Ретрохориальная гематома (РХГ) – кровоизлияние, возникающее в результате отслойки хориона, окружающего эмбрион от эндометрия [1]. РХГ является одним из наиболее частых осложнений первого триместра беременности [2]. В проведенных исследованиях и мета-анализах было показано, что у беременных с РХГ выше риск развития самопроизвольного аборта, преждевременной отслойки плаценты, задержки внутриутробного развития, а также преждевременных родов [3]. В связи с достаточно высокой частотой встречаемости РХГ и ее неблагоприятным влиянием на исход беременности продолжается поиск факторов риска, предикторов данного осложнения беременности. В свете влияния на исход беременности и ее осложнения, в том числе на РХГ, активно изучается и роль врожденной тромбофилии [4]. Наиболее распространенными являются полиморфизм фактора V Лейдена (F5 G1691A), полиморфизм гена протромбина (F2 G20210A), дефицит протеина С и S, полиморфизмы метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) и дефицит антитромбина III [5]. Однако интерес представляет причастность и других наследственных факторов в патогенезе РХГ. Ранее нами была изучена и установлена ассоциация между полиморфизмами F7 G10976A, MTRR А66G и отслойкой хориона [6].
Цель исследования: оценить роль полиморфизма генов системы гемостаза и ферментов фолатного цикла в развитии РХГ.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 305 беременных, которые находились на обследовании и лечении в ГБУ РО Перинатальный центр с 2011 года по 2016 год. Все беременные были разделены на 2 группы: в первую группу вошли 238 беременных с РХГ, вторую (контрольную) группу составили 67 женщин с клинически нормально протекающей беременностью без ретрохориальной гематомы по результатам ультразвукового исследования (УЗИ) в I триместре. Средний возраст беременных с РХГ составил 30±4,8 года, в группе контроля – 29,4±5,4 года (U-критерий Манна–Уитни, р≥0,05), группы сопоставимы.
У всех беременных женщин предварительно было получено информированное согласие на проведение данного исследования.
УЗИ выполнено на аппарате PhilipsHD 11, при этом оценивали: копчико-теменной размер, частоту сердцебиений, желточный мешок, его средне-внутренний диаметр, локализацию хориона, его расположение, структуру, особенности строения стенок и придатков матки; прицельно оценивали размер, объем РХГ, ее локализацию, стадию развития. По локализации РХГ классифицировали как корпоральную (расположенную вдоль стенки матки, дна) и супрацервикальную (над внутренним зевом). Объем РХГ у беременных, включенных в исследование, которым было выполнено молекулярно-генетическое генотипирование, составил от 0,022 до 4,86 см3, медиана – 0,29 см3, интерквартильный размах (25–75-й процентиль) – 0,05–1,09 см3.
С целью выявления генетических маркеров, определяющих развитие отслойки хориона, у беременных в I триместре проводили генотипирование четырех полиморфизмов генов фолатного цикла (MTHFR (5,10-метилентетрагидрофолатредуктаза) С677Т (rs 1801133), MTHFR (5,10-метилентетрагидрофолатредуктаза) A1298C (rs 1801131), MTR (витамин В12-зависимая метионинсинтаза) А2756G (rs 1805087), MTRR (метионинсинтазаредуктаза) А66G (rs 1801394)) и восьми полиморфизмов генов системы гемостаза (F2 (протромбин КФ II) G20210A (rs 1799963), F5 (проакселерин, лабильный фактор, КФ V) G1691A (Лейденовская мутация) (rs 6025), F7 (проконвертин, КФ VII) G10976A (rs 6046), F13 (фибриназа, КФ XIII) G103T (rs 5985), FGB (β-цепь фибриногена) G-455А (rs 1800790), ITGA2 (α2-интегрин) C807T (rs 1126643), ITGB3 (тромбоцитарный гликопротеин IIIА) Т1565С (rs 5918), SERPINE1 (PAI-1, ингибитор активатора плазминогена 1) -675 5G/4G (rs 1799768)). Для определения генетических полиморфизмов был применен метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией результатов в режиме реального времени, анализ кривых плавления, качественный анализ с использованием комплекта реагентов «Генетика Метаболизма Фолатов» и «КардиоГенетика Тромбофилия» из комплекта «КардиоГенетика» (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия). Материал для исследования – периферическая кровь.
Тесты на соблюдение равновесия Харди–Вайнберга (при p>0,05 равновесие выполняется) и выявление ассоциаций между случаем возникновения отслойки хориона и генотипом проводили с помощью критерия χ2 (критерий согласия Пирсона или точный критерий Фишера). Различия считались статистически достоверными при достигнутом уровне значимости р<0,05.
Результаты исследования
Распределение генотипов соответствовало ожидаемым при равновесии Харди–Вайнберга в группе с отслойкой хориона и группе контроля для полиморфных локусов генов MTHFR C677T, MTHFR A1298C, MTR A2756C, MTRR A66G, F2 G20210A, F5 G1691A, F7 G10976A, F13 G103T, FGB G-455A, ITGA2 C807T, ITGB3 T1565C, SERPINE1 -675 5G/4G. При выявлении взаимосвязи между отслойкой хориона и генотипом с помощью критерия χ2 значимая ассоциация была выявлена только для исследуемых полиморфизмов генов F7 G10976A, F13 G103T и FGB G-455A.
Распределение частот аллелей, генотипов полиморфного гена F7 G10976A (rs 6046) и их ассоциация с ретрохориальной гематомой представлены в табл. 1.
Частота аллеля А полиморфизма G10976A гена F7 (табл. 1) в группе беременных с РХГ была достоверно выше, чем в группе беременных без РХГ и составила 18,1% против 7,5% (ОШ=2,73; ДИ [1,38–5,43], р=0,003), частота аллеля G – достоверно ниже – 81,9 против 92,5% (ОШ=0,37; ДИ [0,18–0,73], р=0,003). Расчет, проведенный с помощью генетических моделей, также показал, что согласно аутосомно-доминантной модели наследования аллель А полиморфизма G10976A гена F7 ассоциирован с РХГ (ОШ=2,78; ДИ [1,35–5,73], р=0,004) (табл. 1).
В табл. 2 нами была рассмотрена ассоциация с РХГ аллелей и генотипов полиморфного гена F13 G103T (rs 5985).
При исследовании частот аллелей полиморфизма G103T гена F13 (табл. 2) было выявлено, что частота аллеля T полиморфизма G103T гена F13 в группе беременных с РХГ была достоверно выше, чем в группе контроля и составила 29,0 против 17,9% (ОШ=1,87; ДИ [1,15–3,04], р=0,01), частота аллеля G – достоверно ниже – 71,0 против 82,1% (ОШ=0,53; ДИ [0,33–0,87], р=0,01). Расчет с помощью аутосомно-доминантной модели наследования показал, что аллель Т полиморфизма G103T гена F13 ассоциирован с РХГ (ОШ=2,08; ДИ [1,18–3,66], р=0,01) (табл. 2).
Далее в табл. 3 мы рассмотрели ассоциацию с РХГ аллелей и генотипов полиморфного гена FGB G-455A (rs 1800790).
При оценке частот аллелей полиморфизма G-455A гена FGB (табл. 3) было отмечено, что частота аллеля А полиморфизма G-455A гена FGB в группе беременных с РХГ была достоверно выше по сравнению с группой контроля и составила 29,8% против 17,9% (ОШ=1,95; ДИ [1,20–3,16], р=0,006), частота аллеля G – достоверно ниже – 70,2% против 82,1% (ОШ=0,51; ДИ [0,32–0,83], р=0,006). Согласно аутосомно-доминантной модели наследования аллель А полиморфизма G-455A гена FGB ассоциирован с РХГ (ОШ=2,59; ДИ [1,46–4,61], р=0,001) (табл. 3).
Обсуждение
Итак, результаты наших исследований показали, что наличие полиморфизмов G10976А гена F7, G103T гена F13 и G-455A гена FGB является фактором риска формирования РХГ.
В отношении полиморфизма G10976A гена F7 ранее нами уже были представлены данные о наличии ассоциации с образованием РХГ [6]. В настоящем исследовании данная связь была подтверждена. Других публикаций, касающихся роли полиморфизма в генезе РХГ, мы не встретили ни в отечественной, ни в зарубежной литературе. Имеются лишь данные о протективной роли полиморфизма G10976A гена F7 при невынашивании [7], а также результаты исследований, показывающие отсутствие какой-либо связи между полиморфизмом и невынашиванием [4, 7]. Учитывая данные о снижении экспрессии гена при наличии полиморфизма F7 G10976A, формирование РХГ, по нашему мнению, можно объяснить проявлением системного эффекта на локальном уровне (на уровне маточно-хориальной области).
Несмотря на широкое обсуждение роли полиморфизма G103T гена F13 в невынашивании ранних сроков [4, 8–10] и дискутабельность вопроса о влиянии полиморфизма G103T гена F13 на состояние свертывающей системы крови [11, 12], работ, посвященных роли полиморфизма в генезе кровотечений в ранние сроки беременности, мы не нашли. В работе P.S. Wells и соавт. было показано, что полиморфизм G103T гена F13 приводит к снижению концентрации активной субъединицы А F13 и образованию менее стабильных тромбов, в результате уменьшается вероятность тромбоза, но увеличивается риск кровотечения [11]. С другой стороны, A. Dossenbach-Glaninger и соавт. показали, что полиморфизм G103T сопровождается изменениями в структуре фибрина, обеспечивающими антифибринолитический эффект [12]. Еще больший интерес представляют работы, показавшие, что полиморфизм G103T гена F13 может быть связан с невынашиванием беременности только в ассоциации с измененной концентрацией фибриногена [12, 13]. Таким образом, можно сказать, что обнаруженная нами ассоциация аллеля Т с риском РХГ свидетельствует о наследственной предрасположенности к кровотечениям, что проявляется отслойкой хориона с формированием РХГ с кровотечением в первом триместре.
В нашем исследовании было выявлено увеличение риска отслойки хориона при наличии аллеля А полиморфизма G-455A гена FGB. Полиморфизм G-455A гена FGB приводит к повышенной экспрессии гена и, соответственно, к повышению фибриногена в крови [14], что увеличивает вероятность образования тромбов. В связи с этим ряд исследователей предполагали ассоциацию полиморфизма G-455A гена FGB с ранней потерей беременности [15].
Однако в других работах говорится об отсутствии влияния полиморфизма на невынашивание [4].
Формирование РХГ часто связывают с наличием полиморфизма гена SERPINE1 (-675 4G/4G и -675 5G/4G) [16, 17]. Однако результаты нашего исследования не выявили никакой связи между наличием данного полиморфизма и развитием РХГ, что аналогично публикациям, приведенным нами ранее [6].
Активно изучается вопрос влияния на формирование привычного невынашивания полиморфизма G1691A гена F5, полиморфизма гена протромбина (F2 G20210A), полиморфизмов метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR A1298C и MTHFR C677T) [4, 5], а также полиморфизма ITGB3 1565T/C [18]. Но, как и в результатах нашего исследования, данных о связи с отслойкой хориона представлено не было.
Таким образом, несмотря на достаточно большое количество работ, касающихся роли полиморфизмов в генезе осложнений беременности, в отношении РХГ вопрос остается открытым и требует дальнейших исследований.
Заключение
Генетическими маркерами развития РХГ могут являться полиморфизмы генов F7 (проконвертин, КФ VII) G10976A, F13 (фибриназа, КФ XIII) G103T, FGB (β-цепь фибриногена) G-455А. Аллель А полиморфизма G10976A гена F7, аллель Т полиморфизма G103T гена F13, аллель А полиморфизма G-455A гена FGB связаны с высоким риском развития РХГ.
