Инфекции мочевыводящих путей являются одной из актуальных проблем урогинекологии в связи с их
высокой распространенностью, частыми рецидивами и влиянием не только на физическое здоровье
женщины, эмоциональную сферу, но и на каче ство жизни в целом. Для НИМП характерно ча стое рецидивирование, которое, как правило, в 90% наблюдений связано с реинфекцией. Установлено, что
у 50% женщин после эпизода цистита в течение года развивается рецидив, у 27% молодых женщин –
в течение 6 мес, причем у 50% больных рецидивы отмечаются чаще 3 раз в год [1].
Пациентки с неосложненным циститом или пиелонефритом обычно хорошо отвечают на лечение антибиотиками, в результате чего происходит полное устранение симптомов. Но применение антибактериальных препаратов при каждом рецидиве часто приводит к появлению резистентных штаммов микроорганизмов. Наблюдается тенденция к росту антибактериальной резистентности среди уропатогенов, вызывающих НИМП [1, 5, 7].
Многочисленные исследования по изучению распространенности и антибактериальной резистентности среди уропатогенов выявили, что Ecsherichia coli и Staphylococcus saprophyticus являются самыми частыми и составляют 90% среди 4342 женщин от 18 до 50 лет с диагнозом «острый цистит» [2,7]. Обнаружена резистентность E. coli к ампициллину и сульфометазолу в более 20% наблюдений. К триметоприму и триметоприм–сульфаметазолу резистентность возросла с 9% в 1992 г. до 18% в 1996-м. С 1992 по 1996 г. отмечен статистически значимый рост устойчивости к ампициллину (<0,002), цефалотину, триметоприму и триметоприм—сульфаметазолу (<0,001). Для сравнения: за последние 5 лет распространенность резистентности к нитрофурантоину, гентамицину и ципрофлоксацину значи-
тельно не изменилась и не превышает 2% [3, 7].
Таким образом, несмотря на наличие в арсенале врачей современных антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, позволяющих быстро и эффективно бороться с рецидивами
НИМП, уменьшить их частоту путем назначения на длительный период низких профилактических доз препаратов, использование антимикробной терапии ассоциировано с рядом проблем. Во-первых, растет число пациентов, отказывающихся от лечения антибиотиками или другими химиотерапевтическими препаратами, во-вторых, их применение ограничивается противопоказаниями. Кроме того, эффективность при длительном лечении хронических или рецидивирующих форм ИМП, как правило, менее выражена, поскольку повторные курсы могут
приводить к появлению антибиотикорезистентных штаммов бактерий или побочных эффектов
(например, грибковой суперинфекции), иммуносупрессии.
Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии являются факторами, приводящими к хронизации инфекции и нарушению иммунорегуляторных процессов. Помимо прочего, длительное ее применение приводит к нарушению влагалищной и кишечной микрофлоры с развитием тяжелых дисбиозов.
В связи с вышеизложенным актуальным является применение в качестве метода профилактики рецидивов НИМП альтернативных методов, направленных на коррекцию иммуннорегуляторных механизмов.
Различные серотипы E. coli являются наиболее распространенными патогенами при НИМП, составив 80–90% внебольничных инфекций. К другим микроорганизмам, провоцирующим НИМП, относятся Proteus mirabilis, Morganella, Providencia, Enterobacter, Klebsiella и Pseudomonas, а также стафилококки и энтерококки, хотя большинство этих бактерий чаще встречается при осложненных ИМП и госпитальных инфекциях [3].
Известны факторы, которые увеличивают восприимчивость к уропатогенам. Это генетические (наличие антигенов системы АВО), биологические (врожденные пороки развития, наличие обструкции уретры и эпизоды ИМП в анамнезе), поведенческие особенности (использование диафрагм, презервативов и/или спермицидов для контрацепции, а также частота половых сношений, недавний прием антибиотиков) и другие факторы (дефицит эстрогенов и хирургические вмешательства на органах мочеполовой системы).
В патогенез развития НИМП вовлечено несколько факторов, важнейшими из которых являются характерные особенности периуретральной флоры. Микроорганизмы могут проникать в мочевыводящие пути восходящим путем, а также по кровеносной или лимфатической системе. Однако восходящий путь проникновения микроорганизмов из кишечника является наиболее значимым для развития НИМП, особенно это касается E. coli и других представителей семей ства Enterobacteriaceae. Это является убедительным объяснением того факта, что рецидивы НИМП значительно более часто
развиваются у женщин. Риск инфицирования возрастает при катетеризации мочевого пузыря и инструментальных исследованиях. Женская уретра является более короткой и предрасположенной к контаминации микробной флорой, присутствующей на кожных покровах промежности (во время полового акта, уретрального массажа и даже при мочеиспускании). У здоровых женщин образуются специфические антитела к собственным кишечным бактериям, которые препятствуют их проникновению в эпителиальные клетки слизистой оболочки урогенитального тракта и способствуют быстрому удалению при мочеиспускании. Однако у пациенток, предрасположенных к инфекции,
выявлены нарушения этих иммунных механизмов и поверхность слизистой влагалища колонизирована E. coli и энтерококками, в то время как нормальная микрофлора влагалища обычно бывает представлена лактобактериями. Помимо этого при НИМП бактерии, взаимодействуя при помощи фимбрий с большим числом рецепторов в уроэндотелии, способны более длительно, чем у здоровых женщин, удерживаться на слизистой оболочке урогенитального тракта.
Такие расстройства мочеиспускания, как непреодолимые и частые болезненные позывы к мочеиспусканию, дизурия, недержание мочи, могут быть вторично связаны с НИМП или с такими локальными изменениями, как гиперкальциурия, наличие паразитов или воздействие раздражающих детергентов.
Расстройства деятельности ЖКТ, особенно хронические запоры, у женщин часто связаны с развитием НИМП.
Важным фактором является состояние локального иммунитета слизистой оболочки мочевыводящих путей. Антитела, эффективно воздействующие на инфекционные агенты в крови и тканевых жидкостях (в основном IgG), не достаточно эффективны на поверхности слизистой оболочки. Плазмоциты также могут вырабатывать IgА, которые перемещаются через мембраны слизистой оболочки и выходят на ее поверхность. При транспорте IgА выделяется клеточный секрет и образуется sIgА, устойчивый к разрушению секретом слизи стой, который предупреждает абсорбцию бактерий через эпителиальный барьер, не позволяя им прилипать к поверхности эпителия.
Пейеровы бляшки в лимфоидной ткани кишечника обеспечивают адекватный локальный иммунный ответ и выработку определенных антител при пероральном приеме препаратов, выступающих в качестве антигенов [1]. Эпителий Пейеровых бляшек содержит микроскладчатые клетки (М-клетки), которые распознают иммуноактивные вещества и приводят их во взаимодействие с клеточными элементами иммунной системы, а именно антигенпредставляющими клетками: Т- и В-клетками. В результате чего вырабатываются секреторные антитела, в частности sIgA, выделяющиеся в просвет кишки. Они также выделяются мембранами слизистой оболочки урогенитального, желудочно-кишечного и дыхательного трактов, а также слюнными и слезными железами. Поэтому в результате
местной иммунизации в слизистой желудочнокишечного тракта антигенспецифичные антитела могут появиться в слизистых всего организма.
Альтернативным подходом к лечению ИМП является стимуляция собственных иммунных механизмов, направленных против патогенной флоры, с использованием оральных иммунотерапевтических препаратов, одним из которых является лиофилизированный белковый экстракт, полученный путем фракционирования щелочного гидролизата 18 штаммов E. coli. В нем имеется небольшое количество сахаров, жирных и аминокислот, деградированные липополисахариды и широкий спектр полипептидов с молекулярной массой от 10 до 300 kD. Каждая капсула содержит 6 мг стандартизированных иммуностимулирующих фракций (уро-ваксом, OM Laboratories; Женева, Швейцария). При остром
течении НИМП препарат используют совместно с антибактериальными препаратами перорально
по 1 капсуле ежедневно и затем терапию продолжают до 3 мес. Для профилактики рецидивов
НИМП его применяют в течение 3 мес непрерывно и затем первые 10 дней каждого месяца до 6 месяцев.
Многочисленные клинические исследования с участием детей и взрослых показали высокую эффективность, хорошую переносимость препарата и клиническую значимость иммунологических результатов [3].
В мета-анализе пяти рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях продемонстрирована эффективность уро-ваксома в качестве профилактики рецидивов НИМП у 601 женщины в течение 6-месячного периода наблюдения [3]. Все пациентки с НИМП принимали уро-ваксом по 1 капсуле в день первые 3 месяца после традиционной антибактериальной терапии. Критериями эффективности служили количество эпизодов НИМП и степень бактериурии > 104 КОЕ в 1 мл мочи. Отмечено статистически значимое преимущество терапии на фоне приема уроваксома по сравнению с контролем. Авторы указали на снижение частоты эпизодов НИМП, дис-, бактериоз-, лейкоцит-, альбумин-, никтурии, цилиндров в моче (<0,001). Отметили комплаентность в лечении.
В связи с тем, что у женщин в постменопаузе повышается риск возникновения НИМП, правомочным является вопрос: способна ли иммунотерапия вызвать такое же снижение частоты рецидивов, как и у пациенток более молодого возраста, поскольку снижение эстрогенового статуса также может быть ассоциировано с предрасположенностью к инфекции? Если женщины, находящиеся в менопаузе без органических нарушений, страдают НИМП, представляется обоснованным связывать повышенную склонность к развитию инфекций с атрофическими изменениями слизистой уретры вследствие
дефицита эстрогенов. Но локальный иммунодефицит слизистой оболочки уретры у женщин в постменопаузе с рецидивирующими НИМП сохраняется и на фоне заме стительной гормональной терапии (ЗГТ). Поэтому наряду с ЗГТ проведение иммунотерапии является оправданным для данной категории больных.
Бактериальный экстракт E. oli снижает частоту возникновения рецидивирующих НИМП, бактерио-, дис- и лейкоцитурию, ограничивает необходимость использования антибиотиков, не влияет на спектр патогенных микроорганизмов, а также обеспечивает эффективную профилактику рецидивирующих НИМП у женщин, в т. ч. в постменопаузе.
Кроме того, в настоящее время большой интерес представляют возможности фитотерапии в лечении НИМП, в частности применение сухого экстракта клюквы. Эти исследования показали, что клюква эффективна in vitro и in vivo для профилактики НИМП. Механизм действия клюквы состоит в нарушении адгезии уропатогенов к эпителию (особенно E. coli), значительно снижая вероятность колонизации и последующего инфицирования. Весьма сложным было установить действующий компонент в ягоде клюквы и компонентах сока. В настоящее время существуют достоверные сведения, что этими действующими компонентами являются проантоцианидин и антоцианидин. Одна таблетка сухого экстракта клюквы содержит 36 мг проантоцианидов, что является достаточной суточной дозировкой для профилактики НИМП. По данным мета-анализа было установлено, что при применении сухого экстракта клюквы по 1 табл. на ночь после опорожнения мочевого пузыря у женщин репродуктивного возраста рецидивы НИМП встречались на 35% реже. Нежелательные эффекты при применении экстракта клюквы наблюдаются редко в виде нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта [6].
При острых НИМП наряду с традиционной терапией рекомендуется принимать сухой экстракт клюквы внутрь по 1 табл. перед сном после опорожнения мочевого пузыря, запивая стаканом воды. После завершения антибактериального курса следует продолжить прием сухого экстракта клюквы в течение месяца. По данным клинических исследований, увеличение периода применения гарантирует более продолжительную ремиссию.
Современный подход к лечению рецидивирующих НИМП предусматривает не только адекватную и своевременную антибактериальную терапию, но и иммунотерапию и иммунопрофилактику, иммуно- и фитотерапию.
