Железодефицит является самой распространенной причиной анемии у беременных. По данным 2011 г. доказано, что более 50% всех случаев анемии во время беременности связаны с недостатком железа [1]. В связи с этим вопросы возможного влияния железодефицитной анемии (ЖДА) на плод и на исходы беременности в целом чрезвычайно актуальны. Известно, что увеличение объема крови при беременности и рост плода создают дополнительную потребность в железе для беременной женщины (средняя суточная потребность в железе возрастает от 0,8 мг/день в первые десять недель до 7,5 мг/ сут в последние десять недель [2].
Доля плода в потреблении железа составляет 75 мг железа на кг [3]. Общая потребность в железе в среднем во время беременности составляет более 1000 мг. В случае недостаточного поступления или усвоения железа материнским организмом развивается железодефицит, а далее в случае отсутствия коррекции – ЖДА. Влияние материнского дефицита железа на состояние плода неоднократно обсуждалось в литературе [4]. Показано, что тяжелая анемия со снижением гемоглобина менее 90 г/л может способствовать осложнениям беременности и неблагоприятно влиять на ее исходы [5]. Результаты наблюдательных исследований показывают четкую связь между пренатальной анемией и риском преждевременных родов, но доказательства других исходов противоречивы [4, 6–8]. Клинические испытания назначения препаратов железа во время беременности показали достоверное улучшение концентрации гемоглобина и уменьшение риска такого осложнения со стороны плода, как сниженная масса тела при рождении [9, 10].
Поступление железа к плоду
В норме функционирование плаценты напрямую отражает взаимодействие между кровотоком матери и плода, предоставляя питание, кислород, жидкость и электролиты и удаляя отходы плода и диоксид углерода. Нарушения физиологических процессов, происходящих в плаценте, могут отрицательно влиять на плод. Плод весьма эффективно потребляет железо из материнского организма, даже в тех случаях, когда запасы железа истощаются. Передача железа от матери к плоду компенсируется существенным увеличением всасывания железа в организме матери в течение беременности [11]. Основная плацентарная передача железа плоду происходит после 30 недель беременности, поэтому при исходно сниженных запасах железа у матери риск усугубления анемии возрастает с течением беременности. Когда материнские запасы железа снижены, количество плацентарных рецепторов трансферрина увеличивается, таким образом больше железа потребляется плацентой. Мощности этой системы может оказаться недостаточно для поддержания обеспечения плода железом в случаях, когда мать страдает железодефицитом [4].
Анемия и состояние беременной женщины
Данные, ранее полученные из ретроспективных наблюдений, демонстрировали связь между тяжелой анемией и повышенным риском материнской смертности. Очевидно, что такие данные не доказывают, что анемия является причиной смерти, поскольку и анемия, и последующая смертность могли быть вызваны каким-либо другим состоянием. В настоящее время нет результатов проспективных контролируемых исследований, доказывающих, что анемия как таковая повышает риск материнской смертности. Например, в большом индонезийском исследовании частота материнской смертности при снижении гемоглобина <100 г/л составила 70,0 на 10 000 родов по сравнению с 19,7 на 10 000 родов для женщин без анемии [12]. Тем не менее, авторы полагают, что связь материнской смертности с анемией отражает в большей степени последствия кровотечения и поздней госпитализации, а не влияние дородового анемического состояния.
В таблице указаны основные проявления ЖДА у беременных женщин, а также ключевые проблемы, обусловленные ею, у плода/новорожденного.
Клинические проявления ЖДА при беременности неспецифичны, наиболее распространенными симптомами являются утомляемость, раздражительность, снижение концентрации внимания, выпадение волос, плохая переносимость нагрузки. Существуют данные о неблагоприятном влиянии ЖДА на формирование плаценты и повышении риска отслойки плаценты и кровотечения в родах [13].
В связи с этим своевременная диагностика и адекватная терапия ЖДА оказывают положительное воздействие на исходы беременности как для матери, так и для плода.
Механизмы влияния анемии на плод
Аллен и соавт. [14] предположили наличие 3 потенциальных механизмов, посредством которых материнская ЖДА может влиять на плод: гипоксия, окислительный стресс и инфекции. Хроническая гипоксия вследствие анемии может инициировать стрессовый ответ с последующим выделением кортикотропин-рилизинг-гормона (СRH) плацентой, увеличением производства кортизола у плода и ранним родам.
Факторы, предрасполагающие к преждевременному началу родов и задержке внутриутробного роста плода, сходны. Анемия (вызывая гипоксию) и дефицит железа (за счет увеличения концентрации в сыворотке крови норадреналина) могут вызывать у матери и плода стресс, который стимулирует синтез CRH. Повышенные концентрации его являются основным фактором риска для преждевременных родов и преэклампсии. CRH также увеличивает производство кортизола, что может препятствовать росту плода. Также усиливается выработка глюкокортикоидов в качестве центрального адаптивного механизма, которые, в свою очередь, способствуют катаболизму жиров, гликогена и белка, что со временем может привести к нарушению роста мышечной ткани и гипотрофии. Дефицит железа может также увеличить риск материнской инфекции, который возрастает в связи со снижением иммунного ответа. Например, при железодефиците меняется пролиферация Т- и В-лимфоцитов, снижается активность фагоцитов и естественных клеток-киллеров. Инфекция является одним из основных факторов риска преждевременных родов. Наличие бактерий или воспалительных цитокинов в амниотической жидкости в значительной степени связано с развитием преждевременных родов, обычно вследствие преждевременного разрыва плодных оболочек [14].
Хотя имеются многочисленные сообщения о возможном влиянии материнского гемоглобина на снижение веса новорожденного и частоту преждевременных родов, ряд исследователей, к примеру, Расмуссен [15] заключает, что свидетельств недостаточно, чтобы доказать, что дефицит железа способен играть ключевую роль в неблагоприятном исходе беременности.
Анемия и вес при рождении
Связь между уровнем гемоглобина беременной женщины и весом ребенка при рождении обсуждалась неоднократно, причем оценивалось возможное влияние как анемии, так и повышенных цифр гемоглобина [4]. Нетяжелая анемия имеет незначительное влияние на развитие и размеры плода. Например, отмечено, что материнская концентрация гемоглобина 96–115 г/л редко связана с низкой массой тела при рождении [16]. Тяжелая анемия, однако, может увеличить риск неблагоприятного исхода, такого как низкий вес при рождении или преждевременные роды [4, 7]. Данные осложнения обычно развиваются при снижении материнского гемоглобина <80 г/л [17, 18].
Исследователи полагают, что не только вес новорожденного, но и вес плаценты является характеристикой внутриутробного питания [19]. Показано, что низкие концентрации гемоглобина во время беременности связаны с более крупными размерами плаценты [20], и это несоответствие может приводить к долгосрочным последствиям, в частности к увеличению заболеваемости гипертонией во взрослом возрасте. С целью оценки влияния материнской анемии на массу плода проведен мета-анализ 48 рандомизированных исследований (17 793 женщин) и 44 когортных исследований (1 851 682 женщин) [21]. Использование железа в дозе более 66 мг/сут повышает среднее значение материнской концентрации гемоглобина на 4,59 г/л по сравнению с контролем и значительно снижает риск низкого веса при рождении. Кроме того, при повышении среднего уровня гемоглобина на каждый 1 г/л вес при рождении увеличивается на 14,0 г. В начале беременности как ЖДА, так и анемия вследствие других причин ассоциированы с повышенным риском недостаточной прибавки массы плода. Показано, что ЖДА на ранних сроках более чем в 2 раза повышает риск преждевременных родов и низкой массы тела новорожденных, в то время как анемия, обусловленная иными причинами, связана с незначительным увеличением риска, которое не является статистически значимым [22].
Кроме того, к ограничению роста плода и снижению в результате веса при рождении может привести недостаточное физиологическое увеличение объема плазмы при беременности. Важность адекватного расширения объема плазмы для нормального роста плода подтверждена рядом исследований, которые показали учащение случаев низкой массы тела при рождении в ассоциации с высокой материнской концентрацией гемоглобина [23] или высоким уровнем гематокрита [24]. Другой механизм, посредством которого концентрация гемоглобина может повлиять на рост, является развитие преэклампсии, которая осложняет до 2% всех беременностей. Отсутствие физиологического для беременности расширения объема плазмы (и соответственно, ожидаемого незначительного снижения концентрации гемоглобина) связано с трехкратным увеличением риска преэклампсии во время беременности [25].
Интересен тот факт, что анемия, диагностированная в первой половине беременности, отрицательно влияет на физические показатели плода и в первую очередь вес, тогда как в третьем триместре беременности этой связи нет [26]. Таким образом, результаты ряда исследований подтверждают взаимосвязь между материнской ЖДА в ранние сроки беременности и риском снижения веса новорожденного.
Анемия и продолжительность беременности
Существует значительное количество данных, свидетельствующих о том, что материнская ЖДА на ранних сроках беременности может привести к преждевременным родам. Например, в случае впервые выявленной анемии на сроке 13–24 недели риск преждевременных родов возрастает в 1,18–1,75 раза [25]. Скэнлон и соавт. подтвердили связь между анемией на ранних сроках и риском преждевременных родов на основе ретроспективных данных 250 000 беременных [27]. Риск преждевременных родов увеличен для женщин с анемией, выявленной в 1–2-м триместре, и зависит от тяжести дефицита гемоглобина. Для женщин со значительным снижением гемоглобина (менее 95 г/л на 12-й неделе) риск был повышен примерно в два раза, для женщин с умеренной анемией риск преждевременных родов повышен в среднем от 10 до 40%. В третьем триместре у женщин, страдающих анемией, риск преждевременных родов снижался на 12–25%. Таким образом, результаты исследований согласуются с ассоциацией между материнской ЖДА в ранние сроки беременности и большим риском преждевременных родов.
Анемия и здоровье детей
Исследования влияния материнских запасов железа в течение беременности на запасы железа новорожденных дали противоречивые результаты. Принято считать, что содержание железа у плода и впоследствии ребенка напрямую зависит от уровня гемоглобина и запасов железа матери. Однако достоверное влияние на плод доказано только в случае наличия у матери тяжелой ЖДА (Hb <80–90 г/л)[28], в остальных же случаях корреляции между концентрациями гемоглобина у матери и новорожденного не выявлено [29].
Установлено, что концентрации ферритина не отличались у новорожденных от матерей с дефицитом железа по сравнению с детьми от матерей с нормальным уровнем ферритина. Но уровень ферритина у новорожденных был снижен, если мать страдала ЖДА [30].
Colomer и соавт. анализировали зависимость между концентрацией гемоглобина у беременных женщин и риском анемии у их детей в возрасте 12 мес. У младенцев, рожденных от матерей с анемией, с большей вероятностью развивается анемия [31]. Назначение железа беременным без анемии улучшает их запасы железа и снижает уровень эритропоэтина, но не влияет на содержание железа в пуповинной крови [32].
Высокий риск преждевременных родов является дополнительным вопросом, связанным с влиянием материнского дефицита железа на здоровье детей; недоношенные младенцы, вероятно, имеют больше перинатальных осложнений, отстают в росте и имеют низкие запасы железа и других питательных веществ. В то время как концентрация гемоглобина новорожденного может оставаться неизменной, если мать не страдает тяжелой анемией, назначение во время беременности препаратов железа может повысить уровень гемоглобина младенца в дальнейшей жизни. Preziosi и соавт. [33] обнаружили, что младенцы, матерям которых назначались препараты железа в конце беременности, имели более высокий уровень ферритина в сыворотке в возрасте трех месяцев. Нарушение психомоторного и/или умственного развития описаны у детей от матерей с анемией. Также дефицит железа может негативно влиять на социальное поведение [34] и иметь связь с возникновением различных заболеваний во взрослом возрасте [35, 36].
Влияние препаратов железа на материнский статус железа
Существует мало сомнений в том, что препараты железа повышают запасы железа в организме. Даже в развитых странах добавки железа во время беременности способствуют повышению гемоглобина, сывороточного ферритина, сывороточного железа и насыщения трансферрина [2]. Эти улучшения видны в конце беременности, даже у женщин с исходно нормальными показателями обмена железа.
Тем не менее, для женщин, у которых беременность наступает на фоне ЖДА, добавки железа в составе поливитаминных препаратов часто не в состоянии предотвратить дефицит железа. Для максимально быстрой коррекции ЖДА в таком случае должны быть использованы препараты железа. Первая линия терапии железодефицита и нетяжелой ЖДА – препараты железа, предназначенные для приема внутрь. При недостаточной эффективности пероральных препаратов, возникновении побочных эффектов или тяжелой ЖДА предпочтительным альтернативным методом является внутривенное введение карбоксимальтозата железа [37, 38]. Применение карбоксимальтозата железа возможно со 2-го триместра беременности с целью максимально быстрого эффективного и безопасного лечения ЖДА. Данная стратегия позволяет улучшить качество жизни беременной женщины и не допустить неблагоприятных исходов беременности, связанных с ЖДА [39].
Заключение
На основании многочисленных исследований получены существенные доказательства того, что материнская ЖДА увеличивает риск преждевременных родов и низкого веса новорожденных. Учитывая широкую распространенность ЖДА у беременных, необходимо применение превентивной стратегии, направленной на своевременное выявление дефицита железа до развития анемии.
Добавление железа в составе комплексных препаратов для беременных улучшает показатели железа матери во время беременности и в послеродовый период, даже при наступлении беременности на фоне неизмененных запасов железа. Рутинное назначение железосодержащих препаратов у женщин во время беременности может быть использовано профилактически для улучшения состояния беременных и веса новорожденных. Своевременная диагностика и адекватная терапия уже возникшей ЖДА позволяют в кратчайшие сроки корректировать изменения обмена железа и улучшить исходы беременности.
