни с нормальным уровнем D-димера [23]. Обсуждается роль поражения печени в развитии гипофибриногенемии в результате прямого воздействия на гепатоциты вируса, гипоксии на фоне НКИ COVID-19, а также прямого токсического влияния применяемых лекарственных средств, в частности, ингибитора интерлейкина-6 тоцилизумаба, антибактериальных препаратов [23, 25]. Динамический контроль показателей гемостазиограммы обеспечивает возможность своевременной коррекции выявленных изменений и предотвращения как тромботических, так и геморрагических осложнений у пациентов с НКИ COVID-19.
Кардиологические осложнения в представленном наблюдении могут быть связаны с изменениями показателей системы гемостаза [13, 17–19, 26], с общей гипоксией, вызывающей альтерацию кардиомиоцитов и ангиоспазм, с прямым повреждающим действием SARS-CoV-2 на выстилку коронарных артерий [27], с токсическим воздействием на миокард противовирусных средств (фавипиравир) [16, 28].
В связи с имеющимся риском тяжелых сердечно-сосудистых осложнений у беременных с НКИ COVID-19 [10–13] должен осуществляться динамический контроль данных ЭКГ, при необходимости – эхокардиоскопия, УЗИ вен нижних конечностей. В представленном случае острое повреждение миокарда развилось на 17-е сутки заболевания и на 7-е сутки интенсивной терапии в послеродовом послеоперационном периоде, а остаточные явления в виде стойкой брадикардии купировались лишь на 10-е сутки, после отмены противовирусной терапии.
Описанные структурные изменения плаценты могут быть проявлениями нарушений перфузии крови в ворсинах плаценты, связанных с общей гипоксемией беременной и, вероятно, прямым действием возбудителя НКИ COVID-19 на эндотелий сосудов плаценты [29].
Заключение
Таким образом, благоприятный исход для матери и плода крайне тяжелого течения НКИ COVID-19 у беременной с тотальным поражением легких, развитием острого очагового миокардита и острого инфаркта миокарда в послеродовом периоде стал возможным благодаря своевременной маршрутизации пациентки в акушерский стационар инфекционного госпиталя для пациентов с НКИ COVID-19 Челябинска и Челябинской области, своевременному ее родоразрешению и слаженной командной работе высококвалифицированной мультидисциплинарной бригады в составе акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, кардиологов, пульмонологов, инфекционистов, неонатологов, подготовленного среднего медицинского персонала. Учет риска кардиологических осложнений при НКИ COVID-19 в период беременности, родов, послеродовом периоде и осуществление необходимого спектра обследования (ЭКГ в динамике, эхокардиоскопия, уровень тропонина, КФК МВ сыворотки крови,) позволили своевременно диагностировать и корригировать данный вид осложнений.
