Беременность на фоне пиелонефрита характеризуется повышенным риском осложнений для матери и плода. При гестационном пиелонефрите выявлена четкая связь между частотой развития осложнений беременности и тяжестью течения заболевания [1]. Невынашивание плода при пиелонефрите наблюдается в 5 раз чаще, чем при беременности у здоровых женщин (Э.К. Айламазян, 2007). Инфекция, проникая в плаценту, вызывает развитие воспалительных трансформаций; изменения в плаценте приводят к нарушению плодово-плацентарного кровотока, внутриматочной гипоксии, вплоть до антенатальной гибели плода [2].
Целесообразными в связи с недостаточной изученностью и весьма полезными могут стать исследования по выявлению корреляционной зависимости между гемодинамическими нарушениями в системе мать-плацента-плод и критериями системной воспалительной реакции, что позволит разработать новые подходы к профилактике осложнений беременности и родов на фоне неосложненного пиелонефрита.
Цель исследования: выявить корреляционную связь изменений маточно-плацентарного кровотока со степенью эндогенной интоксикации при неосложненном пиелонефрите у беременных.
Материал и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ историй беременности и родов 300 пациенток с неосложненным пиелонефритом во время беременности, разделенных на 3 группы в соответствии с классификацией А.Я. Пытеля и С.Д. Голигорского (1977): гестационный пиелонефрит (группа 1) (n=100); хронический пиелонефрит с обострением во время беременности (группа 2) (n=100); хронический пиелонефрит без обострений во время беременности (группа 3) (n=100) и 50 соматически здоровых женщин (контрольная группа 4). Критерием отбора в группы сравнения являлось отсутствие у беременных сопутствующего активного инфекционно-воспалительного процесса любой локализации во время настоящей беременности.
Функциональное исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока включало: допплерометрическое исследование, в третьем триместре беременности, выполненное на ультразвуковых аппаратах Aloka–3500; Aloka–4000; Aloka ProSound 6; Aloka ALPHA 7; MINDRAY DC-3 по общепринятым методикам с использованием вагинальных и трансабдоминальных конвексных датчиков с частотой 2,5–6,0 МГц. Степень эндотоксикоза определяли с помощью ядерного индекса интоксикации (ЯИИ) (Г.А. Даштаянц, 1978) по формуле: ЯИИ = (моноциты + юные + палочкоядерные)/сегментоядерные нейтрофилы. При ЯИИ =0,05–0,08 состояние пациента удовлетворительное, при 0,3–1,0 – средней тяжести, при превышении 1,0 – тяжелое [3]. Для выявления корреляционных связей в группах сравнения использовалась методика составления вариационных рядов в статистической системе SPSS ExactTests. Частично данные обработаны в среде электронных таблиц Excel с использованием критерия Стъюдента (t). Статистически достоверными принимались различия при p<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
При всех вариантах неосложненного пиелонефрита во время беременности выявлено существенное увеличение ЯИИ по сравнению со здоровыми беременными (р<0,05). Даже при отсутствии обострений (группа 3) ЯИИ был в 2 раза выше, чем в контрольной группе, а у пациенток с гестационным пиелонефритом и обострением хронического пиелонефрита данный показатель был выше более чем в 4 раза (р<0,05) (табл. 1).
Данный факт указывает на готовность иммунной системы беременных с пиелонефритом в фазе ремиссии включиться в реализацию системной воспалительной реакции. Во всех исследуемых группах с разной частотой выявлялось нарушение фетоплацентарного кровотока 1А степени: в 1-й группе – у 5,0% пациенток, во 2-й группе данный показатель был наиболее высоким – 17,0%, а в 3-й группе он был минимальным и составил 3,0%, что тем не менее было в 3 раза выше, чем в контрольной группе, где нарушение фетоплацентарного кровотока 1А степени имело место только в 1,0% случаев (р<0,05).
Повышение индекса резистентности в артериях пуповины в исследуемых группах с пиелонефритом имело прямую выраженную корреляцию с увеличением ЯИИ (р<0,05). Средняя скорость кровотока в артериях пуповины была достоверно снижена во всех исследуемых группах по сравнению с контрольной (р<0,05). Установлена обратная, средняя зависимость средней скорости кровотока от увеличения ЯИИ в группах: в 1-й – снижение скорости кровотока 31,4±0,71 см/сек, r=-0,54; во 2-й группе – 30,1±0,52 см/сек, r=-0,58; в 3-й – 33,4±0,45 см/сек, r=-0,58 (р<0,05). Достоверное повышение систоло-диастолического отношения (СДО) во всех исследуемых группах (р<0,05) как показателя периферического сопротивления в артериях пуповины плода имеет сильную, прямую корреляцию с ростом ЯИИ (табл. 2).
Согласно данным литературы, повышение СДО в артериях пуповины отражает высокую степень страдания плода на фоне пиелонефрита [4].
Как видно из данных, приведенных в табл. 3, значимые отличия в показателях кровотока имелись в правой маточной артерии между группой контроля и у пациенток групп 1 и 2 (р<0,05). При сравнении интенсивности кровотока в правой маточной артерии во всех исследуемых группах СДО превышало аналогичный показатель в группе контроля – 1,78±0,09 (р<0,05). Оценка интенсивности кровотока в бассейне левой маточной артерии не выявила существенных отличий СДО, выходящих за пределы референтных значений, у пациенток всех клинических групп (р>0,5).
Показатели объемного маточно-плацентарного кровотока (индекс резистентности, пульсовой индекс, СДО), представленные в табл. 3; указывают на достоверное повышение периферического сопротивления в маточных артериях после перенесенного гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита по сравнению с контрольной группой (р<0,05), что согласуется с данными литературы [4]. Если в группе пациенток без обострения хронического пиелонефрита средняя скорость кровотока незначительно снижена в обеих маточных артериях по сравнению с контрольной группой (р≥0,5), то в группах 1 и 2 более выраженное снижение отмечалось в правой (доминантной) маточной артерии 59,2±0,18 см/с и 58,5±0,31 см/с соответственно (р<0,05).
Заключение
Установлена корреляция между интенсивностью плодово-плацентарного кровотока и степенью эндогенной интоксикации при неосложненном пиелонефрите беременных. Наиболее выраженные изменения маточно-плацентарного кровотока обнаружены у пациенток с активным воспалительным процессом в почках во время беременности. Но даже при отсутствии обострения хронического пиелонефрита во время беременности имеются достоверные изменения маточно-плацентарного кровотока. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости разработки мероприятий по прегравидарной подготовке у пациенток с неосложненным пиелонефритом и профилактике обострений воспалительного процесса во время беременности.
