Структурные аномалии сердца (САС) – это врожденные анатомо-структурные аномалии сердца, которые не сопровождаются гемодинамически грубыми и клинически значимыми нарушениями, а поэтому пациентки относятся к когорте «здорового» населения.
Распространенность САС среди населения достигает 16,9%, а средняя продолжительность жизни больных с САС на 16 лет короче, чем у лиц, их не имеющих [1]. К САС относят: открытое овальное окно (ООО), пролапсы клапанов сердца, аномально расположенные хорды, папиллярные мышцы, аневризму межпредсердной перегородки (АМПП), удлиненный евстахиев клапан, сеть Киари, ассиметричный трехстворчатый клапан (АТАК) и др. Некоторые из САС (ООО, евстахиев клапан) расцениваются до определенного возраста как вариант нормы, но, сохраняясь в зрелом возрасте, могут иметь серьезные клинические проявления [2].
Наличие у пациентки САС отражает единый дисморфогенез. У лиц с САС среднее количество внешних стигм (малых аномалий развития – МАР) составляет 6,64±0,75 [1]. Наличие МАР – важный диагностический признак, который может свидетельствовать о высокой вероятности серьезных морфологических нарушений. Так, при наличии 3 и более МАР вероятность врожденных пороков развития у данного ребенка достигает 90% [3].
САС нередко являются единственным проявлением наследуемых нарушений соединительной ткани (ННСТ), а их разнообразие и сложности их разграничения затрудняют стратификацию риска у этой категории больных [2].
Несмотря на то, что САС принято рассматривать как функционально незначимые, узкопрофильные специалисты (рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца, руководства Европейского общества кардиологов/Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии по лечению клапанных заболеваний сердца, международные руководствам по САС, российские национальные руководства РНМОТ) считают, что ведение пациенток с некоторыми САС требует пристального внимания ввиду высокого риска осложнений [2]. Особенно это касается особенностей течения беременности и родоразрешения.
Беременность кардинально меняет коагуляционные и кардиоваскулярные взаимоотношения. Риск осложнений возрастает при оперативном родоразрешении и осложненном течении гестационного процесса. Вследствие повышения уровня фибриногена, факторов VII, VIII и X, тромбина, уровня протеина C4b при одновременном снижении протеина S изменяются коагуляционные параметры [4].
Ввиду увеличения объема плазмы на 50% увеличивается объем циркулирующей крови, снижается периферическая резистентность [4, 5]. Во время схватки из сосудов матки в кровоток попадает около 500 мл крови, что в сочетании с увеличением частоты сердечных сокращений, возрастанием сердечного выброса на 59% и ударного объема на 71% увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений [5]. Подобные гемодинамические изменения у пациенток с САС могут быть фоном к развитию осложнений. Коагуляционные и кардиоваскулярные изменения в этот период – длительная константа. В ближайшие 2 недели после родов эти изменения возвращаются лишь на 28% по сравнению со значениями в сроке 38 недель, а через 6 месяцев – лишь на 33%. Этим и объясняется рост до 41% цереброваскулярных осложнений во время родов и до 48% – в послеродовый период по сравнению с 11% в период беременности [4].
Кроме того, эпигеномные изменения и различные воздействия во время беременности в ряде случаев могут оказать модулирующее влияние и определять перинатальные исходы. Так, имеются работы об увеличении врожденных пороков и САС у двоен с фето-фетальным синдромом, перенесших лазерную коагуляцию анастомозов в антенатальном периоде [6].
САС у беременных встречается значительно чаще, чем можно было бы предположить. В нашем исследовании на выборке в 346 «здоровых» беременных с гемодинамически незначимым пролапсом митрального клапана (ПМК) открытое овальное окно (ООО) было выявлено в 7,8% случаев, сочетание ПМК с аневризмой межпредсердной и межжелудочковой перегородки – у 5,9% больных, ПМК в 10,4% случаев сочетался с дополнительными хордами левого желудочка, а в 7,8% – с аномалиями развития створок аортального клапана, в 2,6% случаев выявлены кальцинаты его створок, в 1,1% обнаружено сочетание ПМК с расширением корня аорты [7]. Частота нарушений сердечного ритма и проводимости достигла 55,5%.
В 2016 году Российским научным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ) были пересмотрены подходы к выбору оптимальных клинических решений в ведении и лечении пациентов с САС [2], что в сочетании с перечисленным и послужило поводом к написанию данного обзора.
Открытое овальное окно (ООО)
Частота открытого овального окна (ООО) в общей популяции достигает 25% [8]. Среди беременных частота ПМК в сочетании с ООО может достигать 7,8% [7].
Если в детском и подростковом возрасте ООО может проявляться склонностью к обморокам и динамическим нарушениям мозгового кровообращения, к снижению толерантности к физическим нагрузкам, то у взрослых лиц ООО, так же, как и большинство правопредсердных САС, ассоциировано с парадоксальной венозной эмболией (ПВЭ). ПВЭ может проявляться ишемическим инсультом (кардиоэмболический патогенетический подтип), транзиторной ишемической атакой, инфарктами висцеральных органов (кишечника, миокарда, селезенки, сетчатки глаз) и др. [2]. Инсульты, ассоциированные с ООО, определяются как криптогенные (КИ) [9, 10]. Среди лиц моложе 55 лет криптогенный инсульт и ООО сочетаются у 46% больных [4].
КИ, связанные с ООО, в 60% случаев развиваются в I и II триместрах беременности и в 77% случаев имеют благоприятный прогноз, что отличает их от инсультов другого генеза во время беременности и в родах [11]. Риск развития КИ возрастает при мигренозных вариантах.
Субстратом и ведущим механизмом ПВЭ, особенно у молодых пациенток, является миграция тромба (реже воздуха или жира) из венозной системы в потоке сброса крови через ООО [2, 8]. ПВЭ, связанные с ООО в период беременности, в родах и послеродовом периоде также могут затрагивать и иные органы с развитием легочной эмболии, инфаркта миокарда, инфаркта кишечника, печени, селезенки, почки и др. Имеются сообщения об окклюзии артерий сетчатки (парацентральная скатома) на малых сроках беременности [12]. Cчитается, что в 45% случаев причиной эмболий ретинальных артерий является врожденная патология сердца [13]. Описан случай переднего инфаркта миокарда у 19-летней беременной женщины с ООО и АМПП, которая являлась гетерозиготой по V фактору Leiden [14].
Натуживание и кашель, не говоря уже о потугах во II периоде родов, даже в обычных условиях могут спровоцировать более широкое открытие ООО и легко пропустить большие тромбы. Этот факт меняет значимость тромбоза глубоких вен ног и малого таза в патогенезе КИ при ООО [2]. Этот же аспект актуален и у гинекологических больных с ООО при гигантских опухолях и пролапсе гениталий, сопровождающихся варикозным расширением вен таза. Имеются сообщения о развитии ишемического инсульта в сочетании с тромбозом глубоких вен голени у пациентки с миомой матки в сочетании с ООО [2, 15].
ООО также ассоциировано с такими осложнениями, как синдром обструктивного ночного апноэ, мигрень с аурой, транзиторная глобальная амнезия и др. [2]. Наличие ООО в сочетании с мигренью требует настойчивого отказа от курения и контрацептивов, так как основным тригерром в возникновении мигрени с аурой при право-левом шунтировании является возможность попадания вазоактивных субстанций через межпредсердную коммуникацию в мозговой кровоток, минуя малый круг кровообращения, где в норме они должны разрушаться [2, 16]. Фактически, перед назначением оральных контрацептивов необходима ЭХО-кардиография для исключения САС.
ПВЭ, мигрень с аурой могут встречаться и при других правопредсердных САС: АМПП, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородки, при легочном венозно-артериальном шунте, кальцинозе митрального клапана и др. В основе цефалгического синдрома лежат липотимические состояния как следствие попадания вазоактивных субстанций через межпредсердную коммуникацию в мозговой кровоток, минуя малый круг кровообращения [2].
САС нередко сочетаются. Сочетанные САС увеличивают риск и тяжесть осложнений, усугубляют гемодинамику, а иногда и течение клинически «молчащих» САС (например, сеть Киари, евстахиев клапан и др. могут усугубить АМПП или препятствовать закрытию ООО).
Чем больше размер ООО, или чем чаще ООО коррелирует с другими САС, тем выше риск криптогенных цереброваскулярных осложнений. Так, было показано, что в группе с КИ размеры ООО были больше и составили 3,9±1,6 мм по сравнению с группой, где ишемических атак не было (2,9±1,4 мм) (p<0,001); длина туннеля ООО составила 14±6 мм по сравнению с 12±6 мм (p=0,05), ООО чаще сочеталось с АМПП – 45% в сравнении с 21% (p<0,005), а частота выраженного сброса крови справа налево – 16% по сравнению с 5% (p<0,06) [17].
Отдельную проблему представляют рецидивы инсульта у беременных. Как правило, причиной является сочетание ООО с АМПП, а также САС с клинически значимыми нарушениями гемодинамики со сбросом крови справа налево, сочетание САС с многоплодием и гиперкоагуляцией [11].
Сеть Киари – сеть-рудимент в правом предсердии, которая начинается у заслонки венечного синуса (тебезиева клапана) и заслонки нижней полой вены (евстахиева клапана) и является продуктом недостаточной редукции правого (гораздо реже левого) синусового клапана или ложной перегородки. Визуализируется в 2% случаев [18], у новорожденных без клинических проявлений достигает 4%, при аутопсиях взрослых выявляется в 4,6% случаев [2, 18–20]. При использовании специальных методов диагностики может визуализироваться у 9,1% больных [2].
Наиболее часто сеть Киари проявляет себя различными нарушениями сердечного ритма и проводимости. Так, описан случай бигеминии в первые дни жизни у недоношенного ребенка. Было диагностировано ООО в сочетании с сетью Киари. К 18-м суткам жизни бигеминия сменилась суправентрикулярной тахикардией, которая была скомпенсирована к 22-м суткам жизни. В последующие 2 месяца после окончательной редукции сети Киари сердечный ритм полностью восстановился [20]. Если сеть Киари является причиной нарушений правопредсердных деполяризаций и правопредсердной фибрилляции, которые рефрактерны к медикаментозной терапии, то ее хирургически иссекают [21–23]. У новорожденных сеть Киари может проявляться цианозом, может маскироваться под различные врожденные пороки сердца [20]. Имеются данные об отрыве фрагментов сети Киари с их последующей миграцией в легкие [24].
Сеть Киари часто сочетается с другими межпредсердными коммуникациями: с ООО (83%), АМПП (21%), евстахиевым клапаном (79%), аномально расположенными хордами (27%), с миксоматозной дегенерацией трикуспидального клапана, что делает ЭХО-кардиографию важным диагностическим параметром [18, 20, 25].
Сочетание сети Киари с другими САС в ряде случаев усугубляет их совместное течение: способствует персистенции ООО, формированию АМПП, в ряде случаев усугубляет шунтирование крови справа налево, увеличивает риск артериальных тромбозов и ПВЭ, что в 83% случаев может быть причиной артериальных эмболий, причем в 54% случаев рецидивирующих [20, 26].
Удлиненный евстахиев клапан или клапан нижней полой вены представляет собой складку эндокарда шириной в среднем до 1 см. Функция евстахиева клапана в эмбриональном периоде – обеспечение тока венозной оксигенированной крови из нижней полой вены к овальному окну. После рождения, при отсутствии сообщения между предсердиями, эта функция заслонки теряет свое значение, и евстахиев клапан постепенно рудиментируется. Удлиненным считается евстахиев клапан более 10 мм с диапазоном от 1,5 до 23 и даже 35 мм [27, 28]. Удлиненный евстахиев клапан может препятствовать закрытию ООО в постнатальный период, способствовать формированию АМПП и парадоксальной эмболии, направляя поток крови из нижней полой вены к МПП [20].
Персистирующий евстахиев клапан больших размеров может вызывать обструкцию нижней полой вены [29]. Описаны клинические случаи образования на евстахиевом клапане опухолевых и псевдоопухолевых образований (миксома, фиброэластома, киста) [30–32], развитие инфекционного эндокардита [33, 34]. Имеются данные, что эта структурная аномалия предрасполагает к суправентрикулярным аритмиям, с наиболее вероятным рефлекторным патофизиологическим механизмом вследствие раздражения пейсмекерных образований предсердия [35, 36].
САС нередко сочетаются. Среди больных, которым проведено транскатетерное закрытие ООО, сочетание евстахиева клапана и сети Киари достигало 82% случаев [26].
Частота выявления удлиненного евстахиева клапана у детей составляет 17,6–25,9% (чаще в младших возрастных группах до 5–7 лет), у взрослых – 7,4% [37, 38]. По данным секционного материала ЕК обнаруживается у 86% детей [39] и в 67,5% случаях – у взрослых [40].
Тибезиева заслонка (клапан) (ТЗ) – складка, образованная эндокардом, прикрывающая отверстие венечного синуса в месте впадения его в правое предсердие. При аутопсиях может быть обнаружена в 88,2% случаев. Как правило, ТЗ представлена складкой, а ее высота не превышает 4,8±2,9 мм. В 18,2% случаев ТЗ может быть высотой до 1 см, быть фестончатой, а в 10,9% случаев – в виде струны (тяжа), что может привести к осложнениям [16].
Распространенность АМПП в популяции может достигать 10% [2]. АМПП формируется на месте закрытого дефекта МПП и может быть фестончатой [2].
У больных моложе 55 лет риск инсульта при АМПП даже выше, чем при ООО и в 7 раз выше при сочетании АМПП и ООО [41–43]. Именно наличием фенестраций в перегородке (аневризме) и характером сброса крови через них, размере основания аневризмы (более 1,5 см) и величине ее экскурсии (более 1 см), определяется риск ПВЭ и нарушений сердечного ритма. Наличие фенестраций может рассматриваться как вариант межпредсердных коммуникаций наряду с ООО и дефектом МПП, что и увеличивает риск тромбозов и эмболий [2].
Значимо возрастает клиническая значимость АМПП при ООО, сети Киари, удлиненном ЕК [2, 44–46].
Существуют данные о сочетании АМПП с предсердными нарушениями ритма, блокадой правой ножки пучка Гиса, синдрома слабости синусового узла [2, 38, 47]. В группе беременных высокого риска у 7,6% плодов обнаруживается АМПП, которые в 36% случаев сочетаются с суправентрикулярными аритмиям, которые после рождения исчезают [48].
САС опосредованно свидетельствуют о нарушениях антенатального развития. Так, у пациенток, которые родились преждевременно с экстремально низкой массой тела, в возрасте 22,2±1,8 года при ЭХО-кардиографии АМПП была выявлена достоверно чаще, чем в группе лиц, рожденных в срок (p=0,0016). Возможна взаимосвязь между АМПП, респираторным дистресс-синдромом и длительно персистирующим Баталовым протоком. Поэтому все авторы считают, что все лица, рожденные с экстремально низкой массой тела, должны быть обследованы в объеме трансторакальной или трансэзофагеальной ЭХО-кардиографии [49]. У лиц молодого возраста отмечена взаимосвязь аневризматичной или мобильной МПП с ПМК и базальными и/или множественными ложными хордами [37].
Пролабирование створок клапанов в популяции зависит от возраста, пола и этнических особенностей.
Данные о распространенности ПМК в общей популяции в настоящее время противоречивы и частота ПМК может колебаться от 2,7%, а в случае обнаружения «пограничных форм» – до 23,1% [2, 50]. Если среди лиц, средний возраст которых составляет 56,7±1,5 года, частота ПМК не превышает 2,4% [51], то в группе лиц молодого призывного возраста – 4,9–8,2% [52], а среди спортсменов – 11–18% [53].
Дальнейшее течение обусловлено генезом заболевания, то есть является ли заболевание семейной наследственной формой (первичный ПМК с аутосомно-доминантным типом наследования и высокой пенетрантностью 30–50%), рассматривается ли в контексте системных соединительнотканных заболеваний (синдром Марфана, Элерса–Данло и др.) или вторичных форм ПМК, которые и определяют ассоциированные с ННСТ изменения органов и систем.
Нередко ПМК сочетается с пролапсами других клапанов сердца и другими САС. Так, сообщается о достаточно высоком сочетании пролапса трикуспидального клапана (ПТК) и пролапса аортального клапана (ПАК) с ПМК в 43,3 и 10% случаев соответственно [54]. У лиц, перенесших инсульт в молодом возрасте (до 40 лет), отмечается высокая частота ПМК в сочетании с ООО (43–50%) [2].
ПМК является третьей по частоте (3–5%) причиной внезапной сердечной смерти (ВСС) у спортсменов после врожденных аномалий коронарных артерий и гипертрофической кардиомиопатии. В большинстве случаев ВСС при ПМК носит аритмогенный генез. Факторами риска ВСС у пациенток с ПМК также являются наличие выраженной митральной регургитации и систолической дисфункции левого желудочка, а также сочетание ПМК с другими аритмогенными САС [55]. При миксоматозных изменениях створки и увеличении ее толщины до 5 мм и более достоверно повышается суммарная вероятность ВСС, эндокардита и церебральных эмболий, вероятность развития митральной недостаточности (26% против 3,1%), разрыва хорд, желудочковых нарушений ритма, и такие пациентки могут быть отнесены к группе высокого риска [2]. Имеются рекомендации АНА/АСС 2006 г. по динамическому наблюдению пациенток даже с пролабированием в 1–2 мм, при котором возможно прогрессирование миксоматозной дегенерации [56].
К осложнениям ПМК также относят: острую (вследствие разрыва сухожильных хорд и/или отрыва папиллярной мышцы) или хроническую митральную недостаточность (дисфункция и прогрессирующее расширение левого желудочка и левого предсердия) [2]. Есть данные о том, что при ПМК в 8 раз чаще, чем у здоровых, встречается синдром WPW [57].
Ведущая причина ПАК – соединительнотканные дисплазии, а также наличие двухстворчатого аортального клапана или дефекта межжелудочковой перегородки. Миксоматозная дегенераия створок аортального клапана встречается при синдроме Марфана [2].
Распространенность изолированного ПТК в популяции не превышает 1,7%. Однако в сочетании с ПМК частота ПТК может достигать 50% [2].
В нашем исследовании среди первобеременных с ПМК частота ПТК составила 27,3% случаев и определялась формой ННСТ, причем сочетание митральной и трикуспидальной регургитации достигало 43,6%, а на трех клапанах – 11,0% [7].
Дальнейшее течение ПТК и его осложнений определяется наличием синдрома ННСТ и может протекать как с минимальными, так и с выраженными признаками вовлечения соединительной ткани. Прогрессирование миксоматоза трикуспидального клапана может протекать с формированием значимой трикуспидальной недостаточности [2].
Пролапсы клапанов могут сопровождаться синусовой тахикардией, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией, наджелудочковыми формами тахикардии, реже – синусовой брадикардией, парасистолией, фибрилляцией и трепетанием предсердий. Характерна правожелудочковая локализация эктопического фокуса, особенно в случае желудочковой тахикардии [56]. В нашем исследовании частота нарушений ритма сердца у первобеременных с ПМК достигала 55,5% [7].
АТАК может достигать 20%, а на аутопсии – 97%. Однако клинические проявления зависят от разницы площадей полулуний более чем в 10 [2]. АТАК ассоциирована с развитием пресинкопальных состояний, нарушениями ритма сердца, вегетативной дисфункцией, медленным развитием краевого фиброза и кальциноза полулуний. У обследованных с АТАК достоверно чаще выявляются ПТК, аномальные трабекулы левого желудочка и хордальные сети в верхушке левого желудочка, что в свою очередь служит субстратом для аритмогенных осложнений [2].
Мышечное происхождение аномально расположенных хорд подтверждается наличием в них собственных сосудов (75,8%), мышечных клеток (60,4%) и клеток Пуркинье (49,5%), что, по сути, представляет собой дериват внутреннего мышечного слоя сердца, меняет электрическую стабильность миокарда и увеличивает аритмогенные риски [1]. Нарушения ритма и проводимости при САС выявляются в 86,9% без других причин для их возникновения: фибрилляция предсердий – в 29,5% случаях, желудочковая экстрасистолия встречалась в 5 раз чаще, чем в группе сравнения, нарушения проводимости определялись в виде полной атриовентрикулярной блокады у 6,56% больных и у 8,2% больных в виде внутрижелудочковой блокады, удлинение интервала QT – у 19,67% и отсутствовали в группе сравнения [1]. Примечательно, что это анамнестические данные лиц, умерших в возрасте 42,44±2,8 года [1]. При аутопсиях в этой группе, у которых среди непосредственных причин смерти преобладали острая, хроническая сердечная или сосудистая недостаточность (53,5%), аномалии папиллярных мышц были выявлены в 82,7% случаев, изменения створочных хорд – в 75,5%, аномально расположенные хорды – в 71,4% случаев. Сочетание трех вариантов САС: аномально расположенных хорд, ПМК и ПТК способствует увеличению частоты аритмий и ремоделированию миокарда с последующим развитием осложнений [1].
Заключение
Если манифестные врожденные пороки кардиоваскулярной системы в большинстве случаев не вызывают трудностей при диагностике и разработке стратификации риска и тактики ведения пациенток, то недоучет наличия так называемых малых аномалии развития сердца (САС), которые в ряде случаев не имеют консенсуса даже в эхокардиографических критериях диагностики, нередко влекут за собой серьезные осложнения, определяющие не только трудоспособность пациента, но и жизненый прогноз. Поэтому с учетом высокой частоты сочетания различных вариантов САС, выявление одной морфологической единицы требует целенаправленного поиска ассоциированных САС, в том числе с помощью чрезпищеводной ЭХО-кардиографии.
Высокий риск таких осложнений САС, как тромбоэмболия легочной артерии, КИ, аритмический синдром, церебральные эмболии, инфекционный эндокардит, формирование более раннего склеротического аортального порока на фоне АТАК, проблемы при внутрисердечных эндоваскулярных вмешательствах при наличии сети Киари и ЕК, сочетания пролабирования нескольких клапанов, в том числе в рамках «миксоматозной болезни», формируют серьезный прогноз у молодых пациенток как в перинатальный период, так и вне беременности, и требуют совместного ведения с кардиологами в учреждениях III уровня. Кроме того, перечисленные САС могут ассоциироваться с пограничным расширением, дилатацией и аневризмой корня аорты и быть проявлениями моногенных синдромов Марфана, Элерса–Данлоса, семейных форм аневризмы аорты, аневризм коронарных артерий и др., что требует мультидисциплинарного подхода.
Говоря о спектре обследования, особенностях ведения и лечения пациенток с САС в перинатальный период, требования «Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (приказ №572-н от 2012 г.) у пациенток с сердечно-сосудистой патологией во время беременности, в родах и послеродовом периоде не кажутся чрезмерными. Центральным звеном является консультация специалиста по профилю (кардиолога) с последующим спектром обследования, включающего ЭХО-кардиографию (а по показаниям – и чрезпищеводную ЭХО-кардиографию), ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления, холтеровское мониторирование, УЗИ с допплерометрией, оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы и заключение консилиума о дальнейшей тактике ведения беременности, сроках и способе родоразрешения.
