Варикоцеле – это аномальное расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика и внутренних семенных вен. Среди мужского населения встречаемость данного заболевания 15–20%, а у пациентов с мужским фактором бесплодия – 35–40% [1]. Существует ряд гипотез, объясняющих пагубное влияние варикоцеле на репродуктивную функцию, включая теории кислородного голодания, увеличения давления, повышения интратестикулярной температуры и др. Однако, несмотря на множество исследований, ни одна из теорий не является неопровержимой. При этом пагубный эффект гипертермии за счет нарушения оттока крови от яичка выглядит наиболее убедительным. Так, варикоцеле, вызванное у подопытных животных, предопределяло повышение интратестикулярной температуры и ухудшение параметров спермограммы [2].
Варикоцеле принято считать одним из главных факторов мужского бесплодия, но окончательная степень и влияние на фертильность изучены не полностью. Доказано, что хирургическое лечение клинического варикоцеле (КВ) у бесплодных мужчин улучшает параметры спермы и увеличивает вероятность живорождения как естественным путем [3, 4], так и при помощи вспомогательных репродуктивных технологий [4, 5]. Распространенность субклинического варикоцеле (СКВ) у бесплодных мужчин колеблется от 55 до 70% [6]. По данным Американского Общества Репродуктивной Медицины, хирургическая коррекция КВ рекомендована, когда доказан факт бесплодия пары, в спермограмме выявляется патоспермия и партнерша пациента фертильна или имеет потенциально излечимую причину бесплодия [7]. В случае СКВ у инфертильных мужчин Американское Общество Репродуктивной Медицины и Европейская Ассоциация Урологов в своих рекомендациях выступают против оперативного лечения, в то время как множественные исследования, изучавшие влияние оперативной коррекции СКВ на параметры спермы и частоту беременностей, продемонстрировали противоречивые результаты: некоторые показали клиническую пользу после оперативного лечения СКВ, а в других – клинические улучшения отсутствовали.
Учитывая клиническую значимость варикоцеле при мужском бесплодии, влияние СКВ на фертильность, целесообразность его хирургической коррекции является дискутабельным вопросом и требует обзора современных данных по обсуждаемой теме.
Критерии постановки диагноза
В 1970 г. L. Dubin и R.D. Amelar проводили исследование, в котором оценивали результаты оперативного лечения инфертильных мужчин с подтвержденным диагнозом КВ. Работая с данной группой пациентов, авторы предложили классифицировать КВ на три степени [8]:
- I cтепень: пальпируется только при пробе Вальсальвы;
- II степень: пальпируется в покое, видимого расширения вен семенного канатика нет;
- III степень: расширение вен семенного канатика определяется визуально и пальпаторно.
Результаты исследования показали, что из 111 прооперированных пациентов у 81% улучшились показатели спермограммы, в 48% наступила беременность, из них в 92% случаев родились здоровые дети. Данная работа показала обоснованность оперативного лечения у инфертильных мужчин с КВ, вне зависимости от его выраженности, а предложенная классификация используется по настоящее время в клинической практике.
В дальнейшем, ввиду широкого распространения ультразвуковой диагностики, классификация была дополнена определением СКВ и принята профессиональным сообществом и Всемирной Организацией Здравоохранения для данной нозологии [9].
При субклинической форме вены семенного канатика не пальпируются, нет видимых изменений мошонки в покое и при пробе Вальсальвы, но они выявляются при ультразвуковом исследовании в режиме допплера.
Лечение субклинического варикоцеле у инфертильных мужчин
В 1989 г. M.A. Yarborough et al. проанализировали 22 бесплодных мужчины с подтвержденным СКВ. В общей сложности 21 пациент подвергся окклюзии варикоцеле под рентгенологическим контролем, а одному больному было выполнено лигирование яичковой вены. Из 22 пациентов 13 наблюдались в течение 6 месяцев после операции. У всех пациентов было отмечено увеличение концентрации сперматозоидов (p=0,05), однако параметры подвижности и морфология остались неизменными [10]. C.B. Dhabuwala et al. в 1992 г. ретроспективно оценили 54 инфертильных мужчины, из которых КВ было диагностировано у 38, а СКВ – у 18 пациентов. Все больные перенесли паховое лигирование яичковой вены. Многофакторный анализ показал одинаковое значительное улучшение концентрации (p=0,0006) и морфологии (p=0,0016) сперматозоидов после операции в обеих группах [11].
В работу M. Yamamoto (1996) были включены 85 бесплодных мужчин с СКВ. Испытуемые были разделены на 2 группы. В I группе пациенты перенесли паховую перевязку яичковой вены, а во II были оставлены под наблюдение. Уровень беременности в I группе составил 6,7%, а во II – 10% соответственно. Эта разница не была статистически значимой. Через год в I группе были отмечены значительно более высокие показатели концентрации и общего количества подвижных сперматозоидов [12]. В этом же году J.P. Jarow et al. обследовали 256 мужчин при помощи физикального осмотра и цветного дуплексного ультразвукового исследования. В 76 наблюдениях был выставлен диагноз варикоцеле. Все пациенты перенесли хирургическую коррекцию. Значительное послеоперационное улучшение показателей спермы было отмечено у 67% пациентов с КВ и в 41% наблюдений с СКВ (р<0,05). Исследователи отметили, что наибольшая встречаемость улучшений параметров эякулята в группе СКВ была связана с дооперационным диаметром вен более 3 мм. А пациенты с КВ имели более выраженное улучшение спермограммы, независимо от исходных показателей. Значительным послеоперационным улучшениям спермы соответствовало примерно равное количество больных, показатели которых ухудшились после операции, что позволило авторам усомниться в пользе операции при СКВ [13].
В 1998 г. F.H. Pierik et al. исследовали 139 мужчин, перенесших паховое лигирование яичковой вены по поводу левостороннего варикоцеле. В 73 наблюдениях было выявлено СКВ, а в 66 – КВ. Сравнение параметров спермы до и после операции выявило значительное улучшение. Концентрация сперматозоидов увеличилась с 10,0 до 14,7 млн в группе СКВ и с 18,2 до 28,6 млн – в группе с КВ соответственно (р<0,001). Указанный параметр прямо связан с объемом яичка до операции (р<0,05). Подвижность сперматозоидов выросла с 16 до 23% у пациентов с СКВ и с 24 до 27% – с КВ (р<0,001). Увеличение подвижности сперматозоидов было значительно ниже у пациентов с крипторхизмом в анамнезе (n=22; р<0,05) [14]. D. Unal et al. (2001) представили исследование, в котором 42 инфертильных мужчины с левосторонним субклиническим варикоцеле были рандомизированы на две равные группы по 21 человеку в каждой: I группу составили пациенты после пахового лигирования яичковой вены. Во II группу вошли пациенты, подвергшиеся медикаментозному лечению кломифена цитратом по 50 мг/день перорально. Было установлено увеличение всех исходных параметров эякулята в обеих группах, однако статистически значимый рост концентрации и подвижности сперматозоидов был обнаружен только в I группе. Беременность партнерши наблюдалась у 2 (12,5%) пациентов в I группе и в 1 (6,7%) наблюдении во II группе. Авторы пришли к выводу, что кломифена цитрат не повлиял на показатели концентрации и подвижности так же явно, как операция. Однако с точки зрения частоты беременностей статистически значимой разницы между группами выявлено не было [15].
В исследовании A.A. Ketabchi et al. (2005) приняли участие 142 пациента с варикоцеле (79 с КВ и 63 с СКВ). Все больные перенесли паховую перевязку яичковой вены. В группе пациентов с КВ показатели спермограммы значительно улучшились (р<0,05) по сравнению с группой СКВ, в которой положительной динамики отмечено не было [16]. U. Cantoro et al. (2015) проанализировали 337 инфертильных пациентов с левосторонним СКВ. Испытуемые были разделены на две группы. В I группе 219 мужчин прошли процедуру эмболизации яичковой вены. II группу составили 119 больных, не получивших лечения. По данным результатов исследования, в I группе было выявлено значительное увеличение концентрации и подвижности сперматозоидов, а также более низкий уровень фолликулостимулирующего гормона в сравнении со II группой. Частота беременностей в I группе составила 46,3%, во II – 11,8% (р=0,011) [17].
В свете противоречивых результатов вышеописанных исследований стоит отметить, что проведенные метаанализы по обсуждаемой теме сходятся во мнениях о сомнительном эффекте хирургического лечения СКВ при бесплодии [18, 19]. Однако в большинстве своем в этих работах авторы оценивали исследования, в которых пациенты получали лечение методом пахового лигирования яичковой вены или ее эмболизации. По данным литературы, наибольшая частота спонтанных беременностей наблюдалась после микрохирургического лигирования вен семенного канатика. M. Goldstein et al., прооперировав 429 пациентов, спустя 6 месяцев после операции отметили наступление спонтанной беременности у 43% пациенток [20]. В серии из 186 пациентов J. Marmar и Y. Kim зафиксировали наступление беременности у 35,6% пациенток [21]. K.M. Kamal et al., A. Juhgwirth et al. сообщают о 48% спонтанных беременностей [22, 23]. В своем исследовании P. Diego, сравнивая результаты оперативного лечения варикоцеле с 1995 по 2011 гг., пришел к выводу, что наибольшая частота беременностей наступает в парах, где мужчина перенес именно микрохирургическое лигирование вен семенного канатика [24].
Учитывая все вышеперечисленное, мы считаем целесообразным отдельно рассмотреть влияние микрохирургической методики на фертильность мужчин с СКВ.
Микрохирургическое субингвинальное лигирование вен семенного канатика у инфертильных мужчин с CКВ
Микрохирургическую субингвинальную технику коррекции варикоцеле впервые описали в 1985 г. J. Marmar et al. [25]. В последующие годы ряд модификаций в технику операции внесли M. Goldstein et al. [26]. Их подход к операции отличался более агрессивным выделением яичковой артерии с лигированием всех вен семенного канатика, а также вывихиванием в рану яичка и электрокоагуляцией губерникулярных вен. В 2007 г. J.T. Seo et al. провели ретроспективное исследование, в котором разделили 143 бесплодных мужчины с СКВ на три группы. В I группе 25 пациентов перенесли микрохирургическую коррекцию варикоцеле (МКВ). Во II группе 93 больных получали терапию L-карнитином, III группу составили мужчины, не получившие лечения. После операции авторы отметили значительное увеличение концентрации сперматозоидов, в отличие от группы, получавшей лекарственное лечение. А естественная беременность в паре отмечалась в 60, 34,5 и 18,7% наблюдений в I, II и III группах соответственно. Это исследование позволило авторам высказать мнение, что МКВ является перспективной методикой для лечения СКВ у бесплодных мужчин [27].
Профессор С.И. Гамидов и соавт. (2017) провели исследование с участием 308 пациентов с идиопатической патоспермией. В зависимости от наличия СКВ больные были разделены на две группы: 172 человека без СКВ и 136 пациентов с СКВ, которые, в свою очередь, были поделены на три подгруппы: 45 пациентам выполнялась МКВ, 56 мужчин подверглись МКВ с последующей консервативной терапией и 35 пациентам было назначено только медикаментозное лечение. Хирургическое лечение в сочетании с последующей консервативной терапией показало наибольшую эффективность. Вероятность наступления беременности в первый год после операции при выборе данного подхода составила 42,8%. Выполнение лишь МКВ привело к беременности у 31,2% пар. Наименее эффективным оказался консервативный подход к лечению (14,2% беременностей в группе без СКВ): вероятность наступления беременности после проведения консервативного лечения составила 25,6%. Таким образом, МКВ в комплексе с консервативной терапией показали наибольшую эффективность в лечении СКВ в сочетании с идиопатической патоспермией [28].
N. Thirumavalavan et al. (2018) ретроспективно оценили 190 инфертильных мужчин, перенесших МКВ с 2009 по 2017 гг. Пациенты были разделены на три группы. В I вошли пациенты, которых планировалось в последующем включить в протокол ЭКО (общее количество подвижных сперматозоидов (ОКПС) >5 млн). II группу составили кандидаты на внутриматочную инсеминацию (ОКПС 5–9 млн). В III группу вошли пациенты, способные зачать естественным путем (ОКПС >9 млн). В данном исследовании авторы сравнивали послеоперационные результаты у пациентов с КВ (n=144) и СКВ (n=46). Увеличение ОКПС после операции у пациентов с КВ и СКВ составило 9,3±19,5 и 7,7±22,6 млн, р<0,001, соответственно. Не было различий в увеличении ОКПС у исследуемых с КВ и СКВ. Из пациентов, изначально планировавших ЭКО, 11% были допущены до внутриматочной инсеминации, а 38% смогли зачать естественным путем. Из числа пациентов, планировавших внутриматочную инсеминацию, 22% смогли оплодотворить партнершу естественным путем. А в III группе доля беременностей составила 80%. Учитывая результаты исследования, авторы сделали вывод, что МКВ влияет одинаково положительно на ОКПС и беременность, независимо от степени варикоцеле [29].
Лечение варикоцеле у инфертильных мужчин с левосторонним КВ и правосторонним СКВ
Говоря о варикоцеле, стоит отметить клиническую ситуацию, когда левостороннее КВ сопровождается СКВ с контралатеральной стороны у бесплодных мужчин [30]. В настоящее время не существует четких рекомендаций для лечения пациентов c подобной клинической картиной, в связи с чем мы посчитали необходимым изучить современные исследования по обсуждаемой теме. M.A. Elbendary et al. (2009) проанализировали 145 бесплодных мужчин с левосторонним КВ и правосторонним СКВ и олигоастенозооспермией. Больные были разделены на две группы. В группе I (n=73) выполнено двустороннее паховое лигирование яичковых вен. В группе II (n=72) осуществлено левостороннее паховое лигирование яичковой вены. После операции в обеих группах наблюдалось значительное улучшение концентрации и подвижности сперматозоидов. Однако в I группе эти показатели были значительно выше, чем во II, а частота спонтанных беременностей в I группе составила 61,6% (n=45) против 31,9% (n=30) во II, p=0,04 [31].
Y.Q. Zheng et al. (2009) [32] проанализировали 104 инфертильных мужчины с левосторонним КВ и контралатеральным СКВ. Исследуемых разделили на две группы. Пациентам I группы (n=51) выполнили двустороннее лигирование яичковых вен из ретроперитонеального доступа. Больных из II группы (n=53) оперировали только с левой стороны. В обеих группах было отмечено значительное увеличение концентрации, подвижности и морфологии сперматозоидов, но без существенных межгрупповых различий (р>0,05). В 2017 г. X.Sun et al. оценили 358 инфертильных мужчин с левосторонним КВ и правосторонним СКВ. Пациенты были рандомизированы на группы: в I пациенты перенесли МКВ с двух сторон (n=179), а во II – только с левой стороны (n=179). Исходные характеристики (параметры спермограммы, фрагментация ДНК сперматозоидов, лютеинизирующий, фолликулостимулирующий гормоны, тестостерон, объем яичек) были сопоставимы между двумя группами. Авторы отметили значительные улучшения показателей спермограммы через год после операции в обеих группах. Тем не менее пациенты после двустороннего лечения продемонстрировали лучшие результаты в отношении концентрации сперматозоидов, морфологии и подвижности. Частота беременностей после билатеральной и левосторонней операции составила 42,5% и 26,0% соответственно [33]. Метаанализ Y. Niu et al. (2018) показал, что у мужчин с левосторонним КВ и контралатеральным СКВ двустороннее оперативное лечение может иметь преимущество по сравнению с левосторонним. Однако ограниченное количество рандомизированных контролируемых исследований не дает возможности сделать окончательные выводы, в связи с чем изучение указанной проблемы должно быть продолжено [34].
Заключение
Принимая во внимание представленные выше исследования и метаанализы, хочется отметить клиническую значимость влияния СКВ на патогенез мужского бесплодия. Анализируя полученные данные, мы пришли к выводу, что микрохирургическое субингвинальное лигирование вен семенного канатика является перспективным методом для лечения данной группы пациентов. А в тех случаях, когда левое КВ сочетается с правым СКВ, оправданной тактикой может быть выполнение операции с обеих сторон. Стоит отметить, что на сегодняшней день нет четких рекомендаций по лечению СКВ у инфертильных мужчин, ввиду чего клинические исследования должны быть продолжены.
