Возникновение урогенитальных расстройств (УГР) у больных в постменопаузе связано с эстрогенным дефицитом. В случаях хирургической менопаузы падение уровня эстрогенов происходит особенно резко, а в связи с дополнительной операционной травмой влагалища, мочевого пузыря УГР возникают значительно чаще [3]. При УГР в постменопаузе недержание мочи (НМ) играет большую роль в поддержании воспалительного процесса влагалища и особенно вульвы в результате необходимости постоянного проведения гигиенических процедур, что резко снижает качество жизни женщин [4]. Среди основных форм НМ чаще наблюдается стрессовое недержание, однако наличие в анамнезе
оперативного вмешательства изменяет анатомию влагалища, мочевого пузыря, снижает их кровоснабжение и приводит к развитию императивной или смешанной формы НМ [1].
Установлено, что при необходимости лечения локальных симптомов УГР терапией выбора являются низкодозированные интравагинальные эстрогенные препараты [2]. Единственным эстриолсодержащим препаратом местного действия, положительно зарекомендовавшим себя в России,
является овестин в форме крема и свечей.
Целью исследования явилась оценка эффективности локальной терапии препаратом овестин УГР у больных после хирургической менопаузы.
Материал и методы исследования
Проведено обследование 30 женщин с УГР после хирургической менопаузы, средний возраст составил 45,2±3,8 года. Длительность менопаузы у всех обследованных женщин была в пределах 3–4 лет, частота рецидивов заболевания достигала 3–4 в год. УГР часто возникали на фоне различных перенесенных или существующих заболеваний, выявленных почти у половины обследованных пациенток. Среди перенесенных гинекологических заболеваний у большинства больных была миома матки, хронические воспалительные заболевания, аденомиоз и/или их сочетания. Нередкими в анамнезе были эктопия шейки матки (30,0%), фиброзно-кистозная мастопатия (26,7%), дисфункциональные маточные кровотечения (13,3%), бесплодие (10,0%) и гиперплазия эндометрия (8,9%). Недостаточность мышц малого таза и внематочная беременность имелись у 1 (3,3%) больной.
Показаниями к оперативному лечению являлась миома матки, ее осложнения, а также сочетание с аденомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия, патологическими изменениями шейки матки, нарушениями функции соседних органов. Пангистерэктомия была выполнена у 18 (60,0%), надвлагалищная ампутация матки с придатками – у 11 (36,7%), удаление яичников – у 1 (3,3%).
Необходимо отметить, что у 18 (60,0%) пациенток одновременно с симптомами вагинальной атрофии наблюдались различные форм НМ: у 7 (23,3%) – стресс-недержание мочи (СНМ); у 11 (36,7%) – смешанная форма недержания мочи (СФНМ). При СФНМ клиническая картина характеризовалась наличием НМ и присоединением императивных расстройств мочеиспускания (учащенние актов мочеиспускания >8 в сутки, ургентность мочеиспускания или неудержание мочи, цисталгия, никтурия и др.).
Диагноз подтвержден результатами лабораторных и инструментальных методов исследования (рН-метрии, аминного теста, кольпоцитологии, микроскопии мазков, бактериологических исследований). При НМ проводился анализ дневника мочеиспусканий, который больная заполняла
в течение 24–48 ч. Эти данные сопоставляли с данными комплексного уродинамического исследования. Определяли уровень гормонов в плазме крови: (эстрадиол – пмоль/л, фоллитропин – МЕ/л), выполняли кольпоскопию, маммографию, ультразвуковое исследование.
Критериями включения в исследование являлись: необходимость в локальной терапии УГР, наличие одного или сочетания симптомов атрофического цистоуретрита и вагинита, НМ.
Критериями исключения служили: необходимость в проведении системной заместительной гормональной терапии и наличие противопоказаний к местному использованию овестина.
Результаты исследования
При обследовании 30 пациенток с УГР, включавшими симптомы вагинальной атрофии и НМ, установлена четкая связь между их клиническими проявлениями и хирургической менопаузой, которая и явилась непосредственной причиной возникновения УГР в первые 6 мес после операции или быстрого прогрессирования уже имеющихся УГР. У пациенток с УГР до начала лечения средняя концентрация фолликулостимулирующего гормона составила 52,7±8,3 МЕ/л, эстрадиола – 82,1±9,2 пмоль/л . Кроме того, рецидивы заболевания нередко были связаны с нерациональным использованием антибактериальных средств.
Основные симптомы включали появление патологических белей. При оценке их характера отмечено, что у каждой четвертой (26,7%) женщины на момент обследования они были обильными, у большинства пациенток (66,7 %) – скудными, в 6,6% – отсутствовали. Наличие неприятного запаха отмечали 10 (33,3%) обследованных женщин. Сухость и зуд во влагалище беспокоили всех (100%) обследованных женщин, а вульвы – каждую вторую (46,7%). Эти изменения часто приводили к диспареунии, наблюдавшейся у 60,0% обследованных.
При осмотре наружных гениталий в 26,7% случаев отмечены множественные ссадины и петехии с выраженной болезненностью вульвы (вульводиния). Часто у этих женщин наблюдались и клинические признаки вторичного инфицирования нарушенного кожно-слизистого покрова: выраженный отек вульвы, болезненность при пальпации, гноевидное или серозное отделяемое, причем частота патологии значительно нарастала в связи с различными формами НМ. У пациенток со СНМ недержание мочи при физической нагрузке явилось основным клиническим симптомом, в то время как при смешанной ее форме этот симптом встречался только в 5,2% наблюдений. Симптомы НМ при напряжении чаще сочетались с наличием положительной кашлевой пробы (100,0%) и НМ при половом
сношении (42,9%), реже – с поллакиурией (14,3%) и никтурией (14,3%).
Клинические проявления СФНМ наблюдались на фоне отрицательной кашлевой пробы (100,0%) и чаще сочетались с поллакиурией (90,9 %), никтурией (81,8%), императивным позывом и ургентным НМ (90,9%), обострением состояния при приеме алкоголя или острой пищи (72,7 %), реже – с НМ при половом сношении (36,4%), цисталгией (9,1%) и пролапсом гениталий (9,1%). При бактериологическом исследовании cодержимого влагалища у 11 (36,7%) из 30 больных с УГР была выявлена вагинальная атрофия, у 7 (23,3%) установлен бактериальный вагиноз, у 6 (20,0%) – нормоценоз, у 5 (16,7%) – неспецифический вагинит и у 1 (3,3%) – кандидозный вагинит.
Результаты клинического обследования сопоставили с данными комплексного уродинамического обследования (КУД). По сравнению с нормативными показателями, а также по сравнению с результатами больных СНМ у больных СФНМ установлено значительное повышение детрузорного давления (Рdet), (р<0,001), а также достоверное снижение емкости мочевого пузыря (Vcyst) в исследуемых группах. В то же время разница в показателях Vcyst в исследуемых группах была недостоверна (р>0,5). Функциональная длина уретры (FUL) у больных СФНМ и СНМ по сравнению с женщинами контрольной группы была снижена до 2,1±0,2 см (р<0,001) и 2,3±0,2 см (р<0,01) соответственно. Максимальное уретральное давление (Pur) у больных СНМ в отличие от значений в контрольной группе также было достоверно уменьшено (р<0,01), а при СФНМ – повышено (р<0,001).
Результаты комплексного лечения и профилактики рецидивов у пациенток с УГР
после хирургической менопаузы
Лечение пациенток с УГР в постменопузе проводили дифференцированно, в зависимости от результатов бактериологического исследования содержимого влагалища, наличия НМ и ее формы.
Большинство (56,7%) больных (с нормоценозом, вагинальной атрофией) сразу же начинали лечение препаратом овестин для интравагинального применения по следующей схеме: 1 свеча 7 раз в нед (ежедневно) в течение 4 нед, затем пациенток переводили на поддерживающую терапию по схеме: 1 свеча 2 раза в нед в течение 22 нед. Общая продолжительность исследования составила 6 месяцев. По окончании исследования пациенткам было рекомендовано продолжить использование овестина в поддерживающей дозировке во избежание возобновления эстрогенного дефицита.
У 13 больных вне зависимости от выделенной из влагалища микрофлоры (у 7 – бактериальный вагиноз, у 5 – неспецифический вагинит, у 1 – кандидозный вагинит) для устранения воспалительных изменений во влагалище вначале использовали сорбционно-комплексную терапию, включающую применение двух лекарственных форм кремний-органического сорбента: энтеросгель для перорального применения и гидрогель этого препарата для интравагинального использования с пробиотиками (бифидум, лактобактерин, ацилакт, жлемик и др.) в течение 7–10 дней. После санации влагалища назначали свечи овестин (6 мес) по стандартной схеме: 1 свеча ежедневно в течение 4 нед, затем 2 раза в нед в течение 22 нед.
При СФНМ у 11 больных интравагинальное введение овестина (по стандартной схеме в течение 6 мес) сочетали с приемом толтеродина. Клинико-лабораторный контроль эффективности проводимой терапии осуществляли через 3 и 6 мес терапии.
После курса терапии овестином при повторном цитологическом исследовании диспластичный эпителий, свойственный цервикальной интраэпителиальной неоплазии, не выявлялся. Это подтверждает возможность использования овестина для дифференциальной диагностики при сомнительных результатах цитологического исследования. Под действием эстриола атрофичный атипический эпителий созревает и превращается в нормальный плоский эпителий, в то время как цитоморфологические характеристики диспластичных клеток не изменяются [5].
В таблице 1 представлена динамика основных клинических симптомов у больных УГР на фоне проводимой терапии.
Таблица 1. Динамика частоты встречаемости локальных вагинальных симптомов у обследованных
больных УГР на фоне интравагинального применения овестина.
Используемая терапия позволила практически устранить большинство локальных симптомов и жалоб больных в течение первых трех месяцев терапии. Так, к концу 3-го мес от начала терапии выделения из половых путей у большинства женщин или прекращались (90,1%), или становились скудными (9,9%), исчезал и неприятный запах. Частота встречаемости сухости и зуда во влагалище уменьшилась в четыре раза, вульвы – вдвое, что обусловило двукратное снижение и частоты диспареунии. Исчезли ссадины и петехии в области вульвы, вдвое снизилась частота вульводинии и выраженность ее клинических проявлений.
В результате суммированной оценки проведенных клинико-бактериологических исследований отделяемого влагалища к концу 6 мес от начала комплексной терапии у всех 30 обследованных женщин был установлен нормоценоз. Из представителей облигатных анаэробов во влагалищном отделяемом были выделены Lactobacillus spp.(lg 6,9±0,7 КОЕ/г) и Bifidobacterium spp. (lg 2,9±0,3 КОЕ/г), а также микроорганизмы семейства превотелла (Pr. вivia), вейлонелла (V. рervula), мобилункус (M. curtisii) и петострептококки (P. productus), но во всех случаях их концентрация не превышала lg 3,2±0,2 КОЕ/мл. Из влагалищного содержимого исчезали Вacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum и G.
vaginalis. Значительные изменения наблюдались в аэробном спектре микрофлоры влагалища.
Высевались только Escherichia coli, St. еpidermidis и Klebsiella oxytoca в концентрациях, не превышающих lg 2,4±0,3 КОЕ/г, исчезали St. аureus, Enterococus fecalis и представители семейства
Candida spp.
В результате терапии овестином удалось значительно улучшить состояние 7 пациенток со СНМ к концу 3-го месяца от начала терапии (табл. 2). Эпизодически НМ возникало лишь при значительной физической нагрузке или при половом сношении, но активность и работоспособность женщин значительно повысились.
Таблица 2. Динамика основных клинических проявлений СНМ у женщин с УГР.
В таблице 3 представлена динамика основных клинических проявлений СФНМ на фоне проводимой терапии. Частота основных симптомов СФНМ (поллакиурии, никтурии, императивных расстройств мочеиспускания) значительно сокращалась уже к концу 3-го мес от начала терапии, однако у каждой
пятой пациентки возникало кратковременное обострение состояния при приеме алкоголя или острой пищи, что потребовало в качестве дополнительного лечебного воздействия рекомендовать на период до 6 мес от начала терапии соблюдение диеты.
Таблица 3. Динамика основных клинических проявлений СФНМ на фоне терапии овестином и толтеродином у женщин с УГР в постменопаузе.
Длительность приема толтеродина в лечебных дозах определялась индивидуально по клиническим симптомам и результатам КУД, но составляла не менее 3–4 мес, затем дозу уменьшали и назначали поддерживающую терапию.
Заключение
Таким образом, хиругическая менопауза в течение 6 мес приводит к развитию УГР, включающих
симптомы вагинальной атрофии и НМ: СФНМ доминирует (61,1%) по сравнению со СНМ (38,9%).
Среди больных УГР в постменопаузе при суммированной оценке бактериологических исследований cодержимого влагалища в половине случаев выявляется вагинит различной этиологии, у каждой третьей пациентки – вагинальная атрофия, у каждой пятой – нормоценоз.
Интравагинальное применение овестина у больных УГР, обусловленными дефицитом эстрогенов, в течение 6 мес позволяет восстановить биоценоз влагалища и устранить СНМ, а при комбинировании его с толтеродином – и императивные расстройства мочеиспускания.
Для профилактики эстрогенобусловленных УГР после хирургического удаления яичников показано интравагинальное применение овестина.
