Длительное время считалось, что развитие нарушений мочеиспускания у женщин тесно связано с климактерием и возрастными изменениями в урогенитальном тракте. Однако последние эпидемиологические исследования показали, что и для репродуктивного возраста недержание мочи (НМ) является значимой проблемой: каждая 5-я европейская женщина страдает различными видами расстройства мочеиспускания, что существенно снижает качество жизни [16]. Суммируя данные эпидемиологических исследований, полученных за последние 10 лет, можно сделать вывод о ведущем значении беременности и родов в развитии различных видов НМ [10, 11, 14, 20]. В ретроспективном исследовании пожилых женщин [19], а также в австралийском исследовании женщин репродуктивного возраста [4] показано, что факторами риска развития нарушений мочеиспускания являются пролонгирование второго периода родов, применение акушерских пособий при самопроизвольных родах, молодой возраст первородящих женщин и масса новорожденного.
Во время беременности происходит огромное количество биохимических, физиологических и
анатомических изменений, в том числе и в мочевыделительной системе [5, 6, 17]. Возникновение
физиологических полиурии и полидипсии, повышение экскреции натрия и нарушение емкости
мочевого пузыря, с одной стороны, являются частью физиологических изменений во время беременности, с другой, могут способствовать развитию нарушений мочеиспускания. Обсуждается
роль изменений уровня половых гормонов, изучаются особенности кровоснабжения детрузора. Полагают, что на состояние нижней трети мочеполового тракта оказывает влияние увеличение внутрибрюшного давления, обусловленное активным ростом беременной матки. В последнее время обсуждают роль релаксина и простагландинов в генезе НМ во время беременности.
Возможно, что формирование стрессового компонента НМ во время беременности может
быть связано с генетической системной неполноценностью соединительной ткани и развитием вследствие этого гипермобильности шейки мочевого пузыря. Современные работы подтверждают роль генетических факторов в развитии симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГМП). Так, при проведении национального популяционного исследования подростков в Швеции выявлена генетическая предрасположенность формирования симптомов ургентности, поллаки- и ноктурии [22]. Показано наличие полиморфизма генов андрогеновых рецепторов, которое проявляется в комбинации двух аллелей с более чем 21 CAG повторов в группе больных ургентным НМ [8].
Цель исследования. Изучить частоту нарушений мочеиспускания во время беременности, определить значение факторов риска, разработать оптимальный алгоритм обследования и лечения.
Материал и методы исследования
Проведен опрос 518 женщин в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст 30,6±5,7 года) в различные
сроки беременности и через 4 месяца после родов. Детальное клинико-лабораторное обследование
проведено у 140 женщин с нарушениями мочеиспускания на сроках беременности 20, 32 нед
и через 4 мес после родов. Из них первая группа (основная) включала 70 пациенток, получавших
комплексную поведенческую терапию, вторая группа (группа сравнения) – 70 пациенток, отказались от поведенческой терапии. Контрольную группу составили 30 здоровых беременных женщин, сопоставимых по основным показателям.
Методы исследования включали: анкетирование по специально составленной анкете, клинико-анамнестический метод, оценку дневников мочеиспускания, объективное обследование, определение содержания релаксина в сыворотке крови радиоиммунологическим методом, урофлоуметрию, ультразвуковое исследование с оценкой площади сфинктера уретры и уретровезикального угла α, статистические методы.
Результаты исследования
Установлено, что нарушение мочеиспускания имелось у 401 (77,4%) женщины. Оценка
типа нарушений мочеиспускания показала, что доминировали симптомы ГМП (n=280; 69,8%).
Смешанное НМ встречалось у 109 (27,2%) женщин. Чистая форма стрессового НМ была диагностирована только у 12 (3%) женщин.
Показано, что большинство (47,4%) беременных с нарушениями мочеиспускания были в
возрасте от 30 до 34 лет. При вычислении относительного риска (ОР) заболевания выявлено
повышение вероятности развития симптомов нарушений мочеиспускания в группе беременных от 40 до 44 лет, ОР=1,41 (95% доверительный интервал [ДИ] 1,36–4,54; р<0,05).
Средняя масса тела беременных с нарушениями мочеиспускания составила 71,9±11,8 кг; средний
рост – 166,1±6,0 см. Средние значения индекса массы тела (ИМТ) составили 26,0±3,9 кг/м2.
Установлено, что риск возникновения НМ в группе женщин с величиной ИМТ более 25 кг/м2
повышался (ОР=1,05, 95% ДИ 0,81–1,30; р<0,05).
При оценке акушерского анамнеза выясняли число предыдущих беременностей и их исход. По числу
беременностей группа распределилась следующим образом: у 136 (33,9%) пациенток настоящая беременность была второй, 83 (20,7%) женщин имели в анамнезе от 2 до 3 беременностей, 32 (8,0%) – более 3 беременностей. Установлено повышение риска развития заболевания в группе женщин, имеющих беременности в анамнезе (ОР=1,27, 95% ДИ 1,16–1,56; р<0,002). Выявлено повышение риска возникновения стрессового и смешанного НМ при наличии в анамнезе родов через естественные родовые пути: для стрессового НМ (ОР=2,05, 95% ДИ 1,15–3,65; р<0,05); для смешанного НМ (ОР=1,52, 95% ДИ 1,03–2,23; р<0,02). Интересно отметить, что показатель ОР увеличивался с повышением числа родов через естественные родовые пути: в случае стрессового НМ при изменении числа родов от одного до четырех показатель ОР повышался от 1,97 до 2,57; в случае смешанного НМ показатель ОР увеличивался от 1,44 до 1,74.
У женщин с нарушением мочеиспускания масса тела новорожденных в предыдущих родах
составляла от 1680 до 5300 г (средняя масса – 3346,3±162,1 г). В группе пациенток со смешанным
НМ средняя масса новорожденного при сравнении с контрольной группой была значимо выше:
3544±121,3 и 3173±97,6 г соответственно (р<0,01).
Среди беременных с нарушением мочеиспускания у 36 (9%) отмечались симптомы НМ еще до
настоящей беременности, при сравнении с контрольной группой этот показатель был достоверно
выше (р<0,001). Установлен статистически значимый риск развития НМ во время беременности у
женщин с симптомами заболевания до настоящей беременности (ОР=1,74, 95% ДИ 1,12–1,94; р<0,001). Все женщины, страдающие НМ до настоящей беременности, отмечали усугубление симптомов во время беременности. С помощью корреляционного анализа выявлена прямая умеренная зависимость между наличием НМ до настоящей беременности и всеми видами НМ во время беременности (r=0,32; р<0,05).
Урофлоуметрическое исследование проводили 140 беременным женщинам с нарушением мочеиспускания на сроке беременности 20 нед. Анализ урофлоуграмм показал значимое изменение параметров. Установлено статистически значимое снижение основных количественных показателей урофлоуграммы (максимальной и средней объемных скоростей потока мочи, объема выделенной мочи) у беременных с симптомами ГМП (n=80) и смешанным НМ (n=50) по сравнению с группой контроля
(р<0,05). В группе беременных со стрессовым НМ (n=10) было выявлено снижение средней объемной
скорости потока мочи, времени мочеиспускания и времени достижения максимального потока мочи
(р<0,05). Несмотря на снижение максимальной и средней скоростей потока мочи у всех групп беременных женщин с нарушением мочеиспускания, соотношение «объем/скорость» укладывалось в диапазон между 10-й и 90-й условными линиями ливерпульских номограмм, что является вариантом нормы. Все показатели урофлоуграммы здоровых беременных женщин находились в пределах
нормальных значений.
При качественной оценке урофлоуграмм нормальный тип мочеиспускания выявлен у 86 (61,5%)
женщин; прерывистый тип, обусловленный вовлечением в акт мочеиспускания мышц передней
брюшной стенки и периуретральных мышц, наблюдался у 38 (27,1%) женщин. Патологический
прерванный тип мочеиспускания выявлялся у 7 (5%) беременных женщин и, возможно, в ряде случаев был обусловлен психологическим состоянием женщины, непривычной обстановкой и присутствием медицинского персонала. У 9 (6,4%) беременных женщин был установлен стремительный тип мочеиспускания, при этом пациентки предъявляли жалобы на наличие ургентных позывов и ургентного НМ.
Помимо стандартного акушерского исследования, включающего оценку состояния плода, плаценты, околоплодных вод, тонуса миометрия и шейки матки, при трехмерном ультразвуковом исследовании определялась площадь сфинктера уретры, измерялся угол отклонения уретры от
вертикальной оси тела (α) в состоянии покоя и при натуживании.
Установлено статистически значимое уменьшение площади сфинктера уретры при выполнении
пробы Вальсальвы у беременных со стрессовым компонентом НМ (р<0,02), что является признаком недостаточности замыкательного аппарата уретры. У 24 (17,1%) беременных отмечены признаки гипермобильности уретры, характеризующиеся ротацией угла α (дислокацией уретро-везикального сегмента) при натуживании. В группе женщин с симптомами ГМП значимых различий величины площади сфинктера уретры и уретро-везикального угла α в состоянии покоя и при выполнении пробы Вальсальвы выявлено не было.
Забор крови для определения уровня сывороточного релаксина проводился на 20-й и 36-й нед
беременности у женщин с различными формами нарушения мочеиспускания (n=70) и группы контроля (n=30). Среднее значение уровня релаксина в группе беременных с нарушением мочеиспускания составило 372,3±53,1 пг/мл, в группе контроля – 643,6±87,9 пг/мл. Установлено статистически значимое снижение уровня релаксина в сыворотке крови у беременных с нарушением мочеиспускания на сроке беременности 20 нед по сравнению с группой контроля (p<0,05). Интересно, что у женщин на сроке беременности 20 нед, страдающих стрессовым НМ, выявлялись самые низкие показатели сывороточного релаксина (428,9±45,2 пг/мл), при смешанном НМ этот показатель составил 433,8±48,1 пг/мл, при симптомах ГМП – 506,2±51,3 пг/мл. Установлена обратная корреляционная зависимость средних значений релаксина у беременных всех групп и наличия беременностей (r=-0,54; p=0,02) и родов (r=-0,41; p<0,02) в анамнезе.
Через 4 мес после родов анализ полученных результатов выявил снижение распространенности симптомов нарушения мочеиспускания до 15,7% (n=79), что в 5,2 раза реже, чем во время беременности, при этом преобладали легкие формы заболевания. После родов доминировали симптомы стрессового НМ, установлена достоверная связь сохранения стрессового компонента заболевания и характера родов (роды через естественные родовые пути, разрывы мягких тканей, эпизиотомия). Среди симптомов ГМП преобладала ноктурия, что, возможно, связано с особенностью питьевого режима у женщин в период лактации.
Поведенческая терапия – комплекс нефармакологических методов лечения, изменяющих образ жизни человека и влияющих на патогенетические звенья заболевания. Основными звеньями комплексной поведенческой терапии являются: рекомендации по оптимизации объема потребляемой жидкости, ведение дневника мочеиспускания, обучение методике запланированных мочеиспусканий и отсрочки мочеиспускания, упражнения для мышц тазового дна.
Нами разработан способ профилактики и лечения НМ у беременных, включающий в себя комплекс упражнений для мышц тазового дна, рекомендованный к применению у беременных женщин. Под руководством инструктора при сроке беременности 20–32 нед проводился комплекс упражнений в исследуемой группе женщин (всего 12 сеансов). Занятия проводили по 45 минут 1 раз в нед в группах по 6–7 человек. Эффективность поведенческой терапии оценивали по снижению/исчезновению эпизодов недержания при кашле, чихании, физической нагрузке в случае стрессового компонента НМ и снижению/исчезновению частоты дневных, ночных мочеиспусканий, императивных позывов и эпизодов ургентного НМ у больных ГМП.
Максимальная суммарная эффективность поведенческой терапии отмечалась при смешанном НМ – 69%; в случае симптомов ГМП эффективность лечения составила 61,8%, что подтверждалось параметрами урофлоуметрии и положительной динамикой по дневникам мочеиспускания.
Обсуждение
Изменения, происходящие в мочевыводящих путях, начинаются уже в I триместре беременности и продолжаются до 16 нед после родов. В нижних отделах мочевого тракта во время беременности наблюдается повышение общей и функциональной длины уретры, увеличение интравезикального давления и повышение максимального давления закрытия уретры [7, 10, 18]. Перечисленные эффекты являются адаптационной реакцией организма, обеспечивающей процесс удержания мочи в условиях повышенной нагрузки. Появление или усугубление симптомов различных видов нарушений мочеиспускания во время беременности связано с изменением уровней гормонов, состоянием кровотока в детрузоре, нарушением емкости мочевого пузыря, физиологическими полиурией и полидипсией, повышением экскреции натрия и увеличением внутрибрюшного давления, обусловленного активным ростом матки и плода. Помимо этого на формирование стрессового компонента НМ могут оказать влияние генетическая системная неполноценность соединительной ткани, изменение уровня релаксина и простагландинов, наличие гипермобильности шейки мочевого пузыря и недостаточные адаптационные изменения нижних мочевых путей. Не вызывает сомнений неблагоприятное влияние последствий осложненного течения предыдущих родов на замыкательный аппарат уретры.
Очевидно, что воздействие этих факторов обусловливает высокий уровень распространенности
нарушений мочеиспускания во время беременности – до 77,4% случаев. Статистический анализ факторов риска позволил распределить их по степени значимости. Первое место в градации факторов риска для всех видов нарушений мочеиспускания занимает существование заболевания до настоящей беременности (ОР=1,74, 95% ДИ 1,12–1,94; р<0,001) Очевидно, что своевременное выявление симптомов НМ и их лечение еще до наступления беременности позволит
существенно снизить частоту заболевания во время беременности.
Следующими факторами риска, общими для всех типов нарушений мочеиспускания, являются возраст пациенток, наличие беременностей в анамнезе и величина ИМТ. Риск развития стрессового и смешанного НМ повышается у женщин, рожавших через естественные родовые пути (ОР=2,05, 95% ДИ 1,15–3,65; р<0,05 и ОР=1,52, 95% ДИ 1,03–2,23; р<0,02 соответственно), при этом риск возрастает с увеличением числа родов.
Для смешанного НМ специфическим фактором риска является более высокая масса тела
новорожденного в предыдущих родах (в среднем 3544±121,3 г) по сравнению с контрольной
группой, где средние показатели массы тела новорожденного составили 3173±97,6 г (ОР=1,38,
95% ДИ 1,02–1,85; р<0,05). Интересно отметить, что средняя масса тела новорожденных у женщин со смешанным НМ был ниже массы, определяемой классическим понятием «крупный
плод». В литературных источниках отмечается негативное влияние родов крупным плодом на симптомы НМ [2], однако в нашем исследовании фактором риска явилось превышение массы
новорожденного всего на 371 г по сравнению с группой контроля.
Многие авторы указывают неблагоприятное воздействие родов через естественные родовые
пути, особенно при большой массе тела новорожденного, на нижние отделы мочеполового
тракта. Согласно биомеханической модели родов [15], при прохождении головки плода через родовой канал происходят выраженные изменения мягких родовых путей, что создает высокий риск возникновения дисфункции тазового дна после родов через естественные родовые пути. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о возникновении патологических изменений промежности, по данным магнитнорезонансной томографии, у 20% женщин после первых родов, снижение силы мышц тазового дна и замещение мышечной ткани соединительнотканными волокнами.
В литературе встречаются сообщения, указывающие на увеличение частоты НМ у женщин в возрасте 40–60 лет, имеющих в анамнезе роды через естественные родовые пути (ОР=2,2, 95% ДИ 1,0–
4,9), при этом интервал между первыми родами и появлением симптомов нарушений мочеиспускания составляет 25 лет [17]. Согласно мнению авторов приведенных исследований, нарушения мочеиспускания во время беременности и после родов являются предикторами заболевания в более поздний период жизни женщины.
В современной зарубежной литературе большое внимание уделяется проведению элективной операции кесарева сечения у женщин группы риска развития симптомов нарушений мочеиспускания [9, 15]. Показано, что после первых родов через естественные родовые пути симптомы НМ встречаются в 24,5% случаев, а после первой элективной операции кесарева сечения – в 5,2% случаев. Однако частота симптомов НМ выравнивается после третьих родов и составляет 38,9 и 37,7% случаев соответственно, что подтверждает вклад в генез заболевания нейротрофических, биохимических и ангиогенных факторов [1, 17].
Оценка ОР развития заболевания у пациенток через 9 мес после родов через естественные родовые пути показала влияние последних на симптомы стрессового (ОР=8,9, 95% ДИ 1,9–42) и ургентного (ОР=7,3, 95% ДИ 1,7–32) НМ. Можно предположить, что проведение элективной операции кесарева сечения у женщин группы риска является реальной профилактикой развития нарушений мочеиспускания при условии малого числа беременностей и родов в последующем. Современные тенденции ведения беременности и родов предусматривают полноценное информирование беременной женщины о возможных рисках развития патологических изменений, в том числе и со стороны тазового дна [13]. Представляется важным развитие образовательных программ для беременных, включающих индивидуальный выбор типа родоразрешения у пациенток группы высокого риска развития симптомов нарушений мочеиспускания.
В последнее время все больше внимания придается изучению роли релаксина на патогенез
НМ у беременных женщин [3, 12, 21]. Участие релаксина в процессе удержания мочи обусловлено следующими эффектами: стимуляция роста эпителиальных клеток влагалища, гладкомышечных клеток и сосудов; вазодилатирующий эффект на микроциркуляторное русло, ведущий к повышению максимального давления закрытия уретры; предотвращение ремоделирования соединительной ткани в области шейки мочевого пузыря при активном росте матки. Исходя из этого становится ясно, что снижение концентрации сывороточного релаксина понижает адаптационные возможности нижних мочевых путей и обусловливает развитие патогенетических механизмов НМ.
Известный интерес представляет исследование влияния простагландинов на нижние отделы мочевого тракта как во время беременности, так и после родов. Можно предположить, что увеличение уровня релаксина во время беременности является физиологической защитой для сосудистой системы и структур соединительной ткани, а простагландины могут способствовать деструкции последней, особенно при их генетической предрасположенности.
Отдаленные результаты поведенческой терапии также показали ее высокую эффективность.
Через 4 мес после родов у женщин, прошедших курс поведенческой терапии во время беременности, нарушения мочеиспускания встречались в 1,9 раз реже по сравнению с контрольной группой и составили 11,8%.
Приведенные данные подтверждают высокое профилактическое значение комплексной поведенческой терапии, проведенной во время беременности. Неопровержимые положительные результаты получены через 4 мес после родов. Возможно, проведенный курс лечения повлияет на развитие симптомов нарушений мочеиспускания через более отдаленный промежуток времени. Однако уверенность в положительном результате может быть только в случае постоянного ежедневного применения комплекса упражнений для тазового дна.
Использование разработанного нами курса поведенческой терапии у беременных женщин с
нарушениями мочеиспускания в сроки с 20-й по 32-ю нед беременности эффективно как с лечебной, так и с профилактической целью.
Учитывая результаты нашего исследования, можно сделать вывод, что оценка нарушений
мочеиспускания у беременных женщин чрезвычайно важна и позволяет выделить группу высокого риска по развитию заболевания. Детальное клинико-лабораторное обследование пациенток группы риска позволяет выявить тип и степень нарушения мочеиспускания, а также определить прогноз заболевания. Оптимальным методом лечения и профилактики нарушений мочеиспускания во время беременности является комплексная поведенческая терапия. Представляется важным внедрение поведенческой терапии в работу женских консультаций и стационаров и школ для беременных.
