Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
The data available in modern scientific literature on the role of cumulus cells and sperm selection using cumulus-oocyte complexes to improve the effectiveness of assisted reproductive technology (ART) programs were systematically analyzed. The review includes data from foreign articles found in the PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), which have been published over the past 10 years.
The cumulus cells surrounding the oocyte during natural fertilization serve as a selective barrier that allows the selection of spermatozoa with a high potential for penetration through the oocyte membranes (zona pellucida, membrane) and with the subsequent activation of a female germ cell. The review presents modern techniques that can simulate natural fertilization in infertility treatment programs using ART methods. It describes the impact of sperm selection technology using the cumulus cells on the fertility rates of male gametes and the results of in vitro fertilization programs. The review notes the contradictory results of the effectiveness of this selection on the outcomes of ART programs, which, according to some authors, depend on the manipulations and methods for preparing plates for sperm selection and on the quality of the cumulus cells derived from the spouse.
Conclusion: The data accumulated to date confirm the feasibility and prospects of studying the effectiveness of various modern sperm selection techniques. Further studies are needed to assess the predictive value of the interaction of spermatozoa with cumulus cells on the effectiveness of ART programs and pregnancy outcomes. Further studies are needed to assess the predictive value of the sperm-cumulus cell interaction on the effectiveness of ART programs and pregnancy outcomes.
assisted reproductive technologies
infertility
intracytoplasmic sperm injection (ICSI)
in vitro fertilization (IVF)
implantation
male infertility
spermatozoon
cumulus-oocyte complex
В последние годы бесплодие становится все более распространенной и актуальной проблемой не только медицинского, но и социально-экономического характера [1]. По некоторым оценкам, бесплодие затрагивает 8–12% супружеских пар во всем мире и имеет тенденцию к увеличению. Около 15% сексуально активных пар не могут достичь беременности в течение 1 года. Длительный период времени считалось, что основной причиной бесплодия являются проблемы, связанные с репродуктивной системой женщины; однако на сегодняшний день известно, что примерно в 50% случаев оно ассоциируется с мужским фактором. К основным причинам, способствующим ухудшению фертильности у мужчин, можно отнести возраст, наличие вредных привычек, генетические и эпигенетические изменения, эндокринные и метаболические расстройства, инфекционно-воспалительные заболевания, сосудистые нарушения, воздействие химиотерапевтических препаратов и др. Однако в 30–40% случаев мужское бесплодие носит идиопатический характер. Недостаточная фертильность у мужчин, как правило, проявляется отклонениями в параметрах эякулята – уменьшением концентрации сперматозоидов, снижением их подвижности и резким ухудшением их морфологических характеристик [1–4].
К трем основным стратегиям лечения бесплодия относятся фармакологическая терапия, хирургическое лечение (в основном эндоскопия) и вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Непрерывное совершенствование последних в значительной степени позволяет расширить возможности в лечении различных форм бесплодия [5].
В современных условиях интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит (ИКСИ) стала наиболее востребованным методом ВРТ для преодоления мужского бесплодия. Метод ИКСИ обычно используется в случаях тяжелой олиго-, астено- и тератозооспермии. Одной из основных задач, стоящих перед эмбриологом, выполняющим процедуру ИКСИ, является отбор сперматозоида, имеющего нормальную морфологию и подвижность. Несмотря на то что рутинные методы обработки эякулята и морфологические критерии селекции сперматозоида для ИКСИ позволяют снизить риск использования аномального сперматозоида, все же ИКСИ обходит естественные барьеры, препятствующие проникновению аномальных сперматозоидов в ооцит, что может влиять на частоту оплодотворения и качество эмбрионов. Таким образом, выбор сперматозоидов наилучшего качества имеет решающее значение для улучшения результативности оплодотворения в случае ИКСИ [6, 7].
Существуют различные методы, которые используются для отбора сперматозоидов при проведении ИКСИ [6, 7]. Среди них можно выделить метод ПИКСИ (физиологическая интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида), основанный на связывании сперматозоидов с гиалуроновой кислотой (ГК) и, таким образом, имитирующий селекцию мужских половых клеток, как при естественном оплодотворении [6, 8, 9]. Ряд исследований подтверждает, что ГК, выступающая в роли «физиологического селектора», способствует отбору наилучших сперматозоидов с более качественными характеристиками. Также одним из альтернативных методов селекции сперматозоидов является анализ морфологии сперматозоида при сверхвысоком увеличении (более чем в 6000 раз) – ИМСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида после селекции по морфологическим критериям), позволяющий оценить 6 клеточных структур: акросому, постакросомную пластинку, шейку, хвост, митохондрии и ядро. Несмотря на то что данный метод используется в практике и является усовершенствованным вариантом ИКСИ, в практической медицине возникает все больше противоречивой информации относительно показаний к его проведению и эффективности наступления беременности и/или родов живым плодом. Так, в работе K. Knez et al. [10] было показано, что частота наступления беременности у пациенток из группы ИМСИ выше, чем при проведении стандартного ИКСИ [10]. Согласно E. Mangoli et al. [11], ИМСИ не является методом выбора и должно проводиться только после нескольких неудачных попыток стандартного ИКСИ [11].
Вышеописанные методы ВРТ широко используются в мировой практике, однако они имеют свои отрицательные стороны. Естественный отбор наилучших сперматозоидов заменяется выбором эмбриолога, основанным на морфологических критериях и подвижности. Такой отбор не отражает целостность генома сперматозоидов и не исключает наличие разного рода патологий, что в большей степени обосновывает важность разработки методов селекции сперматозоидов, которые были бы максимально приближены к естественным условиям зачатия [12]. По данным современных исследований, отбор сперматозоидов с помощью ооцит-кумулюсных комплексов (ОКК) может способствовать увеличению числа имплантаций и наступления беременности у определенных групп пациентов [11].
Значение ооцит-кумулюсных комплексов в процессе естественного оплодотворения
ОКК представляет собой сложную структуру, состоящую из женской половой клетки, кумулюсных клеток и их внеклеточного матрикса. При естественном оплодотворении только сперматозоиды с наилучшими характеристиками могут пройти через ОКК и в последующем проникнуть через зону пеллюцида и оплодотворить яйцеклетку. Присутствующий внеклеточный матрикс ОКК является сложноорганизованной структурой и образован полимеризованной ГК, которая синтезируется клетками кумулюса в ответ на выброс лютеинизирующего гормона.
Кумулюсные клетки играют важную роль в достижении ооцитами цитоплазматического созревания, а также в транспорте продуктов метаболизма между ооцитом и тканью яичника [13]. Исследования указывают на то, что клетки кумулюса координируют созревание ооцитов с развитием фолликулов, стимулируют гликолиз, аминокислотный транспорт и биосинтез стеролов [14–16]. Профилирование экспрессии генов кумулюсных клеток поможет выявить биомаркеры для прогноза развития эмбриона. Взаимодействие ооцита с кумулюсом осуществляется посредством рецепторов GDF9 и BMP15; их ключевая роль в регуляции овуляции установлена сначала у мышей, затем подтверждена у овец и человека [17–19].
На этапах физиологического отбора сперматозоидов в женском репродуктивном тракте одним из ключевых факторов их селекции является способность связываться с ГК, которая представляет собой кислый мукополисахарид, входящий в состав различных тканей и биологических жидкостей человеческого организма, а также являющийся основным компонентом ОКК. Рецепторы к ГК (CD44, CD168) присутствуют на мембране сперматозоида, что обеспечивает его прикрепление к блестящей оболочке ооцита [20]. Считается, что только головка зрелого сперматозоида несет на себе специфические рецепторы, которые позволяют им связываться с ГК.
Эффективность селекции сперматозоидов с помощью ооцит-кумулюсных комплексов в программах лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий
Несмотря на то что физиологическая роль ОКК изучена недостаточно, различные исследования подтверждают его влияние на процесс оплодотворения и частоту бластуляции в программах ВРТ [21–24]. Например, в нескольких научных работах было показано, что сперматозоиды, способные проникать через ОКК, имеют лучшую морфологию (сформированная акросома, неутолщенная шейка, длинный жгутик, отсутствие цитоплазматических капель на поверхности мембраны клетки), вступают в большее число акросомальных реакций, имеют лучшие потенции к капацитации. Отобранные таким образом мужские половые клетки имеют более высокую зона-связывающую способность и более высокую целостность хроматина [23–25].
Так, в исследовании C. Wang et al. [6], целью которого было изучение эффективности физиологического отбора сперматозоидов с помощью ОКК для ИКСИ, авторами было проанализировано 857 ооцитов на стадии МII, которые были поделены для оплодотворения на 2 группы: с использованием ОКК-ИКСИ (n=429) и стандартного ИКСИ (n=428). Частота оплодотворения яйцеклеток методом ОКК-ИКСИ была выше, чем в группе стандартного ИКСИ (85,31% против 74,77%; р<0,05). По частоте развития эмбрионов 3-х суток без фрагментации между ОКК-ИКСИ и стандартным ИКСИ статистически значимых различий выявлено не было (63,23% против 58,92%; р>0,05) Однако на 5-е сутки в группе ОКК-ИКСИ была отмечена большая частота формирования бластоцист (46,52% против 38,85%; р<0,05), в том числе бластоцист отличного качества, пригодных для переноса в полость матки и криоконсервации (38,72% против 24,20%; р<0,05), по сравнению с группой обычного ИКСИ [23]. Таким образом, авторы показали, что использование ОКК для отбора сперматозоидов для ИКСИ оказалось эффективным и привело к статистически значимому улучшению развития и качества бластоцист.
В исследовании D.R. Franken et al. [26] также было изучено взаимодействие кумулюсных клеток со сперматозоидами человека. Оценивали акросомальную реакцию, морфологию, связывающую способность и целостность хроматина. Используя ранее описанную модель ОКК, авторы учитывали конкретные функциональные аспекты сперматозоидов, которые пересекают ОКК (основная группа). Контрольные сперматозоиды содержались в аналогичных экспериментальных условиях только в питательной среде. Результаты показали, что кумулюсные клетки влияют на функциональные особенности сперматозоидов. Средний процент морфологически нормальных сперматозоидов в контрольной выборке составил 6,9%, в то время как сперматозоиды, прошедшие ОКК, имели значительно более высокий процент нормальных форм (в среднем 9,5%; р≤0,01). Также было выявлено снижение процента сперматозоидов с деконденсированным хроматином (CMA3-положительных) при сравнении контрольной популяции (49,1%) с основной группой (38,4%), (р≤0,05). Кроме того, у большего количества сперматозоидов основной группы была выявлена акросомальная реакция – 23% против 11% в группе контроля и более высокие зона-связывающая способность и целостность хроматина (61% против 47%) (р≤0,01) по группам соответственно [26].
В 2004 г. S.J. Hong et al. [27] показали, что сперматозоиды, способные проникать через ОКК, имеют более высокие параметры движения, такие как средняя скорость обычного пути, средняя скорость поступательного движения, средняя амплитуда боковых наклонов головки, прямолинейность и др. по сравнению с контрольной группой [27]. Полученные данные также были подтверждены и другими авторами [26, 28].
В некоторых работах было продемонстрировано, что внеклеточный матрикс ОКК оказывает непосредственное влияние на сперматозоиды, увеличивая созревание их мембран, подвижность и целостность ДНК. Предположительно, такие изменения характера подвижности сперматозоидов могут возникать в результате механического сопротивления из-за специфической вязкой среды ОКК [29]. Однако в литературе представлены немногочисленные и противоречивые результаты, касающиеся данного вопроса. В некоторых работах сообщалось, что характеристики ОКК не могут вызывать определенные паттерны подвижности сперматозоидов, поскольку сперматозоиды могут свободно плавать в культуральной среде [26, 30–32]. Таким образом, конкретный механизм действия ОКК остается дискуссионным и нуждается в дальнейшем изучении.
Заключение
На сегодняшний день в современной научной литературе представлены немногочисленные данные, касающиеся эффективности селекции сперматозоидов с помощью ОКК. Несмотря на это, в ряде исследований отмечен положительный эффект использования метода отбора сперматозоидов с помощью ОКК на улучшение эмбриологического этапа программ лечения бесплодия методом ЭКО. Данная технология может улучшить существующую технику ИКСИ, тем самым увеличив эффективность программ лечения бесплодия методами ВРТ, особенно у пациентов с выраженным мужским фактором бесплодия. Кроме того, данная методика приближена к естественному процессу селекции сперматозоидов и в меньшей степени зависит от субъективного решения клинического эмбриолога, основанного только на оценке параметров и подвижности сперматозоидов. Кроме того, селекция мужских половых клеток на основе ОКК не повышает частоту потенциальных рисков для пациентов и не увеличивает частоту прогнозируемых осложнений. Учитывая результаты проведенных исследований, можно сделать вывод о высокой перспективности использования такого метода, в результате которого процедура оплодотворения ИКСИ, вероятно, станет еще более совершенной, что позволит повысить частоту наступления клинической беременности.
- Szamatowicz M. Assisted reproductive technology in reproductive medicine – possibilities and limitations. Ginekol. Pol. 2016; 87(12): 820-3. https://dx.doi.org/10.5603/GP.2016.0095.
- Agarwal A., Baskaran S., Parekh N., Cho C.L., Henkel R., Vij S. et al. Male infertility. Lancet. 2021; 397(10271): 319-33. https://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32667-2.
- Miyamoto T., Tsujimura A., Miyagawa Y., Koh E., Namiki M., Sengoku K. Male infertility and its causes in human. Adv. Urol. 2012; 2012: 384520. https://dx.doi.org/10.1155/2012/384520.
- World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5th ed. Geneva: WHO; 2010. Wyns C., De Geyter C., Calhaz-Jorge C., Kupka M.S., Motrenko T., Smeenk J.
- et al. ART in Europe, 2017: results generated from European registries by ESHRE. European IVF-Monitoring Consortium (EIM) for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Hum. Reprod. Open. 2021; 2021(3): hoab026. https://dx.doi.org/10.1093/hropen/hoab026.
- Wang C., Feng G., Shu J., Zhou H., Zhang B., Chen H. et al. Cumulus oophorus complexes favor physiologic selection of spermatozoa for intracytoplasmic sperm injection. Fertil. Steril. 2018; 109(5): 823-31. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2017.12.026.
- Meseguer M., Hickman C., Pellicer A. Better together than alone: the cumulus benefits. Fertil. Steril. 2018; 109(5): 786-7. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.02.117.
- Rijsdijk M., Franken D.R. Use of the capillary-cumulus oophorus model for evaluating the selection of spermatozoa. Fertil. Steril. 2007; 88(6): 1595-602. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2007.01.062.
- Дударова А.Х., Смольникова В.Ю., Макарова Н.П., Горшинова В.К., Попова А.Ю., Гамидов С.И., Калинина Е.А. Различные методики оплодотворения ооцитов и их взаимосвязь с результативностью программ вспомогательных репродуктивных технологий при лечении бесплодия. Акушерство и гинекология. 2017; 7: 96-103. [Dudarova A.Kh., Smolnikova V.Yu., Makarova N.P., Gorshinova V.K., Popova A.Yu., Gamidov S.I., Kalinina E.A. Different oocyte fertilization methods and their relationship to the effectiveness of assisted reproductive technology programs in the treatment of infertility. Obstetrics and Gynecology. 2017; 7: 96-103. (in Russian)]. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.7.96-103.
- Knez K., Zorn B., Tomazevic T., Vrtacnik-Bokal E., Virant-Klun I. The IMSI procedure improves poor embryo development in the same infertile couples with poor semen quality: a comparative prospective randomized study. Reprod. Biol. Endocrinol. 2011; 9: 123. https://dx.doi.org/10.1186/1477-7827-9-123.
- Mangoli E., Khalili M.A. The beneficial role of intra cytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI) in assisted reproduction. J. Reprod. Infertil. 2020; 21(1): 3-10.
- Оsеguеrа-Lореz I., Ruiz-Diaz S., Ramos-Ibeas Р., Perez-Cereza1es S. Nove1 techniques of sperm selection for improving IVF and ICSI outcomes. Front. Cel1 Dev. Biol. 2019; 7: 298. https://dx.doi.org/10.3389/fcell.2019.00298.
- Huang Z., Wells D. The human oocyte and cumulus cells relationship: new insights from the cumulus cell transcriptome. Mol. Hum. Reprod. 2010; 16(10): 715-25. https://dx.doi.org/10.1093/molehr/gaq031.
- Sutton M.L., Cetica P.D., Beconi M.T., Kind K.L., Gilchrist R.B., Thompson J.G. Influence of oocyte-secreted factors and culture duration on the metabolic activity of bovine cumulus cell complexes. Reproduction. 2003; 126(1): 27-34. https://dx.doi.org/10.1530/rep.0.1260027.
- Diaz F.J., Wigglesworth K., Eppig J.J. Oocytes determine cumulus cell lineage in mouse ovarian follicles. J. Cell Sci. 2007; 120(Pt 8):1330-40. https://dx.doi.org/10.1242/jcs.000968.
- Gilchrist R.B., Lane M., Thompson J.G. Oocyte-secreted factors: regulators of cumulus cell function and oocyte quality. Hum. Reprod. Update. 2008; 14(2): 159-77. https://dx.doi.org/10.1093/humupd/dmm040.
- Dragovic R.A., Ritter L.J., Schulz S.J., Amato F., Armstrong D.T., Gilchrist R.B. Role of oocyte-secreted growth differentiation factor 9 in the regulation of mouse cumulus expansion. Endocrinology. 2005; 146(6): 2798-806. https://dx.doi.org/10.1210/en.2005-0098.
- Hanrahan J.P., Gregan S.M., Mulsant P., Mullen M., Davis G.H., Powell R., Galloway S.M. Mutations in the genes for oocyte-derived growth factors GDF9 and BMP15 are associated with both increased ovulation rate and sterility in Cambridge and Belclare sheep (Ovis aries). Biol. Reprod. 2004; 70(4): 900-9. https://dx.doi.org/10.1095/biolreprod.103.023093.
- Di Pasquale E., Beck-Peccoz P., Persani L. Hypergonadotropic ovarian failure associated with an inherited mutation of human bone morphogenetic protein-15 (BMP15) gene. Am. J. Hum. Genet. 2004; 75(1): 106-11. https://dx.doi.org/10.1086/422103.
- Ouasti S., Faroni A., Kingham P.J., Ghibaudi M., Reid A.J., Tirelli N. Hyaluronic Acid (HA) receptors and the motility of schwann Cell(-Like) phenotypes. Cells. 2020; 9(6): 1477. https://dx.doi.org/10.3390/cells9061477.
- Jakab A., Sakkas D., Delpiano E., Cayli S., Kovanci E., Ward D. et al. Intracytoplasmic sperm injection: a novel selection method for sperm with normal frequency of chromosomal aneuploidies. Fertil. Steril. 2005; 84(6): 1665-72. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2005.05.068.
- Huszar G., Ozenci C.C., Cayli S., Zavaczki Z., Hansch E. Hyaluronic acid binding by human sperm indicates cellular maturity, viability, and unreacted acrosomal status. Fertil. Steril. 2003; 79(Suppl. 3): 1616-24. https://dx.doi.org/10.1016/s0015-0282(03)00402-3.
- Naknam W., Salang L., Sothornwit J., Amnatbuddee S., Seejorn K., Pongsritasana T., Sukkasame S. Effect of sperm selection method by cumulus oophorus complexes and conventional sperm preparation method on sperm quality and DNA fragmentation for assisted reproduction techonology. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2019; 243: 46-50. https://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2019.10.004.
- Gadella B.M. Dynamic regulation of sperm interactions with the zona pellucida prior to and after fertilisation. Reprod. Fertil. Dev. 2012; 25(1): 26-37. https://dx.doi.org/10.1071/RD12277.
- Zhuo L., Kimata K. Cumulus oophorus extracelluar matrix: its construction and regulation. Cell Struct. Funct. 2001; 26(3): 189-96. https://dx.doi.org/10.1247/csf.26.189.
- Franken D.R., Bastiaan H.S. Can a cumulus cell complex be used to select spermatozoa for assisted reproduction? Andrologia. 2009; 41(6): 369-76. https://dx.doi.org/10.1111/j.1439-0272.2009.00938.x.
- Hong S.J., Chiu P.C., Lee K.F., Tse J.M.Y., Ho P.C., Yeung W.S.B. Establishment of a capillary‐cumulus model to study the selection of sperm for fertilization by the cumulus oophorus. Hum. Reprod. 2004; 19(7): 1562-9. https://dx.doi.org/10.1093/humrep/deh281.
- Parmegiani L., Cognigni G.E., Bernardi S., Troilo E., Ciampaglia W., Filicori M. "Physiologic ICSI": hyaluronic acid (HA) favors selection of spermatozoa without DNA fragmentation and with normal nucleus, resulting in improvement of embryo quality. Fertil. Steril. 2010; 93(2): 598-604. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2009.03.033.
- Gómez-Torres M.J., García E.M., Guerrero J., Medina S., Izquierdo-Rico M.J., Gil-Izquierdo Á. et al. Metabolites involved in cellular communication among human cumulus-oocyte-complex and sperm during in vitro fertilization. Reprod. Biol. Endocrinol. 2015; 13: 123. https://dx.doi.org/10.1186/s12958-015-0118-9.
- Primakoff P., Myles D.G. Penetration, adhesion, and fusion in mammalian sperm-egg interaction. Science. 2002; 296(5576): 2183-5. https://dx.doi.org/10.1126/science.1072029.
- Kim E., Yamashita M., Kimura M., Honda A., Kashiwabara S., Baba T. Sperm penetration through cumulus mass and zona pellucida. Int. J. Dev. Biol. 2008; 52(5-6): 677-82. https://dx.doi.org/10.1387/ijdb.072528ek.
- Zheng D., Zeng L., Yang R., Lian Y., Zhu Y.M., Liang X. et al. Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) versus conventional in vitro fertilisation (IVF) in couples with non-severe male infertility (NSMI-ICSI): protocol for a multicentre randomised controlled trial. BMJ Open. 2019; 9(9): e030366. https://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2019-030366.
Received 24.03.2022
Accepted 29.04.2022
Alina V. Chistyakova, PhD Student, Department of IVF named after Professor B.V. Leonov, Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of the Russian Federation,
alinadubinina_07@mail.ru, 117997, Russia, Moscow, Academician Oparin str., 4.
Natalya P. Makarova, Dr. Bio. Sci., Leading Researcher, Department of IVF named after Professor B.V. Leonov, Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of the Russian Federation,
np_makarova@oparina4.ru, 117997, Russia, Moscow, Academician Oparin str., 4.
Natalia N., Lobanova, Junior Researcher, Department of IVF named after Professor B.V. Leonov, Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of the Russian Federation,
n_lobanova@oparina4.ru, 117997, Russia, Moscow, Academician Oparin str., 4.
Veronika Yu. Smolnikova, Dr. Med. Sci., Associate Professor, Leading Researcher, Department of IVF named after Professor B.V. Leonov, Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of the Russian Federation,
v_smolnikova@oparina4.ru,
117997, Russia, Moscow, Academician Oparin str., 4.
Authors' contributions: Chistyakova A.V. – collection and analysis of literature data, processing of the starting material and writing the article; Makarova N.P. – collection and analysis of literature data, editing the manuscript of the article; Smolnikova V.Yu. – editing the manuscript, critical analysis.
Conflicts of interest: The authors declare that there are no possible conflicts of interest.
Funding: The investigation was conducted without attracting additional funding from third parties.
For citation: Chistyakova A.V., Makarova N.P., Lobanova N.N., Smolnikova V.Yu.
Possibilities for increasing the effectiveness of assisted reproductive technology programs
using cumulus-oocyte complex-induced sperm selection.
Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2022; 5: 30-34 (in Russian)
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.5.30-34