ISSN 0300-9092 (Print)
ISSN 2412-5679 (Online)

Successful implementation of reproductive function in women after radical trachelectomy

Chernyshova A.L., Kolomiets L.A., Chernov V.I., Gyunter V.E., Marchenko E.S., Artymuk N.V., Karmanova A.V., Skorokhodova T.V.

1) Research Institute of Oncology, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences, Tomsk, Russia; 2) Sibirean State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Tomsk, Russia; 3) Tomsk National Research Polytechnic University, Tomsk, Russia; 4) Research Institute of Shape Memory Medical Materials and Implants, Tomsk, Russia; 5) Kemerovo State Medical University, Ministry of Health of Russia, Kemerovo, Russia; 6) I.D. Evtushenko Tomsk Regional Perinatal Center, Tomsk, Russia
Background. The priority area of modern oncology is to develop and introduce organ-sparing treatments for patients of reproductive age.
Case report. The paper describes a case of successful implementation of reproductive function in a patient with invasive cervical cancer after laparoscopic radical trachelectomy using high-tech diagnostic and treatment techniques. The sentinel lymph nodes were detected applying the innovative radiopharmaceutical Alotech by means of a Rad Pointer laparoscopic gamma scanner. A uterine obturator was intraoperatively formed using a titanium nickelide shape memory implant. The result of the study was a full-term pregnancy and successful delivery via cesarean section.
Conclusion. The recommendations for a follow-up and delivery were formulated in this category of patients.

Keywords

cervical cancer
trachelectomy
implant
sentinel lymph nodes
reproductive function

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, рак шейки матки (РШМ) является четвертым по распространенности среди женщин во всем мире; по оценкам, в 2018 г. ожидается 530 000 новых случаев заболевания и 270 000 смертей [1]. В Европе в 2016 г. было зарегистрировано 58 000 новых случаев РШМ. В США подсчитали, что в 2018 г. будет зарегистрировано 13 240 новых случаев РШМ и 4170 смертей [2]. В России ежегодно от РШМ умирают более 6000 больных, уровни одногодичной летальности остаются достаточно высокими, в среднем до 20% [2]. При анализе повозрастной структуры заболеваемости отмечается два пика: 35–39 лет и 60–64 года; при этом результаты многочисленных мировых статистических исследований свидетельствуют о неуклонном увеличении частоты выявления РШМ в репродуктивном возрасте [1, 2]. Так, например, в России за период 2006–2016 годов прирост заболеваемости РШМ в возрастной группе 20–29 лет составил 25,7%, а в группе 30–39 лет – 62,9%, при среднем темпе прироста 2,33% и 6,78% в год соответственно. Эти показатели являются весьма тревожными как в масштабе России, так и в общемировом, так как этот контингент больных является репродуктивно значимой частью женского населения и наиболее активной в социальном отношении группой населения [3, 4].

Основным прогностическим фактором, непосредственно влияющим на продолжительность жизни больных при РШМ, является степень распространения опухоли. По данным литературы, среднестатистическая общая пятилетняя выживаемость составляет 59%, при этом при микроинвазивном раке – 95–97%, при IБ стадии – 80–81%, при II – 75–76%, при III – 44-46% и при IV – 22–23% [5]. В связи с этим необходимы разработка и внедрение в практическое здравоохранение новых органосохраняющих подходов, способных обеспечить не только высокую эффективность лечения с онкологической точки зрения, но и полноценную медико-социальную реабилитацию больных РШМ [6, 7]. Основная задача органосохраняющей хирургии у больных РШМ состоит в сохранении менструальной и репродуктивной функций, без ущерба онкологической радикальности лечения [8, 9].

Таким образом, в настоящее время разработка новых технологий органосохраняющего лечения является приоритетной областью современных исследований в онкологии.

Клиническое наблюдение

Представлено клиническое наблюдение успешной реализации репродуктивной функции после радикальной трахелэктомии у больной РШМ IБ стадии. Больная К., 37 лет, поступила в отделение гинекологии НИИ онкологии Томского НИМЦ в июне 2017 г. Из анамнеза: менархе в 14 лет, установились сразу, по 4 дня через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. В 2002 г. – 1-е роды, в 2012 г. – сальпингэктомия слева по поводу пиосальпинкса. В 2013 г. впервые была выявлена эрозия шейки матки, проведена диатермокоагуляция в условиях женской консультации.

В мае 2017 г. в гинекологическом отделении по месту жительства была взята биопсия шейки матки, гистологическое заключение биоптата шейки матки: плоскоклеточный РШМ с инвазией до 6 мм. По данным жидкостной цитологии №2726: комплексы клеток, подозрительные на плоскоклеточный рак. При поступлении в НИИ онкологии проведено полное клинико-лабораторное обследование. При осмотре в зеркалах и бимануальном исследовании выявлено: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, влагалище емкое. Шейка матки увеличена до 4,5 см, эрозирована, контактно кровоточит, на участке от 11 до 4 ч условного циферблата визуализируются единичные папиллярные разрастания. Своды эластичные, свободные. Тракции за шейку матки безболезненные, выделения из половых путей слизистые, скудные. Тело матки нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации. Область придатков матки справа свободна, слева в спайках, придатки ограниченно подвижные. Проведено кольпоскопическое исследование: влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием. В области передней губы маточного зева после применения 5% раствора уксусной кислоты четко визуализируется выпуклый участок эпителия, который слегка прокрашивается в уксусно-белый цвет. В направлении наружного зева видны многочисленные открытые железы. Между 11 и 4 ч условного циферблата визуализируются атипии сосудов высокой степени, многочисленные грубые точки, грубые мозаичные структуры, разорванные спутанные сосуды, а также трубчатые структуры капилляров. При соприкосновении с тканью отмечается повышенная кровоточивость. Проведение пробы Шиллера показало, что в области передней и задней губы маточного зева визуализируются многочисленные участки эпителия с отрицательной реакцией на йод. Взяты мазки-отпечатки для цитологического исследования и выполнена биопсия шейки матки под контролем кольпоскопии (участок от 2 до 4 ч). Цитологическое заключение: плоскоклеточный неороговевающий РШМ. Гистологическое заключение: плоскоклеточный неороговевающий РШМ с инвазией до 6–7 мм умеренной степени дифференцировки. Далее был проведен анализ ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ), для выделения которого использовались соскобы из цервикального канала шейки матки. Применялась технология количественной мультиплексной полимеразной цепной реакции в режиме реального времени; у больной был выявлен 18 тип ВПЧ, lg>5. Опухолевый маркер SCC (антиген плоскоклеточной карциномы) в сыворотке крови – 1,7 нг/мл. По данным ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза, брюшной полости: матка 34×31×42 мм, расположена обычно, с четкими ровными контурами. Миометрий однородной структуры, не изменен, М-эхо – 4 мм. Шейка матки 48×36×37 мм, зернистого неоднородного характера, в ее толще – единичные анэхогенные жидкостные включения до 5 мм, внутренний зев не расширен, цервикальный канал также не расширен. Контуры передней и задней губы неровные, четкие, определяются гиперэхогенные линейные штрихи без акустических эффектов. Яичники нормальных размеров, без патологии. Лимфатические узлы не увеличены.

После дообследования было принято решение о проведении органосохраняющего лечения в объеме: лапароскопии, радикальной трахелэктомии. Операция была проведена 16 января 2017 г. с использованием новых технологий, разработанных в Томском НИИ онкологии – определением сторожевых лимфатических узлов с целью улучшения ранней диагностики микрометастазов (патент РФ №2535614) и установкой имплантата из никелида титана для формирования запирательного аппарата матки и укрепления зоны анастомоза (патент РФ №2521848, патент РФ №2661077).

Предварительно за сутки до операции в подслизистое пространство по периметру опухоли был введен радиофармпрепарат «Алотех», введенная доза составила 80 МБк. Далее была выполнена регистрация распределения радиоактивного наноколлоида в тазовой области в режиме однофотонной эмиссионной компьютерной томографии на гамма-камере с двумя фиксированными детекторами «E.CAM180» (Siemens) спустя 18 ч после введения радиофармпрепарата «Алотех». Исследование выполняли при настройке гамма-камеры на фотопик излучения 99mTc (140 кэВ) при ширине энергетического окна дифференциального дискриминатора 15%. Для исследования использовали высокоразрешающий параллельный коллиматор для низких энергий излучения. Изображение регистрировали в 16 проекциях в матрицу 64×64. Время экспозиции на одну проекцию составляло 30 с. В результате проведенного исследования была определена предварительная локализация сторожевых лимфатических узлов: справа в области наружной подвздошной артерии, слева – в области запирательной ямки.

Оперативное вмешательство осуществлялось лапароскопическим доступом, выполнялось в условиях карбоксиперитонеума 12 мм рт. ст. и общего комбинированного обезболивания с применением миорелаксантов. Положение пациентки – в стандартной литотомической позиции с установкой маточного манипулятора с атравматичным наконечником. Этапы оперативного вмешательства представлены на рис. 1–3.

Первым этапом была проведена ревизия органов малого таза, из особенностей – выявлен спаечный процесс в области левых придатков и в переднем своде. Спайки рассечены, и далее было проведено вскрытие лимфоваскулярных пространств (пузырно-влагалищное, паравезикальные (медиальное и латеральное), параректальные (медиальное – Okabayashi, латеральное – Latzko), прямокишечно-влагалищное) с целью подготовки к интраоперационному определению сторожевых лимфатических узлов (рис. 1).

Для интраоперационной детекции сторожевых лимфатических узлов использовался лапароскопический гамма-сканер RadPointer – система, состоящая из гамма-зонда для измерения локальных концентраций радиофармпрепарата и специального программного обеспечения (рис. 2). Сторожевым считался лимфоузел с наибольшим уровнем гамма-излучения [10]. При помощи сканера был определен уровень радиоактивности в месте введения радиофармпрепарата (составил 1789 импульсов в секунду) и в проекции расположения сторожевых лимфатических узлов (справа 585 в области проксимального отдела наружной подвздошной артерии, слева 852 в области запирательной ямки). Полученные значения выражены в виде цифрового эквивалента с отображением полученных результатов на дисплее ноутбука (рис. 2). Далее выявленные лимфоузлы выделялись из окружающей клетчатки и извлекались в специализированном контейнере через 10-мм троакар. Далее была проведена тазовая лимфодиссекция в пределах стандартных границ с дальнейшей резекцией параметриев, туннелированием мочеточников, пересечением шеечной ветви маточной артерии и отсепаровки окружающих тканей от сводов влагалища. В отделении патоморфологии было проведено морфологическое экспресс-исследование выделенных сторожевых лимфатических узлов: лимфоузел разрезали острой бритвой на параллельные пластины размером 2 мм. С поверхности срезов делали мазки-отпечатки – по 6–10 на стекло. На один лимфоузел приходилось 4–6 стекол. Препараты просматривались с помощью микроскопа Zeiss Axio Scope. A1. После получения результатов морфологического исследования (данных за метастатическое поражение нет) был выполнен второй этап хирургического лечения – трахелэктомия. По линии проксимальной границы резекции морфологическое экспресс-исследование также показало отсутствие опухолевых клеток. Удаленные лимфатические узлы и шейка матки с клетчаткой были направлены на плановое гистологическое исследование.

Завершающим этапом операции явилось наложение маточно-влагалищного анастомоза, после чего проводились формирование запирательного аппарата матки и укрепление зоны анастомоза с использованием имплантата с памятью формы – сетки из сверхэластичной нити никелида титана. В полость малого таза имплантат был проведен через боковое троакарное отверстие. Сетка моделировалась по месту установки в границах от нижнего сегмента матки до верхней трети влагалища (рис. 3). С целью первичной иммобилизации имплантат был зафиксирован отдельными швами по периметру. Размеры сетки из никелида титана (марка ТН-1): ширина 4–5 см, длина 7–8 см, диаметр нити 0,1–0,08 мм, размеры ячейки сетки 3–5 мм. Длина сетчатого имплантата в пределах 5–7 см, что соответствует анатомии дефекта и позволяет сделать не менее одного полного оборота вокруг анастомоза с небольшим перекрытием. Сетчатый имплантат сплетен в виде чулка шириной 4–5 см из сверхэластичной никелид-титановой нити диаметром 0,08–0,1 мм с размером ячеек от 3 до 5 мм [5, 8].

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Гистологическое исследование послеоперационного материала №18926-46/18: плоскоклеточный рак с инвазией 7 мм, распространенность 8 мм, хронический цервицит в стадии обострения с незрелой метаплазией, границы резекции без атипии, без опухолевых эмболов и наличия метастазов в лимфоузлах. На контрольном ультразвуковом исследовании органов малого таза (24.12.17): состояние после радикальной трахелэктомии. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями о проведении динамического наблюдения 1 раз в 3 месяца в условиях НИИ онкологии.

В апреле 2017 г. (через 4 месяца после радикальной трахелэктомии) обратилась на прием; при контрольном обследовании выявлена беременность 6–7 недель. Наблюдение и ведение беременности проводилось на базе Томского перинатального центра. В сроке 29 недель и 3 дня пациентка была госпитализирована в отделение патологии беременных для динамического наблюдения и подготовки к родоразрешению. За время наблюдения неоднократно проводились УЗИ органов малого таза, кардиотокография плода: длина сформированного аппарата матки составила 1,5–1,8 см, данных за несостоятельность анастомоза выявлено не было.

8 декабря 2018 г. в сроке 38 недель и 3 дня было проведено плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения; родилась девочка весом 3390 г, 8–9 баллов по шкале Апгар. При ревизии органов малого таза какая-либо патология и дефекты анастомоза выявлены не были. Интраоперационно было проведено контрольное цитологическое исследование из зоны анастомоза и забор смывов из брюшной полости. Данных за опухолевый процесс выявлено не было.

Послеоперационный период протекал без особенностей, заживление швов первичным натяжением, ребенок развивается без патологических отклонений.

Таким образом, представленное клиническое наблюдение интересно с нескольких позиций: достаточно быстрое наступление беременности после оперативного лечения, что можно объяснить применением менее травматичного лапароскопического доступа при оперативном вмешательстве. Высокая эффективность применения имплантата с памятью формы из никелида титана, позволившего сформировать запирательный аппарат матки во время беременности и укрепить маточно-влагалищный анастомоз, что способствовало вынашиванию беременности до доношенного срока. Кроме того, применение концепции сторожевых лимфатических узлов в дальнейшем позволит сократить объемы лимфодиссекции у данной категории больных, что значительно снизит травматичность операции и улучшит репродуктивные результаты.

Заключение

Приведенное клиническое наблюдение позволило сформулировать некоторые рекомендации при динамическом наблюдении и родоразрешении у данной категории больных:

  • рекомендуемые сроки для госпитализации в акушерский стационар беременных пациенток после радикальной трахелэктомии – 27 недель и 3 дня;
  • во время оперативного родоразрешения рекомендуется контрольное цитологическое исследование из зоны анастомоза и забор смывов из брюшной полости;
  • возможно сохранение матки после родоразрешения путем операции кесарева сечения при отсутствии данных за рецидив опухолевого процесса по результатам интраоперационного морфологического исследования.

References

  1. Hurria A., Levit L.V., Dale W., et al. Improving the Evidence Base for Treating Older Adults With Cancer: American Society of Clinical Oncology Statement. J Clin Oncol. 2015; 33(32): 3826-3833. DOI: 10.1200/JCO.2015.63.0319. PMID: 26195697.
  2. Население России до 2030 г.: демографические и функциональные прогнозы [Электронный ресурс]. Доступно по: http://www.demoscope.ru/weekly/knigi/ ns_09/acrobat/glava6. pdf. (на 15.12.2016). [The population of Russia to 2030: demographic and functional projections [Electronic resource]. Available at: http://www.demoscope.ru/ weekly/knigi/ns_09/acrobat/glava6.pdf. (15.12.2016). (In Russian)]
  3. Colombo N., Preti E., Landoni F., Carinelli S., Colombo A., Marini C., Sessa C. ESMO Guidelines Working Group. Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013; 24 Suppl 6:vi33-8. doi: 10.1093/annonc/mdt353. PubMed PMID: 24078661.
  4. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Красильников С.Э. Органосохраняющее лечение при инвазивном раке шейки матки. Сибирский онкологический журнал. 2011; 2: 72-78. [Chernyshova A.L.1, Kolomiets L.A., Krasilnikov S.E. Organ-preserving surgery for patients with invasive uterine cervix cancer. Sibirskij onkologicheskij zhurnal. 2011; 2: 72-78.(In Russian)].
  5. Юнусова Н.В., Кондакова И.В., Коломиец Л.А., Афанасьев С.Г., Чернышова А.Л., Шатохина О.В., Фролова А.Е., Zhiwei Zh., Wei W. Адипоциты и их рецепторы у больных раком эндометрия и ободочной кишки: связь с инвазией и метастазированием. Вопросы онкологии. 2015; 61(4): 619-23. [Yunusova N.V., Kondakova I.V., Kolomiets L.A., Afanasiev S.G., Chernyshova A.L., Shatokhina O.V., Frolova A.E., Zhiwei Zhou, Wei Wang Serum Adipokines and their receptors in endometrial and colon cancer patients: relationship with tumor invasion and metastasis. Voprosy onkologii/Problems in oncology. 2015; 61(4): 619-23. (In Russian)].
  6. Антипов В.А., Новикова Е.Г., Балахонцева О.С., Шевчук А.С. Особенности функциональной и анатомической реабилитации после радикальной абдоминальной трахелэктомии. Проблемы репродукции. 2010; 1: 103-107. [Antipov V.А., Novikova E.G., Balakhontseva О.S., Shevchuk А.S. Functional and anatomic rehabilitation after radical abdominal trachelectomy. Problemy reprodukcii/Problems of reproduction. 2010; 1: 103-107. (in Russian)]
  7. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Синилкин И.Г., Чернов В.И., Ляпунов А.Ю. Оптимизация подходов к выбору объема хирургического лечения у больных раком шейки матки (роль исследования сторожевых лимфоузлов). Вопросы онкологии. 2016; 62(6): 807-811. [Chernyshova A.L., Kolomiets L.A.1, Sinilkin I.G., Chernov V.I., Lyapunov A.Yu Optimization of the extent of surgery in organ-preserving treatment for invasive cervical cancer (the role of sentinel lymph nodes study). Voprosy onkologii/Problems in oncology. 2016; 62(6): 807–811. (In Russian)]. eLIBRARY ID: 27536454
  8. Спирина Л.В., Кондакова И.В., Коломиец Л.А., Чернышова А.Л., Асадчикова О.Н., Шарова Н.П., Коваль В.Д. Активность протеасом и их субъединичный состав при гиперпластических процессах и раке эндометрия. Опухоли женской репродуктивной системы. 2011; 4: 64-68. [Spirina L.V., Kondakova I.V., Kolomiets L.A., Chernysova A.L., Asadchikova O.N., Sharova N.P., Koval V.D. Proteasome activity and subunit composition in endometrial hyperplasia and cancer. Opuholi zhenskoj reproduktivnoj sistemy. 2011; 4: 64-68. (In Russian)].
  9. Антипов В.А., Новикова Е.Г., Балахонцева О.С., Шевчук А.С. Радикальная абдоминальная трахелэктомия: технические аспекты. Вопросы онкологии. 2010; 56(1): 36-42. [Antipov V.А.,Novikova E.G.Balakhontseva О.S., Shevchuk А.S. Functional and anatomic rehabilitation after radical abdominal trachelectomy. Problems of reproduction. 2010; 56(1): 36–42. (In Russian)]. eLIBRARY ID: 13038947
  10. Чернышова А.Л., Ляпунов А.Ю., Коломиец Л.А., Чернов В.И., Синилкин И.Г. Определение сторожевых лимфатических узлов при хирургическом лечении рака шейки матки. Сибирский онкологический журнал. 2012; 3: 28-33. [Chernyshova A.L., Ljapunov A.Ju., Kolomiec L.A., Chernov V.I., Sinilkin I.G. Opredelenie storozhevyh limfaticheskih uzlov pri hirurgicheskom lechenii raka shejki matki. Sibirskij onkologicheskij zhurnal. 2012; 3: 28-33.(In Russian)].

Received 06.05.2019

Accepted 21.06.2019

About the Authors

Alyena L. Chernyshova, MD, Professor, Leading Researcher, Gynecology Department, Cancer Research Institute, Tomsk National Research Medical Center, Russian
Academy of Sciences, Tomsk, Russia. Author ID Scopus : 55220758100 Reseacher ID WoS: C-8608-2012 Orcid: 0000-0002-8194-2811 РИНЦ:
Author ID: 557924 SPIN-code: 2522-7513
Larisa A. Kolomiets, MD, Professor, Honored Scientist of the Russian Federation, Head of Gynecology Department, Cancer Research Institute, Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences, Tomsk, Russia. Author ID (Scopus): 7004921120. Reseacher ID (WOS): C-8573-2012. ORCID: 0000-0002-6854-8940.
Vladimir I. Chernov, MD, Professor, Deputy Director for Science and Innovation, Head of Nuclear Medicine Department, Cancer Research Institute , Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences, Tomsk, Russia, phone: +7 3822 42-62-84. E-mail: chernov@tnimc.ru. Researcher ID (WOS): B-6789-2016.
Author ID (Scopus): 7201429550. ORCID: 0000-0002-5524-9546. ESPIN-code: 6301-3612
Viktor E. Gyunter, Professor, Director of Research Institute of Medical Implants, Tomsk, Russia. ID:  T-1762-2017. Scopus Author ID:  6701858261.
Ekaterina S. Marchenko, PhD, Senior Researcher, Research Institute of Medical Implants, Tomsk, Russia.ORCID:0000-0003-4615-5270.WoS Researcher
ID:  E-9914-2017. Scopus Author ID: 24832211500.
Natalia V. Artymuk, MD, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia.
Alla V. Karmanova, PhD, I.D. Evtushenko Regional Perinatal Center, Tomsk, Russia.
Tatiana V. Skorokhodova, PhD, I.D. Evtushenko Regional Perinatal Center, Tomsk, Russia.

For citation: Chernyshova A.L., Kolomiets L.A., Chernov V.I., Gyunter V.E., Marchenko E.S., Artymuk N.V., Karmanova A.V., Skorokhodova T.V. Successful implementation of reproductive function in women after radical trachelectomy.
Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2019; (10): 194-99. (in Russian).
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.10.194-199

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.