Саркомы – редкая группа злокачественных опухолей, которые диагностируются приблизительно в 1% случаев всех злокачественных новообразований [1]. Саркомы костей и мягких тканей крайне редко диагностируются во время беременности, в научной литературе описаны единичные случаи. Заболевание встречается преимущественно у подростков и молодых людей и характеризуется агрессивностью клинического течения, склонностью к раннему гематогенному метастазированию и высоким уровнем фатальных исходов [1]. В зависимости от происхождения различают саркомы костных и мягких (мышечной, жировой и др.) тканей. Наиболее часто встречаются остеосаркома, саркома Юинга и хондросаркома. Остальные гистологические формы встречаются реже.
Первичные опухоли костной ткани представлены остеосаркомой в 50% случаев [1]. Заболевание возникает в основном в период быстрого роста костей. Поражает преимущественно длинные трубчатые кости. Саркома Юинга (myeloma endotheliale) является одной из самых агрессивных опухолей костей и мягких тканей. Частота не превышает 0,6–3 на 1 млн населения в год и занимает 2-е место среди первичных опухолей костной ткани у детей и подростков, уступая лишь остеосаркоме [2]. Помимо саркомы Юинга, к данному семейству относятся периферические примитивные нейроэктодермальные опухоли (PNET), в том числе PNET костей, и экстраоссальная саркома Юинга [2]. Впервые опухоли были описаны Джеймсом Юингом в 1920 и 1921 гг. Саркомы мягких тканей представляют собой опухоли мезенхимального происхождения. Существует приблизительно 70 различных типов саркомы мягких тканей, и каждый из них диагностируется на основе комбинации клинической, рентгенологической и гистологической картин, а также оценки транслокаций. По степени злокачественности они варьируют от низко- до высокодифференцированных опухолей [3].
До применения комбинированной терапии у 90% больных развивались метастазы, что давало крайне неблагоприятный прогноз. Достижения последних трех десятилетий с применением химиотерапии и локального воздействия (лучевая терапия и хирургическое вмешательство) улучшили показатели 5-летней общей выживаемости пациентов с локализованными опухолями от 65 до 75% [4]. Выживаемость больных с метастазами остается крайней низкой, не более 30%, за исключением пациентов с метастазами в легких (примерно 50%) [4].
В мировой научной литературе встречаются описания около 140 случаев сочетания злокачественных опухолей костей и мягких тканей с беременностью. Исход основного заболевания не всегда был благоприятным [5–9].
В данной статье описан опыт ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с остеосаркомой, саркомой Юинга и синовиальной саркомой мягких тканей.
Клинические наблюдения
Клиническое наблюдение № 1
Пациентка Х., 34 года, беременность первая. Из анамнеза: в 2004 г. было удалено образование мягких тканей надлопаточной области справа без гистологического исследования. На фоне данной беременности (в 20 недель) выявлено образование с выраженным ростом в области послеоперационного рубца, неправильной формы, неподвижное, болезненное, без четких границ размерами 20×22 см. Функция правой верхней конечности снижена. Определяется дефицит отведения, приведения в правом плечевом суставе. Сосудистый рисунок кожных покровов над опухолью усилен, появление болевого синдрома. Выполнена corе-биопсия, полное обследование. По данным компьютерной томографии (КТ) грудной клетки и магнитно-резонансной томографии (МРТ) правого плечевого пояса определяется опухолевое образование правой надлопаточной области с признаками деструкции правой лопатки и множественное метастатическое поражение легких, правых подключичных, медиастинальных, бифуркационных и паратрахеальных лимфоузлов. При иммуногистохимическом исследовании в клетках опухоли обнаружена экспрессия виментина и CD99 (мембрана). Не обнаружена экспрессия десмина, myf-4, CD45, S100. На основании комплексного обследования был выставлен диагноз «злокачественная примитивная периферическая нейроэктодермальная опухоль семейства PNET – внескелетная саркома Юинга T2N1M1 IVb, 3-й степени злокачественности (по системе FNCLCC)». От прерывания беременности пациентка категорически отказалась. На сроке беременности 21 неделя обратилась в НМИЦ АГиП им В.И. Кулакова. Консультировалась онкологами в РНЦ рентгенрадиологии. Коллегиально с онкологами было решено начать химиотерапию во время беременности при динамическом наблюдении акушерами-гинекологами за состоянием плода. На сроке 24 и 27 недель были проведены 2 курса индукционной химиотерапии по схеме: эндоксан 600 мг/м2 (СД 980 мг) внутривенно в 1-й день, эпирубицин 60 мг/м2 (СД 100 мг) внутривенно во 2-й и 3-й дни. На фоне метастатического поражения легких в сроке 31 неделя развилась легочно-сердечная недостаточность. По жизненным показаниям с целью дальнейшей коррекции схемы химиотерапии было произведено родоразрешение путем операции кесарева сечения (КС). Родился живой недоношенный мальчик с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов, массой 1680 г и длиной 43 см. При ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства данных за диссеминацию процесса не было отмечено. По результатам обследования, у ребенка диагностированы врожденная пневмония, гипербилирубинемия, анемия, что было обусловлено его недоношенностью. Ребенок получал лечение в отделении патологии новорожденных и выписан в удовлетворительном состоянии домой через 1 месяц.
После родоразрешения, через 8 месяцев, пациентка закончила 10-й курс неоадъювантной альтернирующей химиотерапии VAC-IE. Отмечалась положительная динамика в виде регресса метастазов в легких, регресса мягкотканного компонента опухоли (неправильной формы, неподвижное, безболезненное при пальпации, без четких границ, размерами 12×12 см), отсутствия признаков дыхательной недостаточности. Через 13 месяцев после родов на фоне проведения химиотерапии от токсических эффектов, связанных с лечением, пациентка скончалась в возрасте 35 лет. У ребенка не наблюдаются какие-либо видимые отклонения, физическое и психическое развитие соответствует возрасту 3 лет.
Клиническое наблюдение № 2
Пациентка P., 38 лет, беременность вторая. На 19-й неделе беременности впервые обратила внимание на боль в левом коленном суставе. На 22-й неделе по результатам гистологической картины трепанобиоптата и рентгенологических данных был установлен диагноз «остеосаркома нижней трети левого бедра, клиническая группа II». По данным рентгенографии грудной клетки обнаружен метастаз в легких. Пациентка настаивала на сохранении беременности. Онкологами совместно с акушерами-гинекологами было принято решение пролонгировать беременность до оптимального срока жизнеспособности плода. В 28-ю и 31-ю недели беременности было проведено 2 курса монохимиотерапии (доксорубицин 65 мг/м2 в 1–3-й дни). В 33 недели беременности пациентка была родоразрешена путем операции КС. Родилась живая недоношенная девочка массой 2170 г и длиной 45 см с оценкой состояния по шкале Апгар 7/8 баллов, по шкале Сильвермана 2–3 балла; отмечались признаки транзиторного тахипноэ новорожденных. Ребенку потребовалась дыхательная поддержка (CPAP) в течение первых 5 суток жизни в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. На 6-е сутки жизни переведен в отделение патологии новорожденных на второй этап выхаживания. На 41-е сутки жизни ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Пациентке после родоразрешения проведено эндопротезирование. Однако через 2 месяца после родоразрешения агрессивное течение заболевания привело к летальному исходу. Ребенок здоров, растет и развивается соответственно возрасту 1,5 лет.
Клиническое наблюдение № 3
Пациентка П., 31 год, беременность первая. Из анамнеза: в 2002 г. диагностирована синовиальная саркома мягких тканей левого плеча. Было успешно проведено оперативное лечение и 4 курса полихимиотерапии. В 2007 г. произошел рецидив заболевания. Вновь было проведено оперативное лечение и еще 3 курса полихимиотерапии. С 2008 г. пациентка находилась в ремиссии. В 2017 г. перед планированием беременности пациентка не проводила обследования. На 28-й неделе беременности пациентка самостоятельно обнаружила образование в левой подмышечной области размерами 3,0×1,5 см. Данные рентгенографии грудной клетки, ультразвукового исследования (УЗИ) и биопсия образования подтвердили рецидив синовиальной саркомы мягких тканей без признаков метастазирования. Консультативно было решено пролонгировать беременность с динамическим наблюдением за ростом образования. Отмечался рост образования до 3,5×2,0 см. В 36 недель произошли индуцированные оперативные влагалищные роды (острая гипоксия плода). Родилась живая недоношенная девочка массой 2410 г и длиной 46 см с оценкой состояния по шкале Апгар 7/8 баллов. У ребенка отмечались признаки транзиторного тахипноэ, первые 9 часов жизни получала респираторную терапию СРАР. На 7-е сутки жизни ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Через 1,5 месяца после родоразрешения пациентке было проведено повторное хирургическое лечение. Пациентка на момент написания статьи находится в ремиссии. Ребенок растет и развивается соответственно возрасту 1 года.
В Центре за последние 4 года были успешно родоразрешены 6 пациенток с ремиссией саркомы (остеосаркома, саркома Юинга). Беременность протекала без осложнений. Пациентки были родоразрешены на 39–40-й неделе беременности. Способ родоразрешения зависел лишь от акушерской ситуации. Родились живые здоровые дети. Пациентки с детьми выписаны домой на 3–5-е сутки после родоразрешения.
Обсуждение
Публикации, анализирующие случаи беременности у больных со злокачественными опухолями костей и саркомой мягких тканей, немногочисленны. Имея 20-летний опыт ведения более 750 беременностей с различными онкологическими заболеваниями (рак молочной железы, рак шейки матки, меланомы, онкогематологические заболевания и др.) как в активной стадии, так и в ремиссии, можем констатировать, что возможности пролонгирования беременности у женщин с остеосаркомой, саркомой Юинга и синовиальной саркомой мягких тканей крайне ограничены в связи с быстрым прогрессированием (несмотря на лечение) и плохим прогнозом. В связи с этим чаще всего требуются индуцированные преждевременные роды, и ребенок рождается недоношенным, что требует длительного лечения в условиях детской реанимации и патологии. Впервые A. Lysyj и соавт. [5] описали случай саркомы Юинга во время беременности в 1963 г. К 2016 г. были опубликованы описания 19 случаев саркомы Юинга у беременных пациенток. Ряд авторов [6–9] сообщали об отсроченном проведении противоопухолевой терапии в послеродовом периоде. В 4 из этих случаев больные умирали после начала лечения; в 2 – об этом не сообщалось; в 1 – имелось множество метастазов, и на момент написания статьи пациентка получала терапию, и только в 1 описании говорилось о стабильном состоянии пациентки через 17 месяцев после родоразрешения. Применение химиотерапии во время беременности у пациенток с саркомой Юинга описано в 7 случаях, которые закончились рождением здоровых детей, и только в 1 наблюдалась антенатальная гибель плода в сроке 24 недели после 2 курсов химиотерапии на 20-й и 23-й неделях гестации [10–13].
С 1977 г. в литературе зарегистрировано 24 случая остеосарком, выявленных во время беременности [14]. Пациенткам проводили в основном хирургическое лечение во время беременности или после родов, а некоторые пациентки получали неоадъювантную химиотерапию в послеродовом периоде. Прогноз для пациенток соответствовал данным общей популяции.
В литературе описаны лишь 9 случаев синовиальной саркомы [4]. Среди них обнаружены 3 первичные легочные саркомы, 2 саркомы головы и шеи, 1 – ноги, 1 – таза, 1 – брюшной стенки и 1– почечная синовиальная саркома. Большинство женщин умерли от прогрессирующего течения основного заболевания.
В статье нами описан опыт ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин со злокачественными опухолями костей (остеосаркома, саркома Юинга) – 2 случая и саркомой мягких тканей – 1 случай. Неблагоприятный исход у 2 пациенток связан с агрессивным течением и поздней стадией основного заболевания на момент беременности. Однако проведение химиотерапии, пролонгирование беременности до рождения жизнеспособного плода позволили дать жизнь этим детям. Следует особо подчеркнуть, что лечение было адекватным, и даже прерывание беременности сразу после постановки диагноза не улучшило бы прогноз заболевания.
Лечение больных со злокачественными опухолями костей и мягких тканей включает предоперационную химиотерапию, операцию и послеоперационную химиотерапию. Степень ответа опухоли на химиотерапию является прогностическим фактором. К противоопухолевым препаратам при лечении остеосаркомы или саркомы Юинга относятся антрациклиновые антибиотики (доксорубицин), метотрексат, производные платины (цисплатин), алкилирующие средства (циклофосфамид, ифосфамид), алкалоиды барвинка (винкристин) и этопозид. Может проводиться как монотерапия (антрациклины, производные платины), так и полихимиотерапия [1].
При лечении беременных пациенток необходимо избирательно подходить к выбору препаратов. Метотрексат относится к антиметаболитным препаратам, которые обладают высоким тератогенным действием [14]. Применение этопозида может привести к развитию вторичного лейкоза у ребенка. Доксорубицин, циклофосфамид, алкалоиды барвинка и производные платины используются в программах лечения беременных пациенток с различными злокачественными заболеваниями (рак молочной железы и шейки матки, различных видов лимфом и др.) [14]. В многоцентровом исследовании, в котором мы принимали участие [15], было показано, что частота врожденных пороков развития при использовании химиотерапии во время беременности составляет 4% (частота пороков развития в общей популяции 4,1%). Учитывая наш и мировой опыт, применение химиотерапии со II и III триместра относительно безопасно, так как процесс органогенеза завершен [16].
Среди данных ретроспективного исследования, опубликованных в мировой научной литературе, авторы [17, 18] сообщали о 6 случаях беременностей, где в анамнезе имелась саркома Юинга и проведенное раннее противоопухолевое лечение. В 5 случаях имели место самостоятельные беременности, в одном – криоконсервация ткани яичника до начала химиотерапии, аутотрансплантация, ЭКО. Беременности протекали без осложнений и закончились рождением здоровых детей в срок; методом родоразрешения являлось КС. В нашем наблюдении у 6 пациенток с ремиссией саркомы течение беременности, родов и послеродового периода было сопоставимо с данными мировой литературы.
Заключение
Таким образом, вопрос о ведении беременности у пациенток с активной формой сарком во время беременности и находящихся в ремиссии должен решаться консультативно совместно специалистами онкологами и акушерами-гинекологами после тщательного комплексного обследования, уточняющего тип опухоли, стадию агрессивности заболевания и распространенность опухолевого процесса. Тактика ведения беременности с впервые диагностированной саркомой всегда является сложной проблемой, требует мультидисциплинарного подхода, основывается на решении семьи о пролонгировании или прерывании беременности.
