Эндометриоз – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся наличием эндометриоподобной ткани за пределами матки. Патология диагностируется у каждой девятой женщины, и у большинства отмечаются дисменорея, неменструальные боли в области малого таза, астения и бесплодие. Симптомы зачастую достаточно серьезны, чтобы нарушать психологическое, физическое и социальное благополучие и существенно снижать качество жизни, в том числе и ее финансовый аспект. При отсутствии универсального гарантированно эффективного метода лечения и ограниченной результативности актуальных биомедицинских методов лечения женщины, которым поставлен этот диагноз, отмечают неуверенность в себе и своем здоровье по мере течения заболевания и в своем будущем в целом [1].
Эндометриоз может сопровождаться значительным психосоматическим и социальным дискомфортом, что требует более глубокого изучения и проведения дополнительных исследований для понимания взаимозависимости различных факторов, участвующих в его развитии. Однако уже на данном этапе ясно, что стандартное лечение должно быть дополнено многогранными методами лечения – комплексным подходом, направленным на устранение боли, а также психологической и социальной нагрузкой, чтобы остановить цикл обострения симптомов и улучшить качество жизни пациенток [2].
В дополнение к соматическим симптомам пациентки с эндометриозом часто испытывают депрессивное настроение и повышенную тревожность, более высокий уровень воспринимаемого стресса, а также различные виды боли, и все это влияет на социальную жизнь женщин. Бесплодие/субфертильность или опасения женщин по поводу возможного бесплодия также могут приводить к развитию тревоги, депрессии и чувства неполноценности. Перекрестные исследования выявляют более высокий риск постановки диагноза депрессии, генерализованного тревожного расстройства и посттравматического стрессового расстройства у пациенток с эндометриозом. В опубликованных обзорах показано, что эндометриоз снижает психосоциальное благополучие и общее качество жизни (QoL) пациенток с данной патологией [3]. Тот факт, что патогенез эндометриоза до конца не ясен, также затрудняет понимание этиологии его психологических симптомов, и это ученым еще предстоит выяснить [4].
Эндометриоз является эстрогензависимым заболеванием, которое ассоциируется с другими нарушениями, такими как нарушения фертильности (частота встречаемости до 40%) и сексуальная дисфункция (до 50% пациенток). Некоторые исследования показывают, что именно эндокринные и иммунные изменения могут быть связаны с хроническим стрессом, тревогой и даже депрессией [5].
Согласно результатам исследований, женщины с эндометриозом склонны к самокритичности, особенно в отношении своего внешнего вида и тела, что представляет еще одно препятствие для сохранения психологического здоровья. По данным некоторых исследований, именно сострадание к себе может действовать как буфер перед лицом многочисленных проблем, уменьшая психологический стресс и тяжесть симптомов у пациенток с эндометриозом. Кроме того, возникают трудности в сохранении и укреплении социального благополучия, что также способствует высокому уровню психологического стресса, ведь такие симптомы эндометриоза, как хроническая тазовая боль, непосредственно препятствуют активному социальному функционированию женщин – например, участию в общественных мероприятиях и поддержанию полноценной общественной жизни в целом [6].
Таким образом, эндометриоз следует рассматривать как системное, а не только гинекологическое заболевание; тем актуальнее становится изучение психосоциальных механизмов его развития.
Цель настоящего обзора – определить возможные подходы к мультимодальной пациентоориентированной терапии эндометриоза, направленной на преодоление психоэмоциональных предикторов развития данной социально значимой патологии и улучшение качества жизни женщин с эндометриозом.
Методы психоэмоциональной адаптации женщин с эндометриозом
В последние десятилетия появилась возможность социальной поддержки женщин с эндометриозом в формате онлайн-сообществ. Большинство пациенток открыты для поиска информации и обмена опытом в интернете, но при этом они больше доверяют официальным медицинским ресурсам. Thiel P.S. et al. предложили использовать этот интерес пациенток к социальной поддержке на онлайн-платформах для предоставления научно обоснованной информации, позволяющей избежать эффекта ноцебо при лечении. Онлайн-платформы и сообщества являются многообещающими возможностями для дополнительной поддержки пациенток в рамках комплексного терапевтического подхода [7].
Современное научное сообщество считает, что существует необходимость в мультимодальной терапии, фокусирующейся на более широких аспектах стресса и боли при эндометриозе, чтобы предотвратить и обратить вспять многие патогенетические механизмы, которые играют ключевую роль в прогрессировании психологических симптомов. Именно психотерапия поможет выявить причины всех этих проблем и одновременно станет инструментом для их преодоления и восстановления внутренней гармонии пациенток с эндометриозом. В частности, методики, включающие элементы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), могут значительно улучшить качество жизни пациенток. КПТ доказала свою эффективность при лечении хронической боли, депрессии и хронического стресса, что делает ее многообещающим кандидатом для улучшения качества жизни, связанного со здоровьем, при эндометриозе. КПТ позволяет перестроить программу мыслей, а также принять события во внешнем мире и внутренние переживания (например, неприятные мысли и эмоции) [2].
Для преодоления такого негативного когнитивно-аффективного фактора, как катастрофизация боли при эндометриозе, используются как проблемно-фокусированные, так и эмоционально-фокусированные стратегии. Проблемно-фокусированные стратегии совладания, о которых сообщалось в исследовании Roomaney R. и Kagee А., включали планирование повседневной деятельности в соответствии с менструальным циклом, использование стратегий самоконтроля (например, облегчение боли и дискомфорта путем приема анальгетиков, релаксации или контроля питания), а также поиск социальной поддержки (в частности, со стороны членов семьи и партнеров) [8].
Недавнее исследование указывает на тесную взаимосвязь между копинг-стратегией, т.е. способом преодоления стресса, и психоэмоциональным статусом женщин с эндометриозом. Ученые обнаружили, что пациентки, использующие позитивные копинг-стратегии, сообщали о меньшем уровне депрессии, стресса и интенсивности хронической тазовой боли, чем женщины с дезадаптивными копинг-стратегиями [9].
В своем исследовании Meissner K. et al. показали, что психотерапия с соматосенсорной стимуляцией привела к значительному снижению общего уровня боли, улучшению физического и психического аспектов жизни через 3 месяца наблюдения у пациенток с эндометриозом, по сравнению с контрольной группой листа ожидания. Через 6 и 24 месяцев также наблюдалась положительная динамика [10]. В другом исследовании было обнаружено, что болевые симптомы при эндометриозе снижаются с применением когнитивной терапии на основе осознанности [11]. Преимущества отстраненного наблюдения, которые обеспечивает практика осознанности, помогают справиться с широким спектром потенциальных раздражающих факторов, развивая гибкую способность отстраненного наблюдения за болью, являясь инструментом, оказывающим длительное положительное влияние на качество жизни и психологическое благополучие пациенток с эндометриозом.
В другой работе, где также использовалась КПТ на основе осознанности, техники визуализации, консультирование, групповая поддержка и обучение пациенток с особым акцентом на такие проблемы, как усталость, снижение качества жизни, социального функционирования, межличностных отношений, было отмечено стойкое улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, при 6-летнем наблюдении [12].
В рандомизированном клиническом исследовании (РКИ), проведенном в Германии, в аспекте комплексной терапии пациенток с эндометриозом изучалась самоактивная релаксационная терапия (SART), включающая подходы китайской медицины и психотерапии, в сравнении с контрольной группой в листе ожидания. Через 3 месяца после применения SART было выявлено снижение интенсивности хронической тазовой боли, уровней тревоги и депрессии [10].
Недавний систематический обзор психологических и телесноориентированных вмешательств для лечения хронической тазовой боли у пациенток с эндометриозом показал, что интенсивность боли снизилась в 89% включенных в обзор исследований [11]. Кроме того, во всех исследованиях отмечалось снижение уровней тревоги, депрессии, усталости и стресса. Таким образом, психологические и телесные вмешательства являются весьма перспективными средствами для улучшения качества жизни и психоэмоционального статуса пациенток с эндометриозом [12].
Существуют многочисленные рекомендации в качестве руководства для психосоматической практики. Предлагается проводить комплексную оценку, основанную на психосоматической концептуализации эндометриоза, с использованием валидизированных опросников, направленных на изучение психиатрической коморбидности, качества жизни, катастрофизации боли, раннего травматического опыта, регуляции эмоций и психосоциальных факторов. Кроме того, необходимо проводить психологическое просвещение по вопросам эндометриоза с точки зрения биопсихокультурного понимания [13], что включает аспекты развития хронической тазовой боли, роли психологических и психосоциальных факторов, межличностных взаимоотношений и сексуальности. Соответствующие вмешательства для лечения хронической тазовой боли и психологического дистресса, связанных с эндометриозом, могут включать элементы КПТ, в том числе специализированные методики для лечения хронической боли, терапию, основанную на осознанности, и терапию принятия и ответственности. Кроме того, в план терапии следует включить лечение коморбидных тревожных и депрессивных расстройств, поскольку неоднократно было показано, что психиатрическая коморбидность негативно влияет на переживание боли [12].
Современные руководства по лечению эндометриоза признают долгосрочное биопсихосоциальное воздействие заболевания и рекомендуют междисциплинарный подход, предполагающий, наряду с гинекологами, тесную коммуникацию специалистов по лечению боли, психологов и физиотерапевтов [14]. Однако клинические рекомендации, как правило, направлены на купирование боли, а не дистресса, связанного с заболеванием. В двух систематических обзорах, посвященных психологическим и телесным вмешательствам, рекомендуется проводить комплексную биопсихосоциальную оценку, учитывающую разнообразную симптоматику эндометриоза [11, 13]. Недавние обзоры по фибромиалгии свидетельствуют о том, что КПТ и вмешательства, основанные на осознанности и принятии, по сравнению с другими активными методами лечения, улучшают и другие аспекты эндометриоза, помимо боли, включая дисфункциональные мыслительные паттерны (т.е. катастрофизацию боли) и физическое функционирование, и должны рассматриваться в качестве дополнительной терапии у женщин с эмоциональным дистрессом. Более того, психологические вмешательства, направленные на облегчение хронической боли, проводимые в течение 3 месяцев от возникновения симптоматики оказали значимый эффект на уровень инвалидизации и повышение порога болевой чувствительности, по сравнению со стандартным лечением в контрольной группе пациенток [15]. Таким образом, полученные результаты подтверждают мнение о том, что психологические и телесные вмешательства на ранних этапах течения заболевания могут внести значимый вклад в стандартную терапию эндометриоза и способствовать улучшения психологических и функциональных показателей. Важно отметить, что психологические вмешательства при эндометриозе должны быть индивидуализированы с учетом часто разнообразных и неспецифических симптомов заболевания, что включает психообразовательные компоненты по общим коморбидным заболеваниям [1].
Подробный анализ результатов многочисленных исследований показывает, что с психологическими расстройствами связан не эндометриоз в целом, а именно ассоциированная с ним боль, особенно если она носит хронический характер. Систематический обзор психологических вмешательств, в том числе вмешательств разума и тела при эндометриозе, осветил 3 РКИ и 9 нерандомизированных исследований. В одном исследовании психотерапия с использованием соматосенсорной стимуляции (включая китайскую медицину), гипнотерапии, КПТ и терапии осознанности проводилась в течение 3 месяцев. В группе вмешательства наблюдалось значительное снижение интенсивности боли, а также повышение физической активности и психического благополучия. В другом РКИ изучался эффект хатха-йоги 2 раза в неделю в течение 8 недель; значительное уменьшение боли было продемонстрировано в группе вмешательства (p=0,0007). В третьем исследовании анализировался эффект прогрессирующего мышечного расслабления (n=50) по сравнению с группой без вмешательства (n=50). Обе группы получали гормональную терапию гонадотропин-рилизинг-гормоном. В группе вмешательства психические показатели были лучше в отношении тревожности и депрессии (р<0,05). Именно психологические вмешательства, основанные на осознанности, кажутся важными с точки зрения улучшения качества жизни [16].
Психологические и телесные вмешательства, включающие психотерапию, релаксацию и осознанность, помогут устранить более глубокие страдания женщин, нежели только болевые ощущения. Кроме того, хирургическое вмешательство и гормональные/анальгетические препараты являются типичными методами лечения эндометриоза, однако опасения по поводу их побочных эффектов и рецидивов симптомов заболевания часто заставляют женщин обращаться к немедикаментозным методам [17].
Цель психотерапевтической методики «разум-тело» в аспекте лечения пациенток с эндометриозом – использовать разум для воздействия на здоровье. Психологическая терапия предполагает беседу со специалистом о мыслях, чувствах и поведении. Терапия «разум-тело» включает такие подходы, как гипноз, осознанность и релаксация, которые часто применяются в психологической терапии и способствуют снижению интенсивности хронической тазовой боли и уровня стресса.
По заключению Meissner K. et al., пациенты, не отвечающие на медикаментозное лечение и продолжающие испытывать боль, могут улучшить свой психосоматический статус, обратившись к психотерапевту [10]. Принимая во внимание сложность и необходимость учета психологических факторов при лечении любой хронической боли, наличие хронической тазовой боли при эндометриозе может стать в будущем важным критерием для направления пациентов на вмешательство «разум-тело».
В недавнем исследовании было установлено, что ключевыми психосоциальными предикторами дистресса у женщин с эндометриозом являются самооценка и статус межличностных отношений [18], которые и станут терапевтическими мишенями психологических методик. Особенно перспективным методом является SART, который объединяет элементы китайской медицины и психологические подходы, включая КПТ, практику осознанности и гипноз [19].
В других исследованиях применялась стратегия совладания, которая может быть «сосредоточена на проблеме» (эта стратегия считается позитивной); «адаптированная, ориентированная на эмоции» (также позитивная, но эмоции могут влиять на то или иное действие) или «неадаптивная, ориентированная на эмоции» (рассматриваемая как негативная, поскольку имеет место поведение бегства от проблем). Показано, что у пациенток, которые использовали позитивные стратегии преодоления, чтобы справиться с болезнью, уровень стресса и депрессии был ниже. Была выявлена связь между стратегией совладания, депрессией, типом и уровнями стресса, интенсивностью боли у пациенток с эндометриозом. Таким образом, лечение данного заболевания должно включать психологический подход к симптоматике с использованием интервенций, основанных на теории стратегий совладания и снижении стресса, что будет способствовать улучшению психического состояния и симптомов, ассоциированных с эндометриозом [9].
Mechsner S. в своей работе подчеркивает, что в настоящее время существует острая необходимость в применении дополнительных методов для улучшения состояния пациенток с эндометриозом, страдающих от хронической тазовой боли, включая физиотерапию, остеопатию, иглоукалывание и коррекцию диеты. Также рекомендуется применение комплексной стационарной терапии, включающей, например, электромиографическую триггерную стимуляцию (ETS) или чрескожную электрическую стимуляцию нервов (TENS) [16].
В другом исследовании изучалось влияние физических упражнений на физические и психологические симптомы у женщин, страдающих эндометриозом. Полученные результаты показали, что физическая активность, будь то интенсивная или умеренная, благоприятно влияет на психическое состояние пациенток, а умеренное использование физических упражнений положительно сказывается на соматическом здоровье [20].
Программы для улучшения качества жизни женщин с эндометриозом MY-ENDO
Современное стандартное лечение эндометриоза включает гормональную терапию, обезболивающие препараты и хирургическое удаление эндометриоидных очагов. Несмотря на такое лечение, часты рецидивы и развитие проблем с хронической тазовой болью [21]. Поскольку психологические факторы важны для изменения восприятия боли, психологические вмешательства могут быть эффективными для уменьшения боли. Программа MY-ENDO была разработана специально для лечения эндометриоза; это 8-недельная программа, включающая снижение стресса на основе осознанности (MBSR) в сочетании с терапией принятия и ответственности (ACT), но скорректированная с учетом конкретных потребностей и проблем женщин с эндометриозом. Программа разработана вручную и включает 3-часовые еженедельные групповые занятия с обучением пациентов аспектам, связанным непосредственно с эндометриозом, его психологическими и социальными последствиями, хронической тазовой болью, стрессом, тревогой и депрессией, здоровым образом жизни, сексуальной сферой и фертильностью, идентичностью личности, улучшением качества жизни и перспективами жизни без эндометриоза, групповой терапией, фокусирующейся на опыте пациентов и механизмах преодоления проблем в связи с этими аспектами, а также разнообразные упражнения на осознанность и йогу, практикуемые во время сеансов лечения. Кроме того, участникам выдается набор раздаточных материалов и рекомендовано заниматься дома 30–45-минутной медитацией на основе осознанности и йогой 5–7 дней в неделю [22]. Настоящее исследование выявило значительное улучшение таких связанных с эндометриозом симптомов, как дисхезия и запор. Исследования показывают высокую распространенность желудочно-кишечной симптоматики при эндометриозе, которая значительно снижает повседневную активность женщин. Разработанная программа в данном контексте особенно актуальна – было установлено, что повышенная физическая активность связана с уменьшением желудочно-кишечных симптомов при синдроме раздраженного кишечника наряду со снижением интенсивности хронической тазовой боли и повышением качества жизни у пациенток с данной патологией [23].
При разработке программы наряду с социально-демографическим опросником пациентки получали следующие анкеты: интенсивность тазовой боли и ее восприятие измерялись с помощью числовых рейтинговых шкал в ежедневном дневнике боли; качество жизни, связанное с эндометриозом, измерялось с помощью опросника Endometriosis Health Profile 30 (EHP-30); работоспособность – с помощью индекса трудоспособности (WAI); симптомы, связанные с эндометриозом, – по числовой рейтинговой шкале в еженедельном дневнике симптомов; принятие хронической боли – с помощью опросника принятия хронической боли (CPAQ); порог определения боли при надавливании во влагалище (PPDT) – с помощью модифицированного альгометра давления (пальпометра), применяемого для интравагинального обследования мышц тазового дна; дома пациентки из групп вмешательства ежедневно вели дневник работы по дому в течение всего курса лечения [22].
Когнитивно-поведенческая терапия на основе интернета (iCBT)
Интернет-подходы обеспечивают лучшую доступность медицинской информации наряду со снижением стигматизации, связанной с посещением психолога. У пациенток с эндометриозом имеет место страх того, что их не воспримут всерьез медицинские работники; страх стигматизации или разочарования в отношениях между врачом и пациентом может помешать обратиться за психологической помощью. Поэтому и была разработана программа КПТ на основе интернет-вмешательства (iCBT). Ранее была доказана эффективность таких программ при лечении психологических [24], а также психосоматических [25] и соматопсихических [26] нарушений, и они считаются такими же эффективными, как индивидуальная психотерапия [27]. Ученые предположили, что качество жизни, связанное с эндометриозом, значительно улучшится, когда пациентки примут участие в разработанном ими тренинге iCBT.
Было проведено рандомизированное контролируемое исследование, проверяющее эффективность 8-недельного тренинга iCBT в аспекте улучшения качества жизни пациенток с эндометриозом по сравнению с контрольной группой женщин, включенных в список ожидания.
Онлайн-вмешательство длится 8 недель с одним назначенным интерактивным модулем в неделю, каждый из которых состоит из психообразовательной информации, упражнений и домашних заданий. Для передачи соответствующих знаний и стратегий будут использоваться различные форматы, методы и медиа (например, инфографика, видео, аудиофайлы и текст). Для большей наглядности в начале прохождения программы представлены четыре вымышленных персонажа; их ответы и мысли по поводу определенных упражнений показаны в качестве обнадеживающих примеров.
В процессе прохождения программы участники создают индивидуальную биопсихосоциальную модель влияния эндометриоза на различные сферы жизни и узнают о когнитивной реструктуризации. Исследуется взаимосвязь между стрессом и болью, и участникам предлагается попробовать различные методы стимуляции и релаксации. Практикуются принятие и регулирование сложных эмоций, а также установление здоровых границ в различных социальных условиях. Последний модуль фокусируется на осмыслении и долгосрочном поддержании достигнутого прогресса. Участникам предлагается потратить 1–2 ч на каждый модуль. По истечении каждой недели участники получают письменные отзывы от квалифицированного психолога, основанные на их вкладе в платформу лечения. Участники могут задавать вопросы относительно модуля, над которым они работали, посредством текстовых сообщений своему психологу на онлайн-платформе [28].
В рамках программы качество жизни, связанное с эндометриозом, оценивается с использованием профиля здоровья при эндометриозе-30+23 (EHP-30+23) [29]. Базовый опросник из 30 пунктов дополняется модульным опросником из 23 пунктов с шестью подшкалами (трудовая деятельность, отношения с детьми, интимные отношения, отношение к медицинской профессии, к лечению и бесплодию). Интенсивность боли измеряется с помощью визуальных аналоговых шкал, степень инвалидизации, связанная с болью, – с использованием индекса инвалидизации от боли (PDI), депрессивное настроение – с помощью опросника здоровья пациента-9 (PHQ-9) [30], восприятие психологического стресса (например, степень, в которой участники ощущают себя неспособными справиться со своей ситуацией) – с помощью шкалы воспринимаемого стресса-10 (PSS-10), а общие способности справляться с трудностями и стрессовыми ситуациями – с помощью краткого исследования COPE, оценивающего поведение, связанное со здоровьем, с помощью пересмотренного опросника восприятия болезни (IPQ-R), психологическую гибкость – с помощью опросника принятия и действий из 7 пунктов
(AAQ-II), удовлетворенность отношениями – с использованием шкалы оценки отношений из 7 пунктов (RAS), роль личностных качеств как потенциальных факторов, влияющих на исход лечения, – с использованием опросника «Большой пятерки-10» (BFI-10) для выявления экстраверсии, сговорчивости, добросовестности, эмоциональной стабильности и открытости. Для быстрой оценки качества жизни еженедельно после каждого модуля используется опросник «Профиль здоровья при эндометриозе-5» (EHP-5) – краткая форма EHP-30+23 из 5 пунктов, обеспечивающая достаточную надежность и валидность [28].
Метод экологического обогащения
Экологическое обогащение относится к психосоциальному вмешательству разума и тела, состоящему из комбинации социальных и когнитивных стимулов (социальная поддержка, новизна и пребывание в открытых пространствах). Пытаясь заполнить существующие пробелы в тактиках лечения эндометриоза, ученые адаптировали и протестировали у пациенток с данной патологией многоуровневое интегративное вмешательство, основанное на парадигме экологического обогащения, эффективность которого была доказана на животных моделях. Используя интегративную, ориентированную на пациента методологию, они разработали психосоциальное вмешательство, состоящее из мероприятий, имитирующих и объединяющих три признака экологического обогащения: социальную поддержку, новизну и открытые пространства [31]. Данные обследования и биоспецифики пациенток с эндометриозом были собраны на исходном этапе, в конце исследования и через 3 месяца после вмешательства для оценки боли (краткий опросник боли, BPI), качества жизни, связанного с эндометриозом (QoL) (профиль здоровья при эндометриозе-30, EHP30), тревожности (генерализованное тревожное расстройство, GAD7), депрессии (опросник здоровья пациентов при депрессии, PHQ8), катастрофизации боли (оценка катастрофизации боли, PCS), стресса (шкала воспринимаемого стресса, PSS14) и уровня кортизола в слюне (AM, PM). При трехмесячном наблюдении было выявлено значительное улучшение глобального показателя качества жизни у женщин, участвовавших в программе, что говорит о том, что пациентки могут быть более подготовлены к управлению влиянием своего состояния на качество жизни путем обучения и принятия новых привычек с течением времени. Пилотное РКИ показало, что участие по крайней мере в половине модулей программы экологического обогащения привело к значительно более низким показателям тревожных и депрессивных симптомов. Положительное влияние экологического обогащения на эти аффективные расстройства было отмечено в конце программы и сохранялось в течение длительного времени [32]. Кроме того, протокол экологического обогащения, включающий социальное взаимодействие, открытые пространства и когнитивную стимуляцию, подтвердил положительную динамику улучшения состояния при заболевании и снижения тревожности, наблюдаемые на животных моделях, что также коррелировало с воспалительной реакцией и модуляцией оси HPA [33].
Несмотря на очевидную необходимость включения альтернатив «разум-тело» в программу лечения эндометриоза, существует только 3 опубликованных РКИ, включающих йогу, самоактивную релаксационную терапию и прогрессивную мышечную релаксацию. Все 3 РКИ показали значительное улучшение симптомов боли, тревоги и депрессии. Последующие исследования с использованием качественного анализа интервью и визуализации головного мозга показали, что эти стратегии обеспечивали повышенную эффективность благодаря интеграции тела, разума и дыхания, усиленной психосоциальной поддержке и снижению активности в областях мозга, связанных с гипофизарно-надпочечниковой системой (осью HPA) [32]. При разработке интегративного мультимодального вмешательства, основанного на этой психосоциальной парадигме, были определены компоненты лечения, отражающие 3 отличительных признака принципа экологического обогащения (социальная поддержка, новизна, открытые пространства), которые были протестированы в РКИ в аспекте боли, воспаления и хронических заболеваний: йога, йогическое дыхание, осознанность, ароматерапия, арт-терапия, музыкально-драматическая терапия, группы поддержки и прогулки на свежем воздухе [31]. Это первое исследование, которое экспериментально продемонстрировало, что стресс увеличивает размер очагов эндометриоза и усугубляет воспаление и тревогу. Также было показано, что «контролируемость» стресса может влиять на патофизиологию эндометриоза, предлагая возможность использования методов управления стрессом и преодоления трудностей в качестве дополнительных подходов у пациенток с этим заболеванием. Другие исследования также показали благотворное влияние управления стрессом и экологического обогащения при эндометриозе на животных моделях [33]. Было высказано предположение, что нарушения регуляции в оси HPA, вызванные хронической болью, могут приводить к активации провоспалительных механизмов, непосредственно влияющих на психическое здоровье и, возможно, на рост очага поражения. Таким образом, на основании контролируемых исследований на животных моделях и данных актуальной литературы можно сделать вывод, что нацеливание на ось HPA с помощью снятия стресса должно ослаблять воспаление и изменять реакцию на боль. Эти данные подтверждают уникальную возможность изменения путей «мозг-тело-мозг» в качестве потенциальных дополнительных и междисциплинарных вариантов лечения эндометриоза [34].
EndoSMS
В свете многочисленных психосоциальных проблем, с которыми сталкиваются женщины с эндометриозом, во всем мире звучат призывы к вмешательствам, помогающим справиться с трудностями психосоциального функционирования и улучшить качество жизни [13]. В частности, высоко ценятся мероприятия, предлагающие советы и стратегии для решения психологических проблем жизни пациенток с эндометриозом, которые могут быть легко реализованы женщинами с данной патологией. Программой, идеально подходящей для достижения этих целей, является вмешательство с использованием текстовых сообщений SMS, включающих доставку кратких текстовых сообщений на мобильный телефон. При повсеместном использовании мобильных телефонов текстовые SMS-сообщения являются высокодоступным, недорогим и удобным средством проведения психосоциальных вмешательств, поскольку пользователи могут выбирать удобное время для получения сообщений. Текстовые SMS-сообщения обладают дополнительным преимуществом «защиты от пандемии», поскольку на них не влияют карантинные меры или меры общественного здравоохранения. Ключевым преимуществом SMS-сообщений является их гибкость, позволяющая размещать широкий спектр контента (в пределах 160 символов), включая психообразование, напоминания (например, о необходимости заниматься спортом или принимать лекарства), мотивационные сообщения, рекомендации по уходу за собой и самоконтролю (например, советы по управлению стрессом) и информационные ссылки на интернет-сайты, связанные со здоровьем [35]. Простой языковой формат, используемый в текстах сообщений, также повышает их доступность, независимо от уровня образованности. Возможность анонимной отправки текстовых сообщений может помочь свести к минимуму стигматизацию и барьеры для доступа к медицинской помощи, которые особенно очевидны в географически изолированных группах населения, не получающих достаточного медицинского обслуживания. В связи с растущим распространением смартфонов во всем мире, особенно среди молодых людей, комплекс поддерживающих мероприятий с использованием платформ обмена текстовыми сообщениями SMS, вероятно, будет идеально подходить для популяции с эндометриозом.
В общей сложности исследовательская группа совместно разработала 376 сообщений по 7 тематическим областям, а именно по темам, первоначально предложенным самими учеными: эмоциональное здоровье (n=52, 13,8%), уход за своим телом (n=52, 13,8%), социальная поддержка (n=30, 8%), общая информация об эндометриозе (n=76, 20,2%), физическое здоровье (n=79, 21%), и темам, предложенным представителями потребителей, женщинами с данной патологией: расширение прав и возможностей пациентов (n=37, 9,8%) и проблемы межличностного общения (n=50, 13,3%). На основе отзывов, предоставленных на семинарах фокус-групп, текстовые SMS-сообщения были разработаны для доставки из расчета 4 сообщений в неделю (в будние и выходные дни) и полуавтоматизированы для доставки в предпочтительное время суток (например, утром, днем или ночью). Вполне вероятно, что для женщин, живущих с эндометриозом, часто испытывающих усталость и другие тяжелые симптомы, наличие этих поддерживающих сообщений, легко доступных посредством мобильного телефона, особенно привлекательно. Это указывает на актуальность мобильных медицинских вмешательств для женщин с эндометриозом [6].
Потребность в психологической и эмоциональной поддержке была совершенно очевидна в фокус-группах, и 71% (5/7) выбранных тем отражали это. Хотя в различных обзорах описаны психологические и социально-эмоциональные аспекты, связанные с эндометриозом [36, 37], разработке поддерживающих вмешательств, направленных на решение этих проблем, посвящено мало исследований [38, 39]. Насколько известно, это первое мобильное медицинское вмешательство, разработанное для женщин с эндометриозом. Сильные стороны данного исследования включают участие женщин с эндометриозом в совместной разработке и оценке эффективности вмешательства, обеспечивающего адаптацию к потребностям конечных пользователей надлежащим и деликатным образом. Кроме того, привлечение клиницистов, специалистов в области здравоохранения и исследователей к оценке текстовых SMS-сообщений обеспечило достоверность содержания и пригодность для использования программы группой популяции, страдающей эндометриозом. Представители потребителей имели различные социально-демографические характеристики, что обеспечило универсальность программы EndoSMS для разных пользователей [6].
Таким образом, впервые была предложена уникальная программа EndoSMS – поддерживающее вмешательство в виде текстовых сообщений с использованием совместно разработанного женщинами с эндометриозом, медицинскими работниками и исследователями дизайна, что обеспечило актуальность и эффективность результирующего вмешательства [40].
На сегодняшний день ни в одном исследовании не рассматривалось использование специфичного для эндометриоза вмешательства mHealth или вмешательства с помощью текстовых сообщений в этом контексте. Текстовые вмешательства, как правило, направлены на улучшение таких аспектов психологического благополучия, как качество жизни, расширение прав и возможностей пациента, ощущаемая поддержка и самоэффективность при лечении хронических заболеваний. Два вмешательства в виде текстовых сообщений, предоставляющих информацию и психологическую поддержку (Text4Hope в течение 3 месяцев для решения проблем психического здоровья во время пандемии COVID-19 [41]; Text4Support, предоставляющий текстовые сообщения на основе когнитивно-поведенческих методов в течение 6 месяцев для поддержки взрослых по месту жительства с зависимостью и проблемами психического здоровья [42]), аналогичные EndoSMS, имеют особое значение в аспекте эндометриоза, поскольку обе программы в первую очередь ориентированы на женскую аудиторию.
Пилотное и технико-экономическое исследование EndoSMS предоставит ценную информацию о влиянии совместно разработанного mHealth вмешательства в виде текстовых сообщений, разработанного специально для удовлетворения разнообразных потребностей женщин с эндометриозом [6]. Эти результаты расширят появляющиеся фактические данные, демонстрирующие осуществимость и эффективность психологически ориентированных мероприятий с использованием текстовых сообщений [41, 42]. Уделяя особое внимание предоставлению психологически поддерживающих сообщений, ожидается, что наибольшими преимуществами, получаемыми от EndoSMS, будут улучшения самочувствия, отражающиеся на специфичном для эндометриоза качестве жизни и психологическом стрессе. Также ожидается, что высокодоступное вмешательство EndoSMS может быть особенно подходящим для лиц, географически изолированных от специализированных клиник (например, тех, кто живет в регионах/сельской местности), или для тех, кто сталкивается с другими препятствиями для доступа к медицинскому обслуживанию (например, воспринимаемая стигматизация) [6]. Более того, пациентки, принимающие гормональное лечение при эндометриозе, как правило, испытывают ряд побочных эффектов, которые могут снижать качество жизни; следовательно, женщины смогут справиться и с этой проблемой и лучше реагировать на стандартную терапию благодаря такому поддерживающему вмешательству, как EndoSMS [40].
Программа психологического сопровождения в рамках лечения в клинике
Психологическое сопровождение имеет важное значение – к нему следует обратиться и в случае лечения женщин с эндометриозом. Личный контроль заболевания в данном аспекте очень актуален. Курсы обучения по разработке стратегии управления болью с изучением различных техник, таких как прогрессивная мышечная релаксация, аутогенная тренировка, упражнения на расслабление, йога, цигун и арт-терапия, также имеют исключительный смысл и должны быть включены в повседневную жизнь пациенток. Клиники, ориентированные на современные тенденции, предлагают программу, разработанную для женщин с эндометриозом, которая включает информирование пациенток о данном заболевании, психологическое сопровождение женщин с данной патологией, курсы обучения по управлению болью и стратегиям ее преодоления, интенсивную физиотерапию и т.п. В рамках программы пациентки также могут получить консультацию социальной службы в отношении мер, специфичных для работы, или по вопросам установления степени инвалидности. Все это – компоненты мультимодальной терапии. Логическим выводом является необходимость комплексной терапии, при которой сочетание различных индивидуальных мер, адаптированных к конкретным жалобам, вероятно, принесет наибольшую пользу [16].
Краткосрочное вмешательство, основанное на осознанности (bMBI)
Ученые предположили, что влияние краткосрочного вмешательства, основанного на осознанности (bMBI), на интенсивность тазовой боли (ХТБ), восприятие болевых ощущений (PU) и качество психического здоровья (QoL-MH) опосредовано прямыми и непрямыми путями изменения катастрофизации боли (PC), позитивного (PA) и негативного (NA) аффектов. Результаты исследования показали, что bMBI воздействует на боль через изменение связанных с болью когнитивно-аффективных факторов [43].
Пилотное РКИ показало значительное уменьшение боли, связанной с эндометриозом, и улучшение качества психического здоровья в группе стандартной медицинской помощи (СМП) с кратковременным вмешательством на основе осознанности (bMBI), по сравнению с группой пациенток только с СМП. Определение того, каким образом bMBI обеспечивает такое преимущество, необходимо для раскрытия уникальных и общих механизмов вмешательства при эндометриозе с целью разработки терапевтических стратегий [44]. MBI – это психосоциальный подход, основным компонентом которого является медитация. Предыдущие исследования показали, что MBI снижает интенсивность боли и улучшает связанные с болью результаты за счет изменения когнитивно-аффективных факторов, таких как катастрофизация боли, убежденность в контроле боли, принятие боли и регуляция внимания [43]. Немногочисленные исследования, посвященные изучению факторов, влияющих на боль и качество жизни при эндометриозе, свидетельствуют о том, что катастрофизация боли и эмоциональная регуляция являются значимыми факторами [45, 46], а следовательно, возможными медиаторами эффекта вмешательства.
Кратковременная программа на основе осознанности проводилась в двух циклах по 15 и 16 женщин на сеансе. Вмешательство состояло из 4 очных занятий, проводимых один раз в неделю, средняя продолжительность которых составляла 1 ч 30 мин. Программа bMBI представляла собой адаптированную версию стандартной программы снижения стресса на основе осознанности (MBSR), разработанной Kabat Zinn. Продолжительность программы bMBI была вдвое меньше (4 вместо 8 недель), она была менее интенсивной (с 2,5-часовых до 1,5-часовых сессий и от 45 до 20–30 минут предлагаемой домашней практики осознанности) и не включала полнодневный ретрит по осознанности. Вмешательство состояло из 4 сегментов: психообразования, практики медитации, направленного исследования опыта участников, а также домашних упражнений (работа с сомнениями и трудностями, связанными с прошедшей неделей) [43]. Основными темами психообразования были: переосмысление модуляции боли от повреждения тканей к общему восприятию риска, установки на осознанность, реакция на стресс, взаимодействие между мыслями, эмоциями, телесными ощущениями и их роль в стрессе, боли и благополучии. Был разработан подробный протокол программы [47], а интервенцию проводил один и тот же опытный инструктор, прошедший курс обучения по программе Mindfulness-Based Stress Reduction Teacher Training в Медицинской школе Калифорнийского университета в Сан-Диего и имеющий большой опыт в лечении хронической боли. Для измерения интенсивности боли использовался 11-балльный опросник «Цифровая рейтинговая (числовая ранговая) шкала боли» (PNRS); качество жизни, связанное со здоровьем, оценивалось с помощью опросника качества жизни SF-36, катастрофизация боли – с помощью шкалы катастрофизации боли (PCS). Для оценки аффективных состояний использовалась краткая форма шкалы позитивного и негативного аффекта (PANAS-SF). Результаты исследования показали, что bMBI улучшает показатели катастрофизации боли, позитивного аффекта и негативного аффекта по сравнению с контрольной группой. Как и предполагалось, снижение катастрофизации боли напрямую опосредовано влиянием bMBI на интенсивность тазовой боли и восприятие болевых ощущений, однако снижение катастрофизации боли через увеличение позитивного аффекта способствовало только снижению восприятия болевых ощущений, не влияя при этом на интенсивность тазовой боли. Как и ожидалось, влияние bMBI на качество жизни было опосредовано непосредственно позитивным и негативным аффектами, но в аспекте катастрофизации боли этот эффект достигался только при отсутствии контроля со стороны позитивного аффекта, что указывает на наличие последовательной связи «катастрофизация боли-позитивный аффект». Серийная медиаторная модель подтвердила эту закономерность, показав, что снижение катастрофизации боли улучшает качество жизни через увеличение позитивного аффекта и уменьшение тазовой боли. Актуальность катастрофизации боли как терапевтической мишени для лечения симптомов эндометриоза была подчеркнута в исследованиях, показавших, что катастрофизация боли на базовом уровне является основным предиктором выраженности хронической тазовой боли через 1 год наблюдения и ассоциируется с более низкими болевыми порогами на тепло и холод в этой популяции [46].
Медитация осознанности учит относиться к аверсивным, нейтральным и приятным ощущениям с одинаковым интересом, делая акцент на восприятии всех качеств ощущений, а не на когнитивной проработке неприятных. Такая медитативная тренировка развивает регуляцию внимания, принятие и когнитивный ингибиторный контроль, что необходимо для снижения такой дезадаптивной стратегии совладания, как катастрофизация боли. Например, в экспериментальных исследованиях было показано, что лицам с высоким уровнем катастрофизации боли трудно подавлять внимание к болевым стимулам, и такая повышенная возбудимость модифицирует переживание боли. С другой стороны, люди с более высоким уровнем контроля внимания способны отключить избыточное внимание к болевому стимулу и воспринимать позитивные аффекты [43].
В аспекте эндометриоза боль указывается в качестве основной причины ухудшения качества жизни и психического здоровья, хотя это утверждение часто основывается на теоретических предположениях и кросс-секционных исследованиях. Исключение составляет крупное РКИ, показавшее, что у женщин с эндометриозом, достигших клинически значимого ответа на боль с помощью антагониста рецепторов гонадотропин-рилизинг-гормона, наблюдалось соответствующее улучшение качества жизни [48]. Полученные результаты подтверждают связь этих переменных и показывают, что улучшение качества жизни (субкомпонент психического здоровья в данном исследовании) за счет уменьшения боли может быть достигнуто не только путем воздействия на ноцицептивный источник эндометриоза, но и путем изменения дезадаптивного болевого когнитивного поведения [43].
Иммерсивные цифровые терапевтические методики с применением виртуальной реальности (VR Endocare)
Стандартные медикаментозные методы лечения, включающие, в том числе, комбинированные гормональные контрацептивы, прогестины и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, как правило, эффективны при лечении боли, связанной с эндометриозом, но при этом подавляют овуляцию и нормальную менструальную функцию. Однако такие методики не приводят к исчезновению очагов эндометриоза, их эффективность снижается при глубоких поражениях, они обладают контрацептивным эффектом, что делает данные подходы неактуальными для женщин с намерением забеременеть, у которых возможно применение лишь ограниченного обезболивающего лечения.
Хирургическое вмешательство обычно не рассматривается как метод лечения первой линии, а показано только в случаях неэффективности медикаментозного лечения боли. Однако рецидив боли после операции, особенно у женщин без дополнительной послеоперационной гормональной терапии, нередок – частота рецидивов послеоперационного эндометриоза через 2–5 лет варьирует в зависимости от локализации заболевания и составляет от 30 до 50%.
Таким образом, ведение пациенток с эндометриозом, которые не соответствуют стандартным критериям, рефрактерны или не полностью реагируют на медикаментозное лечение, или имеют противопоказания к хирургическому лечению (например, беременность), остается нерешенной проблемой. Соответственно, срочно необходимо подобрать нефармакологические альтернативы для расширения терапевтического арсенала хронической тазовой боли [49].
За последние несколько десятилетий появление цифровой терапии (DTx), направленной на использование информационных инструментов для помощи в диагностике и терапии различных патологий, привело к созданию множества новых терапевтических устройств (например, виртуальная реальность (VR) при некоторых типах острых и хронических болевых состояний). Особого внимания заслуживает новый цифровой терапевтический подход Endocare, сочетающий различные терапевтические процедуры, основанные на нескольких модальностях в среде виртуальной реальности, каждая из которых уменьшает боль. Терапевтический комплекс Endocare включает слуховые (например, альфа/тета-бинауральные ритмы, звуки природы) и визуальные (например, двусторонняя альтернативная стимуляция) компоненты, связанные с 3D-VR-средой, что способствует значительному снижению интенсивности боли, связанной с эндометриозом [50].
Заключение
В настоящее время проводятся многочисленные исследования, направленные на выявление комплекса психосоматических факторов, воздействующих на женщин с эндометриозом, а также определение ключевых звеньев патогенеза этих процессов, что позволит фундаментально изучить психологические симптомы и определить возможные комплексные пациентоориентированные подходы к профилактике и лечению, включая не только медикаментозные методы, но и психосоциальную поддержку, направленную на устранение психоэмоциональных предикторов и повышение качества жизни пациенток с эндометриозом.
Дальнейшие исследования должны основываться на выявлении ключевых звеньев новых комплексных пациентоориентированных психотерапевтических подходов, способствующих снижению психологической нагрузки, а тем самым и улучшению качества жизни женщин с данным заболеванием, делая акцент также на соответствующих социокультурных контекстах – социальной поддержке, дестигматизации нарушений репродуктивного здоровья, что еще больше повысит эффективность лечения. Репродуктивное здоровье и психологическое благополучие женщин имеют важнейшее значение, ведь репродуктивный потенциал и соматический статус молодых женщин – залог здоровья нации.
