Spontaneous hysterorrhexis along the posterior wall during full-term pregnancy in a nulliparous patient

Tskhai B.V., Glyzina Yu.N., Dudina A.Yu.

1Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Vojno-Yasenetsky, Russia, Krasnoyarsk; 2 Krasnoyarsk Regional Clinical Сhildren´s Hospital, Pereenatal Center, Russia, Krasnoyarsk
The article presents the description of the seventh clinical case in the world of spontaneous rupture of uterus in a patient with nulliparas term pregnancy. There were no risk factors for the development of this disorder. The patient was hospitalized with a symptom of hemorrhagic shock and intra-abdominal bleeding. Emergency laparotomy revealed atypical posterior uterine rupture. Cesarean section and suturing of uterine rupture were performed. Partial posterior rupture of the uterus of 20 cm length was found with no penetration into the uterine cavity.

Keywords

Key worlds: spontaneous uterine rupture
hemorrhage
hemorrhagic shock

Разрыв матки во время беременности или родов является редким, но тяжелым осложнением. Обычно разрыв матки происходит у женщин с послеоперационным рубцом на матке. Согласно статистическим отчетам больниц, этот показатель колеблется от 1:100–500 родов в развивающихся странах до 1:3000–5000 в развитых странах [1–3]. В странах Западной Европы и Северной Америки крайне редко отмечаются случаи материнской смертности при разрыве матки, однако почти все эти случаи сопровождаются тяжелой материнской заболеваемостью, обусловленной массивной кровопотерей, а также выполнением экстренной гистерэктомии [4–7]. В развивающихся странах материнская смер- тность при разрыве матки может достигать 5–15%, а гибель плода превышает 80% [8].

Быстрая своевременная диагностика разрыва матки и своевременное оперативное лечение имеют решающее значение в предотвращении материнс- кой и перинатальной смертности и заболеваемости. Наиболее часто отмечаются разрывы матки у пациенток с рубцом на матке [9, 10]. Такие разрывы, как правило, происходят вследствие неполноценности рубца или при наличии многочисленных факторов риска (многоводие, многоплодие, крупный плод, индукция родовой деятельности, осложненное течение послеоперационного периода и др.) [11]. Эта причина, несомненно, является ведущей в развитых странах из-за возрастаю- щей частоты операции кесарева сечения [12].

Если причиной разрыва стали травматичные роды, разрываются, как правило, нижний маточный сегмент, шейка матки и своды влагалища (кольпорексис) [13]. Повреждение ветвей маточных и влагалищных артерий может привести к продолжающемуся массивному кровотечению в толщу широкой связки матки и паравагинальную клетчатку [11].

Любое внутриматочное ручное или инструментальное вмешательство является фактором риска разрыва матки во время родов или в послеродовом периоде. Также факторами риска являются наличие в анамнезе: миомэктомии, перфорации матки, тубэктомии с резекцией маточного угла, операции на шейке матки (ампутация или конизация), лапаратомических или гистероскопических иссечений внутриматочной перегородки или реконструктивных операций на матке [11].

До 2009 г. в литературе было описано только четыре случая атипического разрыва матки, когда разрыв произошел не в области рубца, а в пределах визуально «здоровой» неповрежденной ткани миометрия по задней стенке матки, при наличии рубца по передней стенке [14]. Точный механизм такого разрыва неизвестен, но, вероятно, это сочетание факторов риска, включая использование простагландинов, затяжных родов и наличие эластичного рубца на матке [15].

Как атипический вариант разрыва матки описан случай двухстороннего разрыва матки у пациентки с болезнью соединительной ткани [16].

Спонтанный разрыв без наличия рубца на матке является редким явлением [17, 18]. Но, тем не менее, в специальной литературе описаны случаи таких разрывов [10]. Например, E. Nkwabong и соавт. в 2007 г. был описан случай спонтанного разрыва матки у беременной без рубца при наличии двух кюретажей матки в анамнезе [19]. К. Navaratnam и соавт. в 2011 г. сообщили о шестом случае спонтанного разрыва матки по задней стенке у первородящей роженицы без рубца на матке [20].

По данным последних обзоров литературы спонтанный разрыв матки у женщин без рубцов может произойти во время беременности, до или в момент родов, сопровождаться гибелью плода, тяжелой асфиксией или быть без асфиксии плода [13]. Спонтанный разрыв матки может случиться у беременных даже при отсутствии общепринятых факторов риска, независимо от срока гестации.

В литературе описан случай разрыва матки в 17 нед гестации у беременной с тремя предыдущими вагинальными родами [21]. Несомненно, высокий паритет предрасполагает ко всем типам разрывов матки [10]. Повторные беременности

приводят к повышению соотношения фиброзной ткани в матке и истощению миометрия [11]. Традиционно, у первородящих риск разрыва матки минимальный, но о таких случаях есть сообщения в литературе [10].

Нами представлен собственный случай спонтанного атипического разрыва матки у первородящей женщины.

Беременная Ш., 31 год, поступила в роддом одной из Центральных районных больниц Красноярского края (учреждение родовспоможения 1-го уровня) с жалобами на интенсивную боль в животе. Боль появилась за 2 ч до поступления в стационар, внезапно, среди полного благополучия, с чем-то конкретным пациентка связать появление боли не смогла. На момент поступления боль имела разлитой характер по всем отделам живота, без конкретной локализации. Кроме того, у больной имелись явные клинические проявления геморрагического шока: общая слабость, заторможенность, резкая бледность кожных покровов, тахикардия до 120 ударов в минуту, снижение артериального давления до 70/40 мм рт. ст., олигоурия. При первичном осмотре также отмечено наличие напряжения мышц передней брюшной стенки при пальпации, соответствие матки сроку доношенной беременности, выраженный общий повышенный тонус матки, симптомы раздражения брюшины, отсутствие кровянистых выделений из половых путей.

Из анамнеза установлено, что настоящая беременность первая, в течение трех лет до наступления беременности пациентка использовала внутриматочную контрацепцию. Гинекологический анамнез не был отягощен. Из соматических заболеваний в анамнезе следует отметить только вегето-сосудистую дистонию по гипотоническому типу.

По поводу настоящей беременности с 10 нед пациентка регулярно наблюдалась у врача женской консультации, осложнений в течение беременности отмечено не было.

После совместного осмотра пациентки врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом был сформулирован диагноз: «Беременность 38 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок 2-й степени». С учетом диагноза после проведения короткой предоперационной подготовки в течение 30 мин, включающей инфузионную терапию, под общим эндотрахеальным наркозом в экстренном порядке начата операция.

Произведена: нижне-срединная лапаротомия, выполнено кесарево сечение в нижнем сегменте матки с вскрытием полости матки по Дерфлеру. На 5-й минуте от начала операции извлечен живой доношенный ребенок женского пола массой 3390 г, с оценкой по шкале Апгар 7–8 баллов. Околоплодные воды – светлые. Послед удален без труда рукой, при визуальной оценке плацента цела, без видимых изменений и признаков ее отслойки. Плацента располагалась высоко в дне матки с переходом на заднюю стенку.

Особенности операции: при вхождении в брюшную полость отмечено наличие около 1500 мл жидкой крови. При осмотре матки выявлено: серозный покров матки бледно-розового цвета, по левому ребру и задней стенке матки обнаружен неполный разрыв матки, длиной до 20 см, шириной 2 см, глубиной 1,5–2 см без проникновения в полость матки. Из краев разрыва матки отмечается продолжающееся кровотечение. Правая маточная труба и правый яичник – без видимых изменений. Левая маточная труба патологически изменена (гидросальпинкс). Левый яичник кистозно-измененный (киста диаметром до 5 см, с разрывом капсулы).

Произведено ушивание разрыва матки двумя рядами викриловых швов (первый ряд – отдельные мышечно-мышечные швы, второй ряд – непрерывный мышечно-серозный шов). Учитывая патологические изменения придатков матки слева, выполнена односторонняя аднексэктомия. Осуществлено дренирование брюшной полости. Во время операции отмечалась гипотония матки, что потребовало дополнительного введения утеротонических средств (как одномоментно, так и внутривенно капельно).

Интраоперационная кровопотеря составила 800 мл, общая кровопотеря – 2300 мл.

Общий объем инфузионной терапии (в пред интра- и раннем послеоперационном периоде в течение первых 60 мин) составил 5000 мл и включал в себя кристаллоидные растворы – 2000 мл, гидроксиэтилированный крахмал – 1000 мл, эритроцитарную взвесь – 1100 мл, свежезамороженную плазму – 900 мл. Также во время операции пациентке внутривенно вводился 12,5% раствор этамзилата натрия в дозе 4 мл, транексамовая кислота в дозе 1000 мг.

С учетом характера выявленной патологии и объема оперативного вмешательства окончательный диагноз имел следующую формулировку:

«Срочные роды первые в 38 недель. Неполный разрыв матки. Гидросальпинкс. Киста левого яичника. Массивное внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок 2-й степени. Постгеморрагическая анемия 3-й степени. Нижняя срединная лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Ушивание неполного разрыва матки. Левосторонняя аднексэктомия. Дренирование брюшной полости».

Анализы при поступлении: гемоглобин – 92 г/л, эритроциты – 2,74, лейкоциты – 11,0×109/л, тромбоциты – 245 тыc/мл, сахар крови – 4,7 ммоль/л, билирубин общий – 11,8 мкмоль/л, общий белок – 75 г/л, фибриноген – 5,2 г/л, ПТИ – 94,4%, ПВ – 18 сек. Анализы во время операции: гемоглобин – 66 г/л. Через 2 ч после операции: гемоглобин – 89 г/л, эритроциты – 2,9, лейкоциты – 12,2 ×109/л, тромбоциты – 155 тыc/мл.

Бригадой акушерского реанимационно-консультативного центра (АРКЦ) на санитарном авиационном транспорте в условиях искусственной вентиляции легких была осуществлена доставка больной в краевой Перинатальный центр

Красноярска (учреждение родовспоможения третьего уровня) в первые сутки послеоперационного периода.

При поступлении в Перинатальный центр состояние тяжелое, на аппаратной искусственной вентиляции легких (АИВЛ), тяжесть состояния обусловлена объемом кровопотери и характером оперативного вмешательства. Гемодинамически стабильна, без инотропной поддержки.

На 3-и сутки больная из реанимационного отделения была переведена в физиологическое послеродовое отделение для дальнейшего лечения и реабилитации. Послеродовый послеоперационный период протекал гладко, на фоне постгеморрагической анемии.

Пациентка была выписана домой на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии. Анализ крови при выписке: гемоглобин – 96 г/л, эритроциты – 3,37, лейкоциты – 10,2×109/л, тромбоциты – 400 тыc/мл, СОЭ – 27 мм/час, Ht – 30,7%. Коагулограмма: фибриноген – 4,47 г/л, ПТИ – 92%, АПТВ – 33,7 сек.

Данные УЗИ на 4-е сутки послеоперационного периода: положение матки обычное, размеры матки 122×75×109 мм, соответствует суткам послеродового периода. Полость матки не расширена, линейная. Область швов в нижнем сегменте матки с незначительной инфильтрацией, в толще миометрия по задней стенке матки больше слева гиперэхогенные линейные включения – лигатуры. Заключение: послеоперационный период 4-е сутки, темпы инволюции матки – в пределах физиологических.

Заключение

Уникальность продемонстрированного случая представляется нам в том, что у первобеременной пациентки произошел спонтанный атипичный разрыв матки по задней стенке в третьем триместре беременности при отсутствии общепризнанных факторов риска разрыва матки [22], таких как наличие рубца на матке после кесарева сечения или миомэктомии, многоводие, многоплодие, крупный плод, наличие в анамнезе абортов и внутриматочных хирургических вмешательств, применение простагландинов или утеротоников в родах и др. До настоящего времени в специальной литературе и научных обзорах было сообщено только о шести случаях атипичного разрыва матки (по задней стенке матки), при этом все эти случаи были представлены зарубежными специалистами. Следует отметить, что разрыв задней стенки матки во время беременности и родов у беременных с ранее не оперированной маткой является непредсказуемой ситуацией, и причина такого разрыва остается до настоящего времени неясной. В связи с этим на всех уровнях оказания акушерской помощи врачам важно сохранять высокую настороженность к возможному разрыву матки, независимо от паритета, наличия рубца на матке и факторов риска разрыва матки. Благополучный исход для жизни и здоровья матери и плода возможен только при своевременной диагностике этого грозного осложнения, в оптимально короткие сроки выполненном оперативном вмешательстве, слаженной работе операционной бригады и всех медицинских служб.

References

1. Aboyeji A.P., Ijaiya M.D.A., Yahaya V.R. Ruptured uterus: a study of 100 consecutive cases in Ilorin, Nigeria. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2001; 27: 341-8.
2. Al-Sakka M., Hamsho A., Khan L. Rupture of the pregnant uterus: a 21 year review. Int. J. Gynaecol. Obstet. 1998; 63(2): 105-8.
3. Kafkas S., Toner C.E. Ruptured uterus. Int. J. Gynaecol. Obstet. 1991; 34(1): 41-4.
4. Eden R.D., Parker R.T., Gall S.A. Rupture of the pregnant uterus: a 53-year review. Obstet. Gynecol. 1986; 68(5): 671-4.
5. Gardeil F., Daly S., Turner M.J. Uterine rupture in pregnancy reviewed. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1994; 56(2): 107-10.
6. Turner M.J. Uterine rupture. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. 2002; 16: 69-79.
7. Yap O.W.S., Kim E.S., Laros R.K. Maternal and neonatal outcomes after uterine rupture in labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001; 184: 1576-81.
8. Hofmeyer G.J., Say L., Glmezoglu A.M. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2005; 112: 1221-8.
9. Majumdar S., Warren R., Ifaturoti O. Fetal survival following posterior uterine wall rupture during labour with intact previous caesarean section scar. Arch. Gynecol. Obstet. 2007; 276(5): 537-40.
10. Fatfouta I., Villeroy de Galhau S., Dietsch J., Eicher E., Perrin D. Spontaneous uterine rupture of an unscarred uterus during labor: case report and review of the literature. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod.(Paris). 2008; 37(2): 200-3.
11. Kurcer M.A., red. Operativnoe akusherstvo Manro Lerra: Per. s angl. M.: Rid Jelsiver; 2010: 191-7.
12. Kieser K.E., Baskett T.F. A 10-year population-based study of uterine rupture. Obstet. Gynecol. 2002; 100: 749-53.
13. Schultz M.J., Nanda T. Spontaneous rupture of the anterior vaginal wall during the first stage of labour. Case Rep. Obstet. Gynecol. 2012; 2012: 786753.
14. Dow M., Wax J.R., Pinette M.G., Blackstone J., Cartin A. Third-trimester uterine rupture without previous cesarean: a case series and review of the literature. Am. J. Perinatol. 2009; 26(10): 739-44.
15. Mazzone M.E., Woolever J. Uterine rupture in a patient with an unscarred uterus: a case study. WMJ. 2006; 105(2): 64-6.
16. Hasmüller S., Ehrhardt H., Kahlert S., Möller R., Friese K., Hasbargen U. Peripartum bilateral uterine rupture in a patient with mixed connective tissue disease with favorable outcome for the severely asphyctic newborn after hypothermia. Arch. Gynecol. Obstet. 2010; 281(4): 617-21.
17. Sikora-Szcześniak D. Uterine rupture superficial externum – a case report. Ginekol. Pol. 2012; 83(5): 380-3.
18. Sikora W., Michalak Z., Sikora-Szcześniak D. Partial uterine rupture – case report. Ginekol. Pol. 2010; 81(4): 303-4.
19. Nkwabong E., Kouam L., Takang W. Spontaneous uterine rupture during pregnancy: case report and review of literature. Afr. J. Reprod. Health. 2007; 11(2): 107-12.
20. Navaratnam K., Ulaganathan P., Akhtar M.A., Sharma S.D., Davies M.G. Posterior uterine rupture causing fetal expulsion into the abdominal cavity: a rare case of neonatal survival. Case Rep. Obstet. Gynecol. 2011; 2011: 426127.
21. Retzke J.D., Book N.M., Stempel L.E. Spontaneous second-trimester uterine rupture in the absence of known risk factors: a case report. J. Reprod. Med. 2009; 54(8): 525-8.
22. Sakr R., Berkane N., Barranger E., Dubernard G., Daraï E., Uzan S. Unscarred uterine rupture˗case report and literature review. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2007; 34(3): 190-2.

About the Authors

Tskhay Vitaly, Professor, MD, the head of Perinatology, Obstetrics and Gynecology Department, Medical Faculty, Krasnoyarsk State Medical University after prof. V.F. Vojno-Yasenetsky.
Address: 660 135, Russia, Krasnoyarsk, Vesni Str.,3 apt. 71. Mobile 8(923)2872134, Em-l: tchai@yandex.ru

Glyzina Julia, PhD, the head of Maternity unit of Krasnoyarsk Public Health Regional Clinical Childrens Hospital, Perinatal Center, Assistant Professor of the Department of Perinatology, Obstetrics and Gynecology, Medical faculty, Krasnoyarsk State Medical University after prof. V.F. Vojno-Yasenetsky.
Address: 660021, Russia, Krasnoyarsk, Gorky Str., 3a. Mobile 8 (902) 9245599, Em-l: glizinajulia@mail.ru

Anna Dudina, graduate student of Perinatology, Obstetrics and Gynecology Department, Medical faculty, Krasnoyarsk State Medical University after prof. V.F. Vojno-Yasenetsky, Maternity unit doctor, Krasnoyarsk Public Health Regional Clinical Childrens Hospital, Perinatal Center.
Address: 660100, Russia, Krasnoyarsk, Belorusskaya Str., 7. Mobile 8 (913) 1974868, Em-l: anybar@mail.ru

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.