Определение массы экстремально крупных плодов имеет важное практическое значение в связи с повышенной возможностью осложнений, как со стороны матери, так и со стороны новорожденного.
В современном акушерстве за гигантский или экстремально крупный принято принимать плод, имеющий массу тела при рождении, превышающую 5000 г. Установлено, что частота родов гигантским плодом за последние 35 лет возросла приблизительно в 2 раза и в настоящее время составляет 0,1–0,4% [1]. Рекордно крупным живорожденным плодом считается мальчик, родившийся в Китае в городе Синьсянь, вес которого при рождении достиг отметки в 17 кг 400 грамм и был официально занесен в книгу рекордов Гиннеса. В России, 29 февраля 2012 года, в Алтайском крае (село Протасово), в семье Титовых путем операции кесарева сечения родился богатырь, весом 7 килограмм 850 грамм. Это самый крупный малыш в России.
Причины появления экстремально крупных плодов недостаточно ясны. Существует мнение, что самым значимым фактором риска развития экстремальной макросомии являются роды крупным плодом в анамнезе. К другим факторам риска относится наличие гестационного сахарного диабета у матери и ее избыточный вес, возраст старше 30 лет, повторные роды, переношенная беременность. Отмечается также, что приблизительно две трети плодов, родившихся с массой тела более 5000 г, мужского пола.
В настоящее время существует относительно немного публикаций о частоте возникновения различных осложнений при экстремальной макросомии.
Так, А.В. Демидов в своей монографии «Казуистические случаи в акушерстве и гинекологии» сообщил о пяти случаях родов гигантским плодом, масса которых варьировала от 5250 до 6600 г [2]. При этом было отмечено, что трое детей родились в тяжелой, а один – в легкой асфиксии. Однако у него, к тому же, был обнаружен перелом ребер. Наряду с этим, обращал на себя внимание тот факт, что роды без каких-либо осложнений произошли только у самого крупного плода, масса которого составляла 6600 г.
M. Vincent и соавт. [3] наблюдали трех новорожденных с выраженной гипертрофической кардиомиопатией, масса которых при рождении составляла 5000 г, 5650 г и 6850 г. Ребенок массой 5000 г родился в тяжелой асфиксии путем операции кесарева сечения и умер на 5 сутки. Авторы обращают также внимание на отсутствие клинических проявлений диабета у матерей этих новорожденных.
Роды гигантским плодом в 14,2% случаев осложняются дистоцией плечиков [1]. Более половины экстремально крупных плодов рождаются путем операции кесарева сечения – 53% у первородящих, необходимость родоусиления окситоцином достигает 55% у первородящих и 16,5% – у повторнородящих [1]. Установлено, что у плодов с массой тела более 5000 г резко увеличиваются показатели мертворождаемости и составляют 5–18 случаев на 1000 родившихся у женщин без клинических признаков диабета. При гигантском плоде значительно возрастает риск синдрома аспирации околоплодных вод, родовой травмы у матери и ребенка [4, 5]. При этом приблизительно в каждом третьем случае гигантский плод погибает от асфиксии. Поэтому своевременная диагностика чрезвычайно крупного плода является важной задачей современного акушерства. Тем более, что около 60 % гигантских плодов не диагностируются клинически. Учитывая все вышеизложенное, в настоящей работе мы решили оценить возможности использования эхографии при определении массы экстремально крупного плода. Это тем более важно в связи с почти полным отсутствием данных по рассматриваемому вопросу.
Цель исследования. Оценить точность определения массы экстремально крупного плода с использованием уравнения F. Faschingbauer и соавт. и компьютерной программы В.Н. Демидова.
Материалы и методы
Для решения поставленной задачи нами было обследовано 10 женщин при сроке беременности 40–42 недели. Число дней, прошедших от момента исследования до рождения плода, варьировало от 0 до 5. Масса детей при рождении колебалась от 5002 до 5553 г. и составляла в среднем 5270 г. В 6 наблюдениях выполнена плановая операция кесарева сечения, в 4 случаях произошли самостоятельные роды. В тяжелой асфиксии родился один плод массой 5461 г. При обследовании этого новорожденного отмечались выраженные признаки диабетической фетопатии, а беременная несмотря на то, что страдала гестационным сахарным диабетом, отказалась от инсулинотерапии. Впоследствии у ребенка была выявлена тяжелая ретинопатия. В легкой асфиксии, с оценкой по шкале Апгар 7 баллов, родились два ребенка массой 5002 г и 5430 г. Обращало на себя внимание, что различной выраженности асфиксия имела место лишь в случаях родов через естественные родовые пути.
Для определения предполагаемой массы плода использовалось специально созданное для этих целей уравнение F. Faschingbauer и соавт. [6], включающее в себя бипариетальный, лобно-затылочный размеры головы плода и два взаимно перпендикулярных диаметра живота – передне-задний и поперечный, а также компьютерная программа «Ультразвуковая фетометрия и диагностика гипотрофии», разработанная В.Н. Демидовым, которую рекомендуется использовать при любой массе плода.
Результаты
При проведении настоящего исследования было установлено, что ошибка в определении массы гигантского плода при помощи уравнения F. Faschingbauer и соавт. колебалась от 39 до 654 г, и равнялась в среднем 345,8 г, а при применении компьютерной программы она варьировала от 5 до 711 г и составляла в среднем 269,2 г. Из этого следует, что различие в величине средней ошибки при использовании уравнения F. Faschingbauer и соавт. оказалось больше, чем при использовании компьютерной программы на 76,6 г или 28,5%. Обращало на себя внимание, что в двух наблюдениях у плодов с наибольшей массой, составляющей 5530 г и 5553 г, ее расчет при использовании уравнения F. Faschingbauer и соавт. оказался невозможным. Величина расхождения между фактической и прогнозируемой массой плода, выраженная в процентах, оказалась довольно небольшой, как при использовании уравнения F. Faschingbauer и соавт., так и при применении компьютерной программы В.Н. Демидова и составила соответственно 6,0% и 5,0%. Небольшая ошибка в определении массы плода, не превышающая 200 г при использовании уравнения F. Faschingbauer и соавт. встречалась в 37,5% случаев, а при применении компьютерной программы она отмечалась несколько чаще – в 50%. При этом значительная ошибка, превышающая 500 г., при применении уравнения F. Faschingbauer и соавт. констатирована в 25% случаев, а при использовании компьютерной программы В.Н. Демидова несколько реже – в 20%.
При выявлении частоты встречаемости максимально допустимой ошибки, которая, как известно, не должна превышать 10% от истинной ее величины, оказалось, что при использовании уравнения F. Faschingbauer и соавт. она имела место в 25% случаев, а при применении компьютерной фетометрии – в 20% (таблица).
Обсуждение
Учитывая большую значимость определения массы крупного плода и отсутствие возможности достаточно точного ее определения, особенно при экстремально большой его массе, мы предприняли попытку установить, какой из методов расчета массы гигантского плода следует считать наиболее оптимальным для использования в широкой клинической практике.
Сравнительный анализ результатов двух вышеуказанных методов расчета показал, что применение компьютерной программы В.Н. Демидова дает несколько лучшие результаты. Так, средняя ошибка в определении массы плода при ее использовании оказалась на 76,6 г или на 28,5% меньше.
Несколько меньшая ошибка при использовании компьютерной фетометрии была получена при определении таких показателей, как число ошибок, не превышающих 200 г, число ошибок, превышающих 500 г, и число ошибок, составляющее 10% и более от истинной величины массы плода (таблица).
Наряду с этим, необходимо отметить, что основным недостатком уравнения F. Faschingbauer и соавт. является то, что оно в 20% случаев не может использоваться, причем, что особенно важно, у наиболее крупных плодов. В то время как компьютерная программа В.Н. Демидова лишена этого недостатка.
Обращало на себя внимание, что несколько лучшие результаты в отношении наибольшей ошибки были получены при использовании уравнения F. Faschingbauer и соавт., чем при применении компьютерной программы. Так, при использовании уравнения F. Faschingbauer и соавт. она оказалась равной 654 г, тогда как при применении компьютерной программы – 711 г. Однако последнее могло быть связано с тем, что при применении этого уравнения не удалось вычислить массу наиболее крупных плодов.
Заслуживает внимания и то, что при использовании компьютерной программы В.Н. Демидова величина расхождения между фактической и прогнозируемой массой гигантского плода, выраженная в процентах, оказалась только несколько большей (5,0%), чем в целом в популяции (4,38%) – различие 0,62%. Это свидетельствует о том, что с увеличением массы происходит некоторое возрастание величины ошибки, при этом очень незначительное.
В целом, следует признать, что средняя ошибка при использовании компьютерной программы оказалась в 2 раза меньше максимально допустимой ее величины.
Заключение
В заключении следует отметить, что компьютерная программа В.Н. Демидова имеет существенное преимущество при определении массы чрезвычайно крупного плода и может быть рекомендована для широкого применения в клинической практике.
