Плохая реакция на контролируемую стимуляцию яичников в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) представляет собой важную проблему, которая может затрагивать 9–24% бесплодных женщин [1]. Согласно Болонским критериям, для определения «пациентки с плохим ответом» должны присутствовать, по крайней мере, две из нижеперечисленных характеристик: возраст женщины (>40 лет) и/или недостаточный ответ на предшествующую обычную стимуляцию (≤3 ооцитов) и/или снижение резерва яичников (количество антральных фолликулов (КАФ) <5–7 фолликулов и/или уровень антимюллерова гормона (АМГ) <1,1 нг/мл) [2]. Правильно подобранный протокол овариальной стимуляции для получения максимального числа ооцитов имеет решающее значение в возможности зачать ребенка [3].
Несмотря на предложенные многочисленные варианты стимуляции функции яичников, большее количество эмбрионов или эмбрионов более высокого качества у данной группы пациенток получено не было [4, 5]. Однако решающим моментом в проведении программ ВРТ у данной категории женщин стало совершенствование методов криоконсервации ооцитов и бластоцист, что позволило внедрить в рутинную практику сегментацию цикла [6, 7]. Стимуляция яичников может завершаться замораживанием ооцитов или эмбрионов с эффективностью, аналогичной результатам переноса свежего эмбриона [8], даже у пациентов с плохим ответом [9]. Так, одной из предлагаемых стратегий у пациентов с плохим ответом является накопление ооцитов для последующего их оплодотворения [10]. Исходя из этого, перенос размороженных эмбрионов в полость матки стал возможным в следующем цикле на нестимулированный эндометрий, тем самым, минимизируя негативные эффекты овариальной стимуляции на исход программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Также значительную роль сыграло введение новой классификации пациентов с «бедным» ответом на стимуляцию группой экспертов POSEIDON (пациент-ориентированные стратегии, охватывающие индивидуальное количество ооцитов), которые подчеркнули важность индивидуализации протокола стимуляции для каждой женщины, что, в конечном итоге, должно привести к получению эуплоидной бластоцисты [11]. Таким образом, исходя из имеющихся данных об эффективности тестирования бластоцист на анеуплоидию для отбора эмбрионов, Dahdouh E.M. et al. (2015) заключили, что краткосрочной целью программ ЭКО стало получение хотя бы одной эуплоидной бластоцисты [12].
Десятилетняя работа специалистов в области сохранения фертильности у женщин с онкологическими заболеваниями, подвергающихся гонадотоксической терапии, показала возможность стимуляции яичников не только в фолликулярную фазу, но и в лютеиновую. Одними из первых такие данные предоставили 13. von Wolff M. et al. (2009). Возможность эффективно стимулировать развитие фолликулов и получать зрелые ооциты и эмбрионы, пригодные для витрификации в любой момент менструального цикла явилось важным достижением не только для женщин фертильного возраста, проходящих курс лечения рака, но и для тех, кто имеет снижение овариального резерва [13, 14].
Цель обзора – предоставить современную информацию о применении протоколов стимуляции функции яичников в лютеиновую фазу менструального цикла и в режиме «двойной стимуляции» у пациенток со сниженными показателями овариального резерва.
Методы
В обзор включены данные релевантных статей, описывающих протоколы стимуляции функции яичников в лютеиновую фазу менструального цикла и применение «двойной стимуляции» у пациенток со сниженными показателями овариального резерва, опубликованные с февраля 2009 г. по сентябрь 2020 г. и представленные в базе данных PubMed. Поисковые запросы задавались посредством следующих словосочетаний: для русскоязычных публикаций – стимуляция функции яичников в лютеиновую фазу, «двойная стимуляция», снижение овариального резерва; для англоязычных – double stimulations, luteal-phase ovarian stimulation, poor ovarian response, controlled ovarian stimulation, second follicular wave. Поиск публикаций, не найденных по поисковым запросам, осуществлялся по спискам литературы в релевантных статьях.
Результаты
Фолликулогенез – это сложный физиологический процесс, который остается до конца не изученным и важным направлением в репродуктивной медицине. Современные знания о развитии фолликулов в яичниках женщины представлены благодаря использованию гистологического, эндокринологического и ультразвукового методов [15, 16]. На протяжении всего менструального цикла человека было обнаружено появление фолликулов размером 2–5 мм, и в течение многих лет исследователи полагали, что волна фолликулярного роста происходит только в первой фазе [17]. Еще в 1981 г. McNatty K. наряду с первой волной, обнаружил вторую волну фолликулярного роста в лютеиновой фазе [18, 19]. Позже Baerwald A. et al. в своих работах, применив трансвагинальное ультразвуковое исследование, наряду с гормональным обследованием женщин в течение менструального цикла, подтвердили теорию, что во время менструального цикла появляются множественные (две или три) антральные фолликулярные волны [20, 21]. Другими словами, согласно этой теории волн, за один яичниковый цикл набирается 2–3 когорты антральных фолликулов.
С клинической точки зрения знания о фолликулярных волнах яичников человека открыли новые возможности для проведения овариальной стимуляции. В последнее десятилетие было представлено большое количество исследований, в которых сравнивались результаты протоколов стимуляции функции яичников, как отдельно в лютеиновой фазе, так и в сочетании со стимуляцией в фолликулярной фазе [22, 23]. Хотя стимуляция яичников во время лютеиновой фазы применяется у пациенток с онкологическими заболеваниями, у которых лечение не может быть отложено [24, 13], в последние годы, данная стимуляция показала себя в качестве адекватного способа получения достаточного количества зрелых ооцитов [25]. Это дает возможность за короткий период времени собрать ооциты два раза в одном и том же цикле [25–27]. Результаты «двойной стимуляции» у людей с плохим ответом предполагают лучший ответ на вторую стимуляцию во время лютеиновой фазы, но этот эффект можно объяснить запуском стимуляции в фолликулярной фазе [6]. Так, был предложен новый метод «двойной стимуляции» в одном менструальном цикле (DuoStim) [23, 25, 27]. Этот способ сочетает в себе обычную стимуляцию фолликулярной фазы со стимуляцией, проводимой также в лютеиновой фазе, и представляет собой клинически перспективный подход к лечению пациенток с нормальными и сниженными параметрами овариального резерва, так как позволяет увеличить когорту ооцитов, извлеченных за один цикл.
Стимуляция яичников в лютеиновой фазе
Данные метаанализа Boots C.E. et al. (2016) показывают, что стимуляцию яичников можно безопасно и эффективно начинать, как в фолликулярную, так и в лютеиновую фазу менструального цикла [28]. Несмотря на увеличение продолжительности стимуляции и общей дозы гонадотропинов, количество и качество полученных ооцитов не отличаются между стимуляциями, инициированными в первой и второй фазе. Не было отмечено никаких различий в пиковых уровнях эстрадиола (WMD -411 пг/мл, 95% ДИ -906–84,7, I 2 90%) или в общем количестве извлеченных ооцитов (WMD 0,52, 95% ДИ -0,74–1,7, I 2 37%). В лютеиновой фазе было извлечено немного больше зрелых ооцитов (WMD 0,77, 95% ДИ 0,21–1,3, I 2 0%).
Li-Te Lin et al. (2018) в свое проспективное пилотное исследование включили 60 пациенток со сниженным овариальным резервом. Пациенты были разделены на две группы: 30 женщинам была проведена стимуляция в фолликулярную фазу менструального цикла (группа 1), другим 30 – в лютеиновую (группа 2). Представленные результаты показали, что количество извлеченных ооцитов (p=0,03), ооцитов с метафазой II (p=0,0001), оплодотворенных ооцитов (p=0,004) и эмбрионов на 3-й день (p=0,006) было значительно больше в группе женщин, прошедших стимуляцию в лютеиновую фазу, чем в группе 1. Кроме того, количество пациентов, у которых было извлечено, по крайней мере, 3 ооцита, было значительно выше в группе 2, чем в группе 1 (p=0,040). Также не было какой-либо существенной разницы в количестве используемого гонадотропина (p=0,301), скорости созревания (p=0,08), коэффициенте оплодотворения (p=0,702) и количестве эмбрионов 3-го дня 1-й степени (p=0,07). Кроме того, не было каких-либо существенных различий по частоте клинической беременности (p=0,715), продолжающейся беременности (p=0,674), частоте абортов (p=1) и частоте отмены (p=0,145) [29].
В своем проспективном рандомизированном контролируемом исследовании Llácer J. et al. в 2020 г. предоставили данные о том, что не было статистически значимой разницы в количестве зрелых ооцитов на стадии метафазы II процесса мейоза (MII) и продолжительности лечения, полученных между группами пациенток со стимуляцией в лютеиновую и фолликулярную фазы (2,1±2,0 против 2,6±2,2, p=0,31), и, соответственно, обе группы имеют сравнимую эффективность [30].
В ретроспективное исследование, представленное Wei Zhang et al. в 2018 г., было включено 446 пациенток, из которых только фолликулярная стимуляция была проведена 231 пациентке; 154 – была проведена стимуляция в лютеиновую фазу; 61 пациентка получила «двойную стимуляцию» в одном менструальном цикле (122 цикла). Не было значительных различий в продолжительности стимуляции в лютеиновую и фолликулярную фазы, выполненными у одних и тех же пациентов (p=0,190, p=0,250). Количество извлеченных ооцитов при стимуляции яичников в лютеиновой фазе было значительно выше, чем при стимуляции яичников в фолликулярной фазе (p=0,035). Количество ооцитов MII было ниже в протоколе стимуляции яичников в лютеиновой фазе (p=0,031). Показатели развития эмбрионов и эмбрионов хорошего качества статистически не различались (p=0,273, p=0,923) [31].
В ретроспективном исследовании Yan Wu (2017), ученые сравнивали эффективность протокола стимуляции яичников в лютеиновой и фолликулярной фазе у женщин с плохой реакцией яичников. Среднее количество ооцитов, извлеченных в группах лютеиновой стимуляции и стимуляции в фолликулярную фазу, составило 3,5±2,5 и 3,5±2,9 соответственно. Среднее количество эмбрионов наивысшего качества составило 1,7±1,2 и 1,7±1,5 соответственно. Частота клинической беременности и имплантации в группах лютеиновой и фолликулярной стимуляции составила 26,2% (22/84), 25% (29/116), 15,5% (24/155) и 16,3% (35/215) соответственно [32].
«Двойная стимуляция»
Kuang et al. в 2014 г. опубликовали первый отчет о применении протокола DuoStim; они же назвали его Шанхайским протоколом [18]. В своем исследовании (были включены 38 женщин из 178) авторы показали, что 37 из 38 (97,4%) участников смогли получить ооциты на первом этапе и 29 из 30 (96,8%) – на втором этапе. В общей сложности 26 (68,4%) женщин имели от одного до шести жизнеспособных эмбрионов, криоконсервированных после «двойной стимуляции». Данные, представленные в работе Kuang Y. et al. указывают на то, что стимуляция суперовуляции, проводимая, как в фолликулярную, так и в лютеиновую фазы, может увеличить число ооцитов и, следовательно, количество полученных эмбрионов, повышая вероятность успеха ЭКО [25].
С тех пор было проведено несколько исследований по изучению эффективности различных протоколов «двойной стимуляции», использующих разные стратегии стимуляции суперовуляции [22, 23, 27, 33]. Так данные, представленные Ubaldi F.M. et al., продемонстрировали, что у 43 пациенток, прошедших стимуляцию в фолликулярную и лютеиновую фазы, было получено 142 и 173 ооцитов, соответственно. Подробный сравнительный анализ двух циклов стимуляции не выявил каких-либо различий в продолжительности стимуляции или в среднем количестве комплексов кумулюс-ооцит, извлеченных ооцитах в фазе MII или оплодотворенных яйцеклетках. У 18 и 23 пациентов образовалась, по крайней мере, одна эуплоидная бластоциста после стимуляции в фолликулярную и лютеиновую фазы, соответственно [23].
В аналогичном исследовании Vaiarelli A. et al. (2018) 336 женщин прошли стимуляцию в первую фазу менструального цикла, и из них 310 пациенток завершили протокол «двойной стимуляции» с извлечением, по крайней мере, одного комплекса кумулюс-ооцит за один менструальный цикл. Всего из 310 пациентов 229 (73,9%) и 230 (74,2%) получили хотя бы одну бластоцисту после стимуляции в первую и вторую фазы, соответственно. В результате 203 (65,5%) пациентки получили, по крайней мере, одну эуплоидную бластоцисту за один менструальный цикл благодаря «двойной стимуляции» [27].
В проспективное рандомизированное исследование Богатыревой Х.А. и соавт. (2017) были включены 148 пациенток. Анализ эмбриологического этапа исследуемых групп выявил статистически значимое увеличение числа полученных ооцитов, зрелых ооцитов, количества нормально оплодотворенных ооцитов и, соответственно, числа полученных эмбрионов и эмбрионов высокого качества при «двойной стимуляции» за счет стимуляции в лютеиновой фазе. Так, при стимуляции в лютеиновую фазу получено большее количество ооцитов, чем при стимуляции в фолликулярную фазу (3,5±3,2 и 1,7±1,0, соответственно) [1].
В ретроспективном исследовании Rashtian J. (2018) приняли участие 69 женщин старшей возрастной группы (средний возраст составил 42,4±0,5 года). В этом исследовании оценивался результат стимуляции в фолликулярную фазу с последующей стимуляцией в лютеиновую фазу в течение того же цикла, и результаты показали, что «двойная стимуляция» яичников может привести к увеличению общего количества ооцитов (1,6±0,2 и 1,9±0,2 в первую и вторую фазы, соответственно) и общего количества зрелых ооцитов за один менструальный цикл у пожилых женщин (1,6±0,2 и 1,6±0,2 в первую и вторую фазы, соответственно) [22].
Систематический обзор и метаанализ, опубликованные Sfakianoudis K. et al. (2019), продемонстрировали, что подходы «двойной стимуляции» могут эффективно увеличивать число полученных ооцитов в одном менструальном цикле. Однако исследования с использованием данного метода характеризовались значительной гетерогенностью, особенно в отношении используемого протокола стимуляции суперовуляции [33].
В проспективное клиническое исследование Madani T. et al. был включен 121 пациент со сниженными показателями овариального резерва, согласно Болонским критериям, из которых 104 (85,9%) завершили этапы стимуляции. Анализ показал, что количество извлеченных ооцитов после первой и второй стимуляции не различался (p=0,2); однако скорость оплодотворения и количество замороженных эмбрионов после первой стимуляции были значительно выше, чем при второй стимуляции (p<0,001 и p=0,03), что указывает на лучшее качество полученных ооцитов после первой стимуляции. Среднее количество ооцитов MII, и частота оплодотворения после Шанхайского протокола были выше, по сравнению с данным протоколом с вероятной тенденцией к значимости (p=0,06), что может быть клинически важным аспектом [34].
Bourdon M. et al. (2020) в своем наблюдательном когортном исследовании предоставили данные, что стимуляции фолликулярной и лютеиновой фаз в стратегии «двойной стимуляции» не одинаково эффективны. Из 77 пациентов, прошедших «двойную стимуляцию», у 53 женщин было бесплодие, остальные 24 проходили лечение с целью сохранения фертильности. Количество извлеченных ооцитов (5,25±3,38 для стимуляции в первую фазу против 3,83±3,14 для стимуляции во вторую фазу; p=0,001), а также количество ооцитов MII (4,49±3,05 для стимуляции 1 по сравнению с 3,25±2,86 для стимуляции 2; p=0,003) были значительно выше после стимуляции в фолликулярную фазу, чем в лютеиновую фазу [35].
Liu C. et al. (2017) продемонстрировали данные, что количество полученных ооцитов и эмбрионов при «двойной стимуляции» яичников более чем вдвое превышает количество извлеченных в результате первой стимуляции, а количество эмбрионов, криоконсервированных при «двойной стимуляции» яичников (2,57±1,99), было значительно выше, чем при одной стимуляции в фолликулярной фазе (1,17±1,34). Это ретроспективное исследование случай-контроль, включающее 117 пациентов. Все женщины получали лечение ЭКО/ИКСИ с «двойной стимуляцией» яичников в фолликулярной и лютеиновой фазах. Показатели извлеченных ооцитов и ооцитов MII (p=0,002 и p=0,003 соответственно), оплодотворенных ооцитов (p=0,003), эмбрионов на стадии дробления (p=0,002), эмбрионов хорошего качества (p=0,031) при стимуляции в лютеиновую фазу были выше, чем в фолликулярную; при этом не было обнаружено значительных различий в количестве криоконсервированных эмбрионов между двумя фазами (1,17±1,34 против 1,38±1,36) [36].
По мнению Yanqun Luo et al. (2020), количество извлеченных ооцитов, нормально оплодотворенных ооцитов, эмбрионов на стадии дробления, криоконсервированных эмбрионов и эмбрионов хорошего качества, полученных в лютеиновую фазу значительно выше, чем в фолликулярную фазу у пациентов с низким овариальным резервом, проходящих протокол «двойной стимуляции» [37].
Обсуждение
Женщины со сниженными показателями овариального резерва имеют небольшие шансы для получения достаточного числа зрелых ооцитов и наступления беременности в программах ВРТ. На сегодняшний день предложены различные варианты лечения и стимуляции суперовуляции пациенток со сниженным овариальным резервом, такие как: стимуляция с использованием антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона, увеличение дозировки гонадотропинов, применение ингибиторов ароматазы, естественные циклы [38]. Исследования ряда авторов в области экстренного сохранения фертильности у пациентов перед проведением химиотерапии показали, что ооциты, полученные в лютеиновую фазу менструального цикла, могут созревать in vitro, оплодотворяться, и из них могут получаться бластоцисты хорошего качества [13, 39, 40].
Ретроспективное когортное исследование, проведенное Cakmak H. et al. (2013) показало, что количество извлеченных зрелых ооцитов, скорость созревания ооцитов и скорость оплодотворения были аналогичными в циклах стимуляции суперовуляции в лютеиновую фазу и в фолликулярную фазу у онкологических пациентов [41]. Kuang Y. et al. (2014) впервые провели стимуляцию суперовуляции в лютеиновую фазу у женщин с нормальным овариальным резервом и пришли к выводу, что она является эффективным методом стимуляции яичников с оптимальным исходом беременности. Они впервые разработали «двойную стимуляцию» для пациенток с «бедным ответом» и продемонстрировали, что «двойная стимуляция» предоставляет больше возможностей для извлечения ооцитов в течение короткого периода [25].
Согласно данным большинства исследований, стимуляция функции яичников в лютеиновую фазу коррелирует или даже показывает более высокие показатели, по сравнению со стимуляцией в фолликулярную фазу в отношении общего числа полученных ооцитов, количества зрелых ооцитов, количества и качества полученных эмбрионов [29, 30, 38].
Подавляющий ряд авторов предоставили данные, которые показали одинаковую эффективность и компетентность в развитии in vitro ооцитов, извлеченных в обе фазы менструального цикла, в отношении частоты оплодотворения, частоты наступления клинической беременности, коэффициента живорождения, а также невынашивания беременности [22, 33, 38, 41]. Также в имеющихся исследованиях нет данных о большей частоте анеуплоидии эмбрионов после стимуляции во вторую фазу менструального цикла, по сравнению с первой [31, 33, 42].
Заключение
Исходя из вышесказанного, можно отметить, что «двойная стимуляция» яичников – один из вариантов, доступных для улучшения рекрутирования ооцитов, когда одной стимуляции суперовуляции недостаточно или, когда время для проведения программ ВРТ ограничено. Данные литературы показывают, что данная стратегия является приемлемым вариантом для лечения недостаточного ответа яичников в циклах ЭКО, особенно у пациентов со сниженным овариальным резервом.
Однако остается открытым вопрос о получении надежных данных, свидетельствующих о том, что ооциты и эмбрионы, полученные из лютеиновой фазы менструального цикла, имеют одинаковое качество и одинаковую динамику развития по сравнению с таковыми из фолликулярной фазы.
Таким образом, прежде чем рассматривать протокол «двойной стимуляции», как действительно эффективный подход в лечении пациенток со сниженным овариальным резервом, крайне важно проведение рандомизированных исследований, чтобы получить дополнительные данные, свидетельствующие о том, что ооциты, а в последствие и эмбрионы, полученные в лютеиновую фазу менструального цикла, имеют одинаковое качество и одинаковую динамику развития, по сравнению с яйцеклетками из фолликулярной фазы. Также очень важно определить точную группу пациенток, учитывая их индивидуальные особенности, которым может быть предложен данный метод лечения, ввиду разнородности групп пациенток в имеющихся исследованиях.
