В настоящее время эпидуральная аналгезия (ЭА) признается наиболее эффективным методом обезболивания родов. Имеется большое количество исследований, посвященных оценке влияния ЭА на течение родового акта. Однако к единому мнению специалисты так и не пришли. W.F. Mousa и соавт. [1] указывают на отсутствие статистически достоверных различий в продолжительности 1-го и 2-го периодов родов в проценте женщин, получивших родостимуляцию окситоцином, и в частоте самопроизвольных и оперативных родоразрешений в группах с ЭА и без нее. Однако авторы указывают, что при одинаковой длительности 1-го и 2-го периодов родов в группе ЭА применяли достоверно большие дозы окситоцина. J. Hasegawa и соавт. [2] в своем исследовании обнаружили достоверное увеличение продолжительности 1-го и 2-го периодов родов, а также частоты вакуум-экстракции плода и кесарева сечения в группе ЭА. Исследование S. Gerly и соавт. [3] демонстрирует достоверное увеличение продолжительности 1-го и 2-го периодов родов, а также общей продолжительности родов в группе ЭА, однако указывает, что ЭА не является независимым фактором риска пролонгирования родов. Также исследователи отметили достоверное увеличение частоты разрывов промежности и эпизиотомии в группе ЭА, однако не обнаружили достоверной связи между применением ЭА и частотой как влагалищных, так и абдоминальных оперативных родоразрешений. По данным многих других исследований также подтверждается отсутствие взаимосвязи между применением ЭА и частотой кесарева сечения [4–10]. Противоречивость данных литературы указывает на недостаточную изученность проблемы. Возможно, на эффект ЭА оказывают влияние исходные характеристики рожениц, а также особенности течения и ведения родов. В связи с этим актуально исследование, направленное на поиск факторов, определяющих эффективность ЭА с позиций улучшения течения и исходов родов. Такими факторами могут оказаться паритет родов, характер родовой деятельности и применение окситоцина.
Цель исследования: оценить влияние ЭА на продолжительность родов, частоту слабости родовой деятельности, применения окситоцина и кесарева сечения с учетом паритета родов.
Материал и методы исследования
Нами было проведено исследование течения родов у 180 женщин в 2012–2013 гг. Из них 129 женщин были первородящими, 51 – повторнородящая. Средний возраст первородящих составил 27,84±3,61 года, повторнородящих – 32,1±4,35 года (р<0,0001).
Мы разделили как первородящих, так и повторнородящих на 2 подгруппы: с применением ЭА и без нее. В итоге получили 4 группы рожениц: 1-я – первородящие без ЭА (n=40), 2-я – первородящие с ЭА (n=89); 3-я – повторнородящие без ЭА (n=35), 4-я – повторнородящие с ЭА (n=16).
Критерии включения в исследование: отсутствие тяжелой соматической и акушерско-гинекологической патологии и неосложненное течение данной беременности, доношенный срок беременности (37 недель – 40 недель 6 дней), одноплодная беременность в головном предлежании плода, самопроизвольное начало родов.
Критерии исключения: наличие хронических соматических заболеваний, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и/или осложненное течение данной беременности, срок беременности менее 37 недель и/или более 40 недель 6 дней, многоплодная беременность, поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание плода, вступление в роды после индукции родов или родовозбуждения.
Следует отметить, что у 76 женщин в первом и втором периодах родов врачи назначали внутривенное капельное введение окситоцина, в том числе у 56 рожениц для коррекции слабости родовой деятельности и у 20 – как компонент активной тактики ведения родов. Родостимуляцию окситоцином врачи проводили по принятому протоколу. В шприце объемом 50,0 мл смешивали 5 Ед окситоцина (1,0 мл) и 49 мл 0,9% физиологического раствора. Начинали внутривенное введение со скорости 1,8 мл/час (3 мЕд/мин), зачем каждые 30–60 мин увеличивали скорость на 1,8 мл/час до достижения оптимальной активности родовой деятельности (4–5 схваток за 10 мин).
Критериями слабости родовой деятельности являлись: снижение частоты схваток менее 3 в течение 10 мин, отсутствие динамики открытия шейки матки в течение 2 ч или отсутствие динамики продвижения головки плода по родовому каналу в течение 1 ч.
В тех наблюдениях родов, в которых характер родовой деятельности субъективно оценивался роженицами как малоболезненный, врачи проводили роды на фоне применения спазмолитиков без ЭА. У остальных женщин помимо спазмолитиков была использована ЭА.
Показаниями к назначению ЭА служили жалобы рожениц на болезненные схватки, с оценкой по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) от 6 баллов и более. Назначали ЭА, как правило, в активную фазу первого периода родов, открытие маточного зева составляло в среднем 4,0±1,05 см. ЭА проводили во всех наблюдениях по одной методике. После преднагрузки раствором Рингера в объеме 500 мл производили пункцию эпидурального пространства на уровне L2-L3 или L3-L4 и устанавливали эпидуральный катетер. Проводили тест-дозу 2% раствором лидокаина в дозировке 60 мг. После этого в эпидуральное пространство вводили 0,2% раствор ропивакаина в дозировке 20 мг.
У 167 женщин роды завершились через естественные родовые пути. У 13 женщин – путем операции кесарева сечения, их данные были исключены при анализе продолжительности 2-го периода родов.
Результаты клинических наблюдений были подвергнуты статистической обработке, проведенной на персональном компьютере при помощи программы MedCalc Statistical. Выбор методов статистического анализа определялся типом данных, которые предстояло анализировать (бинарные, непрерывные).
Для оценки бинарных данных мы использовали точный тест Фишера, а для определения силы связи – показатель относительного риска (relative risk, RR).
Для сравнения средних величин непрерывных данных использовали непараметрический U-тест по методу Манна–Уитни при сравнении 2 независимых выборок. Когда данные были представлены в виде значений n (%), мы использовали критерий согласия Пирсона χ2. При оценке достоверности выявленных различий между средними значениями выборок мы рассчитывали вероятность ошибки р.
Результаты исследования
По результатам проведенного анализа, средняя продолжительность родов у обследованных женщин составила 552,51±200,15 мин (M±SD). Продолжительность 1-го периода составила 473,40±175,55 мин, 2-го – 74,96±55,95 мин.
Продолжительность родов как в 1-м, так и во 2-м периодах родов оказалась достоверно больше у рожениц, получавших обезболивание ЭА (табл. 1).
В группе женщин, которым не проводили ЭА, родостимуляцию окситоцином получили 20 (26,6%) женщин, в группе с применением ЭА – 56 (53,3%) женщин (р=0,0006). При этом слабость родовой деятельности в группе без применения ЭА имела место в 11 (14,6%) наблюдениях, в группе с применением ЭА – в 34 (32,4%) наблюдениях (р=0,0114).
Вне зависимости от характера течения родов, во всех наблюдениях имели место благоприятные неонатальные исходы. Так, не выявлено различий в оценке по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, весе и росте новорожденных между группами без ЭА и с ней. Все дети выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
В связи с тем, что продолжительность родов может зависеть от паритета, для определения влияния данного фактора на этот параметр мы разделили рожениц на группы первородящих (n=129) и повторнородящих (n=51). Общая продолжительность родов у первородящих была достоверно больше, чем у повторнородящих: 622,07±178,41 и 391,14±148,90 мин соответственно (p<0,0001). Данная закономерность также обнаружена в продолжительности как 1-го периода родов: 524,96±165,21 и 353,80±137,23 мин соответственно (p<0,0001), так и 2-го: 93,04±55,85 и 33,02±25,50 (p<0,0001).
Следует заметить, что в группе женщин, рожавших без ЭА, количество перво- и повторнородящих существенно не различалось, тогда как в группе ЭА достоверно преобладали женщины, рожавшие впервые (табл. 1).
Учитывая полученные результаты, указывающие на достоверные различия в продолжительности родов в зависимости от паритета, был проведен раздельный анализ течения и исходов родов у первородящих и повторнородящих в зависимости от применения ЭА. Данные представлены в табл. 2 и 3.
Нами было выявлено достоверное увеличение продолжительности 2-го периода при нормальном течении родов в группе первородящих женщин с применением ЭА. Частота слабости родовой деятельности между двумя группами первородящих достоверно не различалась. Вместе с тем в группе с ЭА мы обнаружили достоверно более частое применение окситоцина. Проанализировав полученные данные, мы обнаружили, что родостимуляцию окситоцином в 2 раза чаще назначали в качестве компонента активной тактики ведения родов и при первичной слабости родовой деятельности в группе первородящих (рис. 1).
Как показали полученные результаты, применение ЭА у первородящих женщин не оказывало влияния на частоту оперативного родоразрешения, путем операции кесарева сечения родоразрешены 7,5 и 10,1% женщин (p>0,05).
У повторнородящих женщин нами было выявлено достоверное увеличение продолжительности 1-го и 2-го периодов родов в группе с применением ЭА. В результате общая продолжительность родов на фоне проведения ЭА оказалась в среднем на 119,32 мин больше, чем в группе женщин, у которых в родах данный вид обезболивания не применялся. Слабость родовой деятельности отмечена почти в каждом третьем наблюдении (31,2%) родов с ЭА у повторнородящих женщин, что сопровождалось более высокой частотой применения окситоцина с целью родостимуляции. Частота применения окситоцина в качестве компонента активной тактики ведения родов в группах повторнородящих женщин с ЭА и без нее существенно не различалась, 6,3 и 11,4% соответственно (p>0,05) (рис. 2).
Обсуждение
Как показывают полученные нами результаты, продолжительность 1-го и 2-го периодов родов в группе женщин с ЭА достоверно больше, чем у рожениц, не получавших обезболивание, что совпадает с результатами J. Hasegawa и соавт. [2], S. Gerli и соавт. [3].
Данная закономерность прослеживается, несмотря на то что в группе женщин с ЭА в два раза чаще применялся окситоцин, в том числе как элемент активной тактики ведения родов. Наиболее вероятно, увеличение продолжительности родов было обусловлено более высокой частотой слабости родовой деятельности, которая без учета паритета родов встречалась в среднем в два раза чаще на фоне применения ЭА.
В группе первородящих ЭА применялась в 1,6 раза чаще, а у повторнородящих – в 3,1 раза реже. Эти данные совпадают с результатами исследования J. Hasegawa и соавт. [2], S. Gerli и соавт. [3].
В нашу когорту обследованных входили женщины как с первыми, так и с повторными родами, поэтому мы провели сравнение продолжительности родов с учетом их паритета. Продолжительность 1-го периода родов у первородящих оказалась в 1,5 раза, а 2-го – почти в 3 раза больше, чем у повторнородящих. Достоверных различий по частоте активной тактики ведения родов и слабости родовой деятельности между первородящими и повторнородящими мы не обнаружили. Учитывая, что в нашем исследовании среди рожениц группы ЭА преобладали первородящие, можно было предположить, что увеличение продолжительности родов обусловлено этим фактором. Для проверки данного предположения было проведено сравнение отдельно по группам перво- и повторнородящих.
У первородящих, получивших ЭА в родах, нами было выявлено статистически значимое увеличение продолжительности 2-го периода родов [11], а также частоты применения окситоцина по сравнению с группой первородящих без обезболивания. Эти результаты совпадают с данными Кохрановского систематического обзора 2011 г., в котором показано увеличение продолжительности второго периода родов в среднем на 13,66 мин (CI 6,67–20,66) и вероятности применения окситоцина (RR=1,2; CI 1,03–1,39) при проведении ЭА в родах [12].
В то же время у повторнородящих, получивших ЭА в родах, прослеживалось статистически достоверное увеличение средней продолжительности и 1-го, и 2-го периодов родов. Также в этой группе было обнаружено увеличение частоты применения окситоцина. Как показал проведенный анализ, это обусловлено более высокой частотой слабости родовой деятельности.
В обсуждении вопроса о течении родов на фоне ЭА представляет интерес выяснение возможных причин увеличения продолжительности родов и возрастания частоты слабости родовой деятельности. Теоретически можно предположить, что удлинение продолжительности родов и слабость родовой деятельности не являются следствием ЭА, а определены исходным состоянием женщин, которым она проводится. Так, аналгезия закономерно чаще применяется у женщин с повышенным уровнем тревожности, страхом перед родами и родовой болью, которые не прошли психопрофилактическую подготовку к родам, а также при осложненном течении беременности и родов [2]. Тем не менее, нельзя исключить и непосредственное влияние данного вида обезболивания на течение родов.
В связи с вышеизложенным представляет интерес исследование V.A. Rahm и соавт. (2002), которые показали, что через час после начала ЭА в активной фазе первого периода родов (при открытии зева шейки матки от 3 до 7 см) концентрация окситоцина в крови рожениц была несколько ниже, чем до обезболивания. У женщин без ЭА в течение этого часа концентрация окситоцина в крови увеличивалась. В результате в динамике активной фазы родов содержание окситоцина в группе без обезболивания оказалось достоверно выше, чем на фоне ЭА [13].
Так же, как в нашем исследовании, в работе V.A. Rahm и соавт. продолжительность родов в группе ЭА оказалась больше, чем без обезболивания. При этом особенно заметное отставание имело место у рожениц, получавших родостимуляцию окситоцином. Этот факт заслуживает отдельного рассмотрения, так как механизм действия окситоцина предполагает ускорение родового акта, и в этой группе женщин ожидалось сокращение продолжительности родов.
Родостимуляция окситоцином представляет собой способ лечения рожениц при осложнении родов слабостью родовой деятельности. Однако 20–40% рожениц получают окситоцин в родах без очевидных показаний [14, 15]. Тем не менее, имеются данные, что назначение окситоцина роженицам группы низкого риска при отсутствии слабости родовой деятельности удлиняет течение активной фазы 1-го периода и 2-й период родов [16].
Кроме того, применение окситоцина в этой группе женщин сопровождается увеличением частоты оперативного родоразрешения.
Как показали полученные результаты, удлинение 2-го периода родов у первородящих с ЭА имело место, несмотря на то что окситоцин применялся в два раза чаще как для лечения слабости родовой деятельности, так и в составе активной тактики ведения родов. Возможно, назначение окситоцина при нормальном течении родов нарушает естественное течение родового акта.
Аналогично данным литературы [1, 4], нами не было обнаружено различий в перинатальных исходах и общей частоте кесарева сечения между группами женщин, которые получали обезболивание с помощью ЭА и без нее.
Таким образом, при оценке влияния ЭА на течение родов следует учитывать их паритет. При этом для первородящих женщин характерно удлинение 2-го периода родов, а у повторнородящих отмечена более высокая частота слабости родовой деятельности. При нормальном течении родов ЭА не удлиняет роды у повторнородящих. У женщин с ЭА имеет место более высокая частота применения окситоцина в первом и втором периоде родов. Частота кесарева сечения и перинатальные исходы в изученных группах низкого риска не различались. Следует заметить, что при сравнении исходов родов в зависимости от ЭА необходимо учитывать, что болевой синдром является патологическим проявлением. В связи с этим ЭА чаще требуется женщинам, имеющим отклонения от нормального течения родового акта, которые сами по себе могут определять особенности его течения.
