В данной статье приведены результаты изучения состояния детей после использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ): ЭКО, ИКСИ. Так как преимущественно применялось ЭКО и это же понятие употребляется в отчетных документах лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения (ЛПУ ДЗ) Москвы, мы использовали термин «роды и состояние детей после ЭКО».
Во всем мире происходит увеличение числа детей, рожденных после использования ЭКО. Подобная закономерность наблюдается и в Москве, и в одном из крупных родовспомогательных учреждений Москвы — Центре планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения — ЦПСиР ДЗ (табл. 1).
Данные табл. 1 свидетельствуют о том, что из 4268 родов после ЭКО, прошедших в родильных домах Москвы за5 лет, количество родов в ЦПСиР ДЗ составило1293. Увеличение числа родов после ЭКО, по-видимому, связано с тем, что в последние 2 года имеется возможность женщинам не старше 38 лет проводить искусственное оплодотворение бесплатно.
Проблема оценки состояния детей после ЭКО не простая для изучения, так как здоровье их определяется многими факторами, влияющими на плод: причиной бесплодия, возрастом и состоянием родителей, особенно матери. Кроме того, после ЭКО отмечается повышение частоты многоплодия, досрочного прерывания беременности, врожденной патологии, что может отрицательно сказаться на состоянии плода и новорожденного.
Трудности возникают и со сбором данных, связанных с отдаленным развитием детей, так как если ребенок хорошо развивается, здоров, то родители не хотят посещать отделение катамнеза и даже неохотно отвечают на звонки о состоянии детей, желая, по-видимому, забыть о происхождении ребенка. В большей мере удается проследить за теми, кто родился не здоровым и наблюдается в отделении катамнеза.
Сопоставить полученные сведения с данными литературы чрезвычайно сложно, так как и отечественные авторы [1, 3, 4], и их зарубежные коллеги [5, 9, 10, 14] проводили изучение не по единому, а по произвольному протоколу.
И.И. Евсюкова и Н.А. Маслянюк [1] наблюдали 181 ребенка, родившегося у женщин с многоплодием после ЭКО, заболеваемость новорожденных после ЭКО превышала таковую у детей при спонтанном многоплодии Но здоровые доношенные дети от многоплодной беременности после ЭКО по физическому и психологическому развитию в возрасте от 1 года до 3 лет не отличаются от родившихся после естественной многоплодной беременности.
И.В. Никитина [4] обследовала 200 детей после ЭКО и ИКСИ. По ее данным, течение неонатального периода нередко осложнялось церебральными нарушениями (30,1 — 32,4%), синдромом дыхательных расстройств (11,1—16,2%), инфекционно-воспалительными заболеваниями (27—35,1%). Однако при обследовании в катамнезе развитие 85% детей соответствовало возрастной норме.
S. Koivurova и соавт. [10], R. Klemetti и соавт. [9] привели данные о превышении перинатальной смертности у родившихся после ЭКО в 2 раза по сравнению с таковой в популяции или в группе рождающихся после спонтанно наступившей беременности.
В Финляндии был проведен мониторинг здоровья 4559 детей, рожденных после ЭКО [9]. В группе детей, родившихся при многоплодии, перинатальные исходы и показатели здоровья детей были хуже, чем у родившихся при одноплодной беременности, но однако сопоставимы с таковыми при спонтанном многоплодии.
Общая смертность в возрасте до 2 лет была в 2 раза выше в группе детей после ЭКО, в то же время среди детей от одноплодной беременности показатели смертности были сопоставимы в обеих группах.
Заслуживает особого внимания работа, представляющая собой обзор всех английских публикаций, включенных в базы данных PubMed и PsycINFO за период с 2006 г., посвященных исследованию когнитивных функций и психосоциальной адаптации детей, рожденных в результате ЭКО [14]. На основании проведенного анализа литературы установлено, что интеллектуальное и психомоторное развитие детей, рожденных после ЭКО, на первом году жизни и в дошкольном возрасте, а также когнитивное развитие их в течение 5 лет жизни не имеют каких-либо отклонений. Не обнаружено нарушения психосоциальной адаптации у детей и в 8-летнем возрасте по сравнению со сверстниками.
Не менее важна работа R. Porta-Ribera, который, используя шкалу Bayley, изучал нервно-психическое развитие детей, рожденных в результате применения ВРТ (17 после ЭКО и 40 после ИКСИ) [12]. Все дети в возрасте 2 лет по состоянию здоровья не отличались от показателей в общей популяции.
C. Carson и соавт. также указывали, что когнитивное развитие детей в возрасте 3 лет свидетельствует об отсутствии негативного влияния ВРТ [7].
Мы проанализировали без детального изучения состояние здоровья детей, родившихся после ЭКО за последние 5 лет в родовспомогательных учреждениях ЛПУ ДЗ Москвы (5389). Изучены также исходы родов после применения ЭКО в ЦПСиР (1293), из них более тщательно 517, произошедших в 2008 г. Состояние детей, потребовавших реанимации и интенсивной терапии, определяли через год (123).
Отдельному изучению подвергли состояние 157 детей, рожденных после применения только контролируемой стимуляции овуляции.
Состояние детей, рожденных после ЭКО в Москве, отражено в табл. 2.
Если сопоставить перинатальную смертность после ЭКО с таковой в популяции, то ясно, что она значительно выше после применения ВРТ. В Москве за изучаемый период времени она составляла 9,0; 7,9; 7,6; 7,5; 6,5‰, в ЦПСиР перинатальная смертность равнялась соответственно 3,5; 5,3; 3,95; 4,5; 4,7‰.
Однако при родах после ЭКО частота многоплодной беременности и преждевременных родов намного превышает таковую в популяции, т.е. неблагоприятная ситуация для здоровья родившихся детей встречается чаще.
К сожалению, до 2009 г. в полученных отчетных документах о родах после ЭКО отсутствовали сведения о частоте многоплодия. Однако если учесть частоту многоплодия в родовспомогательных учреждениях (ЛПУ ДЗ) Москвы начиная с2004 г., то можно отметить ее увеличение: 899 (0,99%); 949 (1,04%); 1114 (1,2%); 1219 (1,25%); 1354 (1,29%). За 5 лет троен родилось 56 (1,4%), четверни — 2, шестерня —1.
Частота многоплодия в ЦПСиР представлена в табл. 3.
Как видно из табл. 3, частота многоплодия после ЭКО в 15 раз превышает таковую при спонтанной беременности.
В большой мере перинатальная смертность после ЭКО определяется числом преждевременных родов (табл. 4).
Как видно из табл. 4, частота преждевременных родов после ЭКО более чем в 3 раза превышает таковую среди всех родов в ЦПСиР.
Анализ сроков беременности, при которых произошли преждевременные роды в ЦПСиР после ЭКО, свидетельствует о том, что в сроки от29 до31 нед родились 29 детей, от31 до34 нед — 90, более 34 нед — 127 детей. Особенно следует подчеркнуть, что до 28 нед живых родилось 27 детей, из них 11 прожили 7 сут.
Помимо выживаемости недоношенных детей после ЭКО, большое значение имеет их заболеваемость, которая, естественно, превышает таковую у доношенных (926,6 против 474,1‰). Однако сравнение заболеваемости среди недоношенных в зависимости от варианта наступления беременности существенных различий не выявило (табл. 5).
Мы проанализировали перинатальные исходы после ЭКО в ЦПСиР за 2008 г. Из 517 родившихся живыми в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ) поступили 88 детей, из них 11 доношенных и 77 недоношенных. Из 88 детей 66 недоношенных и10 доношенных были от многоплодной беременности. У 20 недоношенных отмечалась задержка внутриутробного развития (ЗВУР). Из прошедших через ОРиИТ 2 ребенка выписаны домой, остальные переведены на 2-й этап выхаживания.
В детском отделении находилось 429 новорожденных (59 недоношенных, 351 доношенный, 8 переношенных), из них 271 здоровый ребенок (15 недоношенных, 250 доношенных и 6 переношенных). У остальных 148 имелись те или иные заболевания, не требующие интенсивной терапии (постасфиксический синдром, респираторный дистресс-синдром ‒ у недоношенных, аспирационный синдром, ЗВУР и т.д.). Следовательно, после ЭКО абсолютно здоровых детей родилось 52,4%. Если к ним присоединить 150 детей, осложнения у которых устранены в акушерском стационаре и они выписаны домой, то процент родившихся в удовлетворительном состоянии составил 81,4.
К одному из неблагоприятных факторов для потомства ряд авторов относят повышение частоты врожденных пороков развития (ВПР) после ЭКО и хромосомных заболеваний новорожденных. Выводы при этом неоднозначны. M. Hansen и соавт. отмечали высокую частоту ВПР после ВРТ: 8,6% после ИКСИ, 9% после ЭКО (у детей с естественным зачатием — 4,2%) [8]. По данным S. Koivurova и соавт., пороки сердца среди детей после ЭКО наблюдались в 4 раза чаще, чем в группе контроля [10].
По мнению одних авторов, частота ВПР у детей после ЭКО не выше, чем в популяции [2], другие[13] указывают на частоту малых форм аномалий развития (невус, гемангиомы). M. Hansen и соавт. считают, что частота врожденных аномалий после ИКСИ и ЭКО более чем в 2 раза превышает таковую в популяции[8].
По данным R. Klemetti и соавт., в структуре причин смерти среди детей после ЭКО мальформации составили 2,4%, в контрольной группе — 1,4% [9].
На большом числе наблюдений (2492 ребенка после ВРТ) S. Bowdin и соавт. пытались определить степень риска возникновения синдромов Беквита‒Видемана и Ангельмана [6]. По их данным, риск первой патологии не высок (менее 1%), а второй синдром не встретился. Однако М. Neelanjana [11] подчеркивал повышенную ассоциацию синдромов Беквита‒Видемана и Ангельмана у детей после ВРТ.
По нашим данным, действительно, если после родов при обычном зачатии (38 667) врожденная патология была у 2037 детей (5,27%), хромосомная патология — у 110 (0,28%), то после ЭКО из 1726 родившихся врожденная патология была у 114 (6,6%), хромосомная патология — у 4 (0,23%). Таким образом, возникает интересное соотношение — после ЭКО несколько чаще наблюдаются ВПР, а в частоте хромосомной патологии различий нет.
Соответственно срокам беременности, при которых происходят роды, большинство доношенных или почти доношенных детей после ЭКО выписывают домой. Из 1721 ребенка, рожденного за 5 лет после ЭКО, 1282 (74,5%) были выписаны домой, 434 (25,2%) переведены в другие стационары, умерли 5 детей (летальность 0,61%). В группе всех родившихся в ЦПСиР ДЗ детей 91,1% выписаны домой и 8,7% переведены в другие учреждения, летальность составила 0,75%.
Более высокий удельный вес детей после ЭКО, нуждающихся в переводе в другие лечебные учреждения, связан с более частым лечением их в отделении интенсивной терапии (17,8 против 5,7%). В свою очередь частота лечения в отделении реанимации определяется количеством недоношенных в группе родившихся после ЭКО.
Учитывая возможную связь осложнений для детей со стимуляцией овуляции в программе ЭКО, мы отдельно проанализировали исходы беременности (у 122 женщин родились 157 детей), которая наступила в результате использования только этой процедуры.
Многоплодие при контролируемой стимуляции овуляции было у 29 (23,8%), из них двойни у 23, тройни у 6. Так же, как и после ЭКО, удельный вес преждевременных родов был довольно большой — из 157 родившихся детей 47 (29,9%) были недоношенными: с массой тела до 1000 г родились 6 детей, до 1500 г — 4, до 2000 г — 13, до 2500 г — 18. Из 157 детей 116 выписаны домой, 40 переведены в другие стационары. Следовательно, следует считать безусловно оправданным поиск путей осуществления ЭКО без стимуляции овуляции или проведения «мягкого» воздействия на зреющий фолликул с целью сокращения многоплодия.
Мы проанализировали состояние детей, рожденных после ЭКО и наблюдавшихся в отделении катамнеза (63), через год. Все дети после рождения получали интенсивную терапию. Из 63 детей практически здоровыми были 33 (52,3%), с функциональными нарушениями — 28 (44%), с гинетическим пороком (синдромом Беквита-Видемана) — 1 ребенок. Следовательно, если ребенок, родившийся после ЭКО, переживает перинатальный период, то в последующем его развитие является вполне удовлетворительным.
Что касается методов родоразрешения после ЭКО, следует отметить высокий процент кесарева сечения (КС). К сожалению, в ЦПСиР увеличивается процент КС, высоким он является и у женщин после ЭКО (табл. 6).
Высокий процент КС определяется не только акушерской ситуацией, но и многими другими факторами. Так, возраст пациенток после ЭКО значительно отличается от такового после всех родов (см. рисунок).
Как видно на рисунке, в 25 лет редко осуществляется ЭКО (2,32%), но зато значительно увеличивается удельный вес рожающих после 31 года и после 40 лет (7,8 против 1,7% родов с естественным зачатием). При этом первородящие в возрасте старше 30 лет после ЭКО составляют 82%.
Среди показаний к КС при беременности, наступившей после ЭКО, на первом месте по частоте стоит длительное бесплодие у первородящих старше 30 лет — 53,3%, далее следует тазовое предлежание — 11%, рубец на матке — 8,4%, аномалии родовой деятельности и/или гипоксия плода — 11,7%, а затем все акушерские осложнения, которые по всем параметрам являются основанием для оперативного вмешательства (патология, связанная с плацентой, неправильное положение плода и т.д.)
Встает вопрос, а имеет ли право пациентка выбирать метод родоразрешения, если беременность наступила после ЭКО, да еще не с первой попытки? Ответ не однозначный. Конечно, врач должен воздействовать на желание женщины и рассказать о возможных неблагоприятных последствиях для нее КС, которое может быть в жизни далеко не единственным. Но вместе с тем, если проанализировать (данные ЦПСиР за 2008 г.), на какой по счету процедуре наступила беременность, то становится понятным желание пациентки быть родоразрешенной путем КС. 1-я попытка оказалась успешной у 46,2%, 2-я попытка — у 23,5%, 3-я попытка — у 14,6%, 4-я и последующие — у 15,6%. Наибольшее число попыток составило 12 (у 2) и 13 (у 2).
Таким образом, беременность и роды после ЭКО сопровождаются высоким риском для плода в связи с высокой частотой многоплодия и невынашивания.
Тем не менее полученные результаты (81,4% родившихся детей выписаны из акушерского стационара в удовлетворительном состоянии) свидетельствуют об оптимистичном подходе к данной проблеме, которая, безусловно, впредь должна поддерживаться государством.
При проведении ЭКО необходимо:
— приветствовать усилия ученых всего мира, работающих в области осуществления ВРТ, по совершенствованию методов их проведения;
— ограничивать число переносимых в матку эмбрионов;
— акушерам, ведущим беременность и роды, тщательно наблюдать за течением беременности и бережно проводить родоразрешение;
— подбирать индивидуально метод родоразрешения, но всегда помнить о необходимости сохранения здоровья ребенка, который достался матери с большим трудом.
Весьма целесообразно мониторировать состояние здоровья детей, рожденных после использования ВРТ по единой схеме, которую требуется создать в ближайшее время.
