Работа выполнена при частичной поддержке грантом Минобрнауки РФ ГК № 16.522.12.2009
Хронический эндометрит (ХЭ) определяется как морфологический синдром с обязательным присутствием в ткани эндометрия плазматических клеток, стромального отека и воспалительных лимфоидных инфильтратов [13, 14]. По данным А.В. Шуршалиной [3], ХЭ – клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия, приводящих к нарушению его циклической трансформации и рецептивности.
Распространенность ХЭ в общей популяции женского населения колеблется от 0,8 до 19,0% [12], при этом наиболее высокие показатели распространенности ХЭ отмечены у женщин с привычным невынашиванием беременности – 33,5–86,7% [8, 9, 13, 14].
С учетом высокого процента бессимптомно и атипично протекающих форм заболевания ХЭ верифицируется гистологически на основании обнаружения в эндометрии в пролиферативную фазу лимфоидных инфильтратов, плазматических клеток в строме, наличия фиброзирования стромы эндометрия в сочетании со склеротическими патологическими изменениями стенок спиральных артерий [3, 10].
В настоящее время сформировались две противоположные точки зрения на роль инфекционного фактора в генезе ХЭ. Большинство исследователей полагают, что полость матки стерильна, и в случаях проникновения в эндометрий условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), примерно в 60% случаев развивается воспалительный процесс [4, 6, 9]. Другие исследователи утверждают [5], что эндометрий не может быть стерильным за счет непрерывного микробного воздействия из нижних отделов полового тракта, особенно во время половых контактов. Циклическое отторжение слизистой оболочки матки во время менструации обеспечивает противомикробную физиологическую защиту. Таким образом, можно полагать, что почти у всех женщин в матке присутствуют микроорганизмы, не вызывая при этом воспаления. Однако в ряде случаев в силу множества причин данный механизм оказывается недостаточным и происходит проникновение микроорганизмов в эндометрий с развитием каскада воспалительных реакций.
Этиологическая диагностика ХЭ в значительной мере затруднена из-за необходимости преодоления методических трудностей при взятии материала из очага инфекции. При этом возможная контаминация эндометрия микрофлорой нижних отделов половых путей делает сомнительной трактовку выделенных из эндометрия УПМ как причины хронического воспаления в слизистой оболочке матки. Однако ответ на этот вопрос имеет принципиальное значение с точки зрения целесообразности назначения этиотропной терапии и трактовки эффективности последующего лечения.
Целью настоящего исследования было изучение микрофлоры генитального тракта у женщин с наличием/отсутствием ХЭ для патогенетического обоснования этиологической роли микробного фактора в генезе ХЭ.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 42 женщины репродуктивного возраста (средний возраст 32,5±5,6 года; от 21 до 45 лет), обратившиеся в Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова с различными жалобами (табл. 1). Гистероскопия, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки проведены 27 пациенткам; аспирационная биопсия эндометрия с помощью кюретки Pipelle de Cornie – 15. Материал для исследования получали на 7–11-й день менструального цикла. Всем пациенткам выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза, гистологическое исследование соскобов/аспиратов эндометрия, определение микрофлоры репродуктивного тракта культуральным методом.
Комплексное микробиологическое исследование включало оценку микроценоза влагалища по данным микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и культурального исследования вагинального отделяемого. Культивирование микрофлоры цервикального канала и биоптата эндометрия проводили в аэробных, микроаэрофильных и анаэробных условиях. Для исключения контаминации биоптата эндометрия микрофлорой нижних отделов полового тракта после взятия вагинального отделяемого, последовательно проводили обработку антисептиком влагалища, шейки матки и цервикального канала. Затем брали мазки из цервикального канала (контроль стерильности), и только после этого выполняли аспирационную биопсию эндометрия или диагностическое выскабливание.
Для выделения факультативно-анаэробных микроорганизмов использовали сахарный агар с добавлением 5% донорской крови. Грибы выращивали на среде Сабуро. Для выделения лактобацилл использовали агаризованный вариант среды МРС. Строгие анаэробы и гарднереллы культивировали на прередуцированном агаре Schaedler с необходимыми добавками и полужидкой тиогликолевой среде. Микроаэрофилы культивировали в условиях пониженного содержания кислорода в атмосфере СО, строгие анаэробы – в анаэробной камере в атмосфере трехкомпонентной газовой смеси. Инкубировали посевы при 37 ºС. Видовую идентификацию микроорганизмов проводили с помощью MALDI TOF-масс-спектрометрии. Генитальные микоплазмы (Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum) выделяли, используя тест-системы «Mycoplasma DUO» («BIO RAD»). Методом ПЦР верифицировали абсолютные патогены: Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Мусoplasma genitalium, а также вирусы Herpes simplex 1 и 2 типа (ВПГ 1, 2) и Cytomegalovirus (ЦМВ).
Диагностика ХЭ была основана на выявлении в строме эндометрия воспалительных лимфоидных инфильтратов, очагового фиброза стромы и склеротических изменений стенок спиральных сосудов эндометрия.
При статистической обработке полученных результатов для оценки достоверности различий между группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни для количественных признаков и метод χ2 для сравнения дискретных величин, а также корреляционный анализ методом Спирмена. Для всех видов анализа статистически значимым считали значения р<0,05. Статистическая обработка проведена с применением пакета прикладных программ Statistica 7.0.
Результаты исследования и обсуждение
У всех пациенток проведен детальный анализ анамнестических данных, результатов ультразвукового, гистероскопического, морфологического и культурального методов исследования.
По результатам гистологического исследования эндометрия пациентки были разделены на 3 группы: I группа с гистологически подтвержденным ХЭ (n=20) – 47,6%, II группа с полипами эндометрия (n=8) – 19,1%, III группа (группа контроля) с эндометрием ранней, средней и поздней стадиями пролиферации (n=14) – 33,3%.
В группах обследованных больных по возрасту, массе тела, росту, менархе, числу родов и абортов статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05). Основные причины обращения пациенток представлены в табл. 1.
Пациентки I группы (ХЭ) по сравнению с женщинами II и III групп чаще предъявляли жалобы по следующим признакам: наличие перименструальных кровянистых выделений и обильных менструаций (р<0,05). При выявлении ХЭ отмечена высокая частота перенесенных ИППП (30%) и внутриматочных инвазивных вмешательств (65,0%), статистически достоверно значимых по сравнению с группой контроля (р<0,05).
По результатам ПЦР диагностики абсолютные патогены, ВПГ 1, 2 в урогенитальном тракте не были выявлены ни в одном случае. При этом ЦМВ был обнаружен в биоптате эндометрия у 1 пациентки с ХЭ.
При комплексном микробиологическом исследовании вагинального отделяемого среди пациенток I группы с ХЭ (n=20) в 60% случаев (12/20) микроэкологические параметры вагинального биотопа соответствовали критериям нормы репродуктивного возраста: число лейкоцитов в вагинальном мазке не превышало 10 в поле зрения, микрофлора была представлена морфотипами лактобацилл, при культуральном исследовании доминировали лактобациллы в количестве 106–108 КОЕ/мл вагинального отделяемого. В 40% случаев (8/20) состояние вагинального микроценоза соответствовало различным вагинальным инфекциям: неспецифическому (аэробному) вагиниту (АВ) в 25% (5/20), бактериальному вагинозу (БВ) – 10% (2/20), вагинальному кандидозу (ВК) – 5% (1/20). У пациенток II группы (n=8) в 62,5% (5/8) был выявлен нормоценоз. У 2 (25%) женщин состояние вагинального микроценоза ассоциировалось с АВ, у одной (12,5%) – с БВ. В III группе (n=14) в 92,9% (13/14) выявлен нормоценоз, у одной – АВ. Таким образом, изменения вагинальной микрофлоры значительно чаще встречались у женщин с ХЭ, чем у женщин группы сравнения (разница статистически достоверна, р<0,05).
Суммарные результаты культурального исследования биоптатов эндометрия у наблюдаемых женщин представлены в табл. 2 .
Как видно из табл. 2, в группе контроля у 6 (42,6%) из 14 женщин посевы эндометрия были стерильными, у 7 (50%) – выделены только лактобациллы (в том числе у одной женщины в сочетании с бифидобактериями), то есть бактерии-сапрофиты влагалищного биотопа. Роста УПМ не обнаружено. Полученные результаты аналогичны данным E. Cicinelli и соавт. [6], у которых выявление УПМ в эндометрии у женщин без признаков ХЭ не превышало 5%.
В группе с ХЭ эндометрий был стерильным только у 2 (10%) из 20 женщин, лактобациллы в монокультуре обнаружены у 7 (35%). У остальных 11 (55%) женщин выделены различные УПМ, что достоверно выше по сравнению с группой контроля (р<0,05). Полученные результаты соответствуют данным R.B. Ness и соавт., E. Cicinelli и соавт. [6, 11], которые выявляли УПМ в эндометрии при ХЭ в 58% и более случаев.
Пациентки II группы (полипы эндометрия) занимали промежуточное положение: УПМ выделены у 3 из 8 женщин.
Среди выявленных нами в эндометрии микроорганизмов в одном случае обнаружен ЦМВ (ПЦР-диагностика) – 2,4%, у 11 женщин с ХЭ выделено 17 штаммов бактерий 15 видов как строгих, так и факультативных анаэробов. Чаще других УПМ выделяли G. vaginalis (5 штаммов) – 29,4%, E. faecalis (3 штамма) – 17,6%, E. coli (2 штамма) – 11,8%. В единичных случаях высевали Proteus mirabilis, S. agalactiae, S. anginosus, S. epidermidis, A. vaginae, Corynebacterium spp., Propionibacterium spp. При этом только в трех случаях выделены монокультуры, у большинства женщин (72,7%) выделены ассоциации 2–3 УПМ. По данным зарубежной литературы [6], среди выделенных из эндометрия микроорганизмов также преобладали УПМ, в первую очередь Streptococcus spp.(27,9%), E. faecalis, E. coli (25,5%).
Степень обсеменения биоптатов эндометрия УПМ во всех случаях составляла менее 3–4 lg КОЕ/мл гомогената.
В нашем исследовании абсолютные патогены, а также генитальные микоплазмы и ВПГ 12 не были обнаружены в эндометрии ни у одной из 42 обследованных женщин. Возможно, это связано с небольшой выборкой в нашем исследовании. Однако и по данным зарубежных исследователей [6, 15], Chlamydia trachomatis обнаруживали в 2,7%, а гонококки и трихомонады не выделяли.
Для адекватной оценки результатов микробиологического исследования биоптатов эндометрия было необходимо исключить (оценить степень вероятности) контаминацию взятых образцов микрофлорой влагалища. С этой целью после взятия вагинального отделяемого проводили обработку антисептиком влагалища (n=42) и цервикального канала (n=31). Женщины с обработанным эндоцервиксом распределилась следующим образом: I группа – 14 пациенток, II группа – 6, III группа – 11. После обработки цервикальный канал был стерилен в 54,8% случаев (17/31), в 38,7% (12/31) случаев обнаружены только лактобациллы в небольшом количестве. И только у 2 (6,45%) женщин были обнаружены УПМ в цервикальном канале после его обработки антисептиком. Это были пациентки с ХЭ при выраженной истмикоцервикальной недостаточности, и адекватная обработка эндоцервикса антисептиком была технически трудно выполнима. Что касается обнаружения небольшого количества лактобацилл в цервикальном канале, то мы расценили это как недостаток проведенной деконтаминации, связанный с непродолжительным воздействием антисептика, а выявление у данных пациенток лактобацилл в гомогенате эндометрия в низком титре также связывали с контаминацией образца при взятии материала.
У 11 пациенток (ХЭ – 6, полипы эндометрия – 2, группа контроля – 3) по просьбе оперирующего хирурга и анестезиолога для экономии времени наркоза, обработку эндоцервикса не проводили. Микрофлора цервикального канала у этих женщин соответствовала микрофлоре влагалища, но концентрация микроорганизмов была в значительно меньшем титре.
С учетом того, что у части пациенток обработку эндоцервиса антисептиком не проводили, результаты посевов биоптата эндометрия были разделены на две подгруппы: 1-я подгруппа – с обработкой антисептиком (n=31); 2-я подгруппа – без обработки (n=11, табл. 3).
Как видно из табл. 3, из-за малого числа наблюдений в каждой подгруппе нам не удалось отметить явной тенденции к различиям результатов посева эндометрия в зависимости от тщательности обработки цервикального канала у пациенток всех трех сравниваемых групп.
Можно полагать, что при использовании современных методов взятия материала из полости матки с помощью эндобраншей трансцервикальным путем контаминацию влагалища микрофлорой можно значительно снизить. По данным литературы [4], она составляет 4,1–7,5%.
Мы также проанализировали риск контаминации у женщин с ХЭ, в эндометрии которых были обнаружены УМП (n=11). При этом после обработки антисептиком в 5 (71,4%) из 7 случаев в посевах из эндоцервикса отсутствовал рост УПМ. В гомогенате эндометрия у 9 из 11 женщин обнаружены УПМ, идентичные влагалищной микрофлоре, а в 2 случаях были выявлены микроорганизмы, которые не встречались во влагалище (Propionibacterium, G. vaginalis). Это наблюдение подтверждает отсутствие контаминации биоптата эндометрия. Важно отметить, что у 1 женщины с ХЭ без обработки эндоцервикса антисептиком с наличием УМП в эндометрии, в слизистой оболочке матки также был обнаружен микроорганизм (S. anginosus), который не был выделен из влагалища.
С целью выявления корреляции между состоянием микроценоза влагалища и микроорганизмами, выделенными из биоптатов эндометрия, были сопоставлены результаты обследования двух локусов. Среди 14 случаев с подтвержденной колонизацией эндометрия УПМ (группа с ХЭ – 11 женщин, с полипами эндометрия – 3, группа контроля – 0) состояние микроценоза влагалища в 42,9% (6/14) характеризовалось как нормоценоз, а у 57,1% (8/14) женщин диагностированы инфекции влагалища. При отсутствии колонизации биоптата эндометрия УПМ у 28 пациенток (ХЭ – 9 женщин, полипы эндометрия – 5, группа контроля – 14) состояние микроэкологических параметров вагинального биотопа характеризовалось, как нормоценоз в 89,3% случаях (25/28), в 10,7% (3/28) был выявлен АВ. Риск присутствия УПМ в эндометрии у женщин с изменными микроэкологическими параметрами вагинального биотопа в 3,64 раза выше, чем у пациенток с нормоценозом (р<0,01, ОР=3,64, 95% ДИ 1,63–8,11).
Таким образом, установлена сильная прямая парциальная связь между изменениями вагинальной микрофлоры и выявлением УПМ в биоптате эндометрия и, наоборот, нормальные микроэкологические параметры вагинального биотопа редко сочетались с выявлением микроорганизмов в эндометрии (r=0,76, р<0,05). Полученные нами результаты согласуются с данным зарубежных авторов [4, 5, 7, 11, 13], что в большинстве случаев инфицирование эндометрия происходит на фоне изменения вагинальной микрофлоры.
Проведенное нами исследование показало, что ХЭ доминирует у женщин с нарушениями микро-экологии влагалища, перенесших ИППП и многократные внутриматочные манипуляции в анамнезе. В качестве этиологических факторов ХЭ, по нашим данным, преобладают УПМ, этиологически связанные с БВ (G. vaginalis) и АВ (E. faecalis, E. coli).
Низкий титр выделенных из эндометрия УПМ, а также их видовое разнообразие свидетельствуют о возможной персистенции УПМ в эндометрии, то есть такой форме существования бактерий, при которой замедлен метаболизм, низка скорость размножения и возможна смена возбудителей при циклическом отторжении эндометрия [2]. Показано, что УПМ способны к трансэндоцитозу, то есть могут захватывать мембраны и проникать внутрь эукариотической клетки, не разрушая ее [1]. По-видимому, с этим может быть связано малосимптомное течение ХЭ. В настоящее время доказано [1], что способность УПМ вызывать заболевание – полидетерминированное свойство, обусловленное совокупностью действия различных факторов патогенности бактерий. Однако состоянию иммунореактивности организма-хозяина все-таки принадлежит приоритетная роль в развитии инфекционного процесса. У пациенток с вагинальными инфекциями на фоне нарушенного иммунологического гомеостаза и разнообразия УПМ – возбудителей инфекций влагалища, восходящий путь инфицирования полости матки может периодически реализовываться и поддерживать хроническое течение воспалительного процесса. Таким образом, каскад иммунологических реакций, запускаемый бактериями, может играть важную патогенетическую роль среди механизмов, обеспечивающих хроническое течение воспалительного процесса в эндометрии, и поэтому проведение этиотропного лечения при ХЭ следует считать патогенетически обоснованным. Полученные нами результаты подтверждают эту точку зрения.
Дальнейшее детальное изучение микроэкосистем различных отделов генитального тракта в норме и при патологии с помощью современных микробиологических методов позволит более объективно оценить роль инфекционного фактора в генезе хронических воспалительных процессов органов репродуктивной системы.
