Нарушения работы верхних отделов пищеварительного тракта являются одними из наиболее частых явлений, сопутствующих беременности, имеют общность этиопатогенеза, симптомов, диагностики и подходов к лечению [1, 2]. Основными разновидностями патологии являются следующие состояния и заболевания:
- Тошнота и рвота беременных, которые характерны для раннего периода беременности и встречаются у 50–90% будущих мам [1].
- Чрезмерная рвота беременных – рвота, осложняющая течение беременности. Возникает в ранний период беременности, отличается тем, что беспокоит беременных женщин не только утром, но и в течение всего дня. Опасна тем, что приводит к нарушениям водного и электролитного баланса, снижению массы тела и кетозу. Частота встречаемости составляет от 3 до 10 случаев на 1000 беременностей, чаще отмечается у жительниц городов [3].
- Функциональная диспепсия – дискомфорт или боли в верхней части живота, которые, как правило, сопровождаются и другими симптомами. Пациентки предъявляют жалобы на чувство тяжести, распирания и переполнения желудка, быстрого насыщения, «вздутия» живота после приема пищи, появление отрыжки. Диагноз функциональной диспепсии при беременности возможен в случаях отсутствия тошноты и рвоты беременных и при условии исключения других причин появления жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Одно из наиболее частых заболеваний верхних отделов ЖКТ при беременности [4–6].
В настоящее время под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) понимают клинический симптомокомплекс, который возникает в результате заброса содержимого желудка в пищевод. В тех случаях, когда вследствие этого явления возникают морфологические изменения дистальных отделов пищевода, говорят об «эндоскопически позитивной ГЭРБ», то есть о рефлюкс-эзофагите. Если морфологические изменения в пищеводе отсутствуют, ГЭРБ считается «эндоскопически негативной» [7].
В целом в популяции развитых стран наблюдается явная тенденция к увеличению частоты данного заболевания [8]. К факторам риска развития ГЭРБ относятся стресс, лишний вес или ожирение, частое вынужденное положение тела, курение, прием некоторых лекарственных препаратов [9, 10].
Основными симптомами ГЭРБ являются изжога, отрыжка съеденной пищей, кислым или горьким, дисфагия, одинофагия, гиперсаливация, икота, рвота, дискомфорт в верхней части живота. Кроме того, при ГЭРБ могут возникать боли в эпигастральной области, загрудинные боли, нередко имитирующие стенокардию, а также охриплость голоса и кашель (рефлюксный фарингит) [7, 11].
Симптомы чаще всего возникают, когда человек принимает горизонтальное положение тела после еды. Они не всегда связаны с приемом пищи и могут быть также обусловлены наклоном вперед и повышением вследствие этого давления в брюшной полости. Возникающий заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод и длительный контакт с его слизистой оболочкой являются непосредственной причиной неприятных субъективных ощущений, а также объективных патологических изменений слизистой оболочки пищевода. Основными факторами агрессии выступают соляная кислота, желчные кислоты, лизолецитин, пепсин [7, 9].
Аналогичные симптомы возникают и при ГЭРБ в период беременности. Они могут возникать в любом триместре и исчезать без лечения в послеродовом периоде. Преобладающими симптомами являются изжога и регургитация, при этом изжога встречается у 30–80% беременных [4, 5, 12]. Большинство женщин испытывают изжогу ежедневно. Частота этой жалобы в различные триместры не одинакова и прогрессивно увеличивается по мере увеличения срока гестации. Однако первые проявления ГЭРБ чаще появляются в І триместре – у 52% женщин. Во II триместре ГЭРБ впервые диагностируется у 24–40% пациенток, а у 9% — в III триместре [4, 12].
В 80% случаев после родов изжога у беременных женщин уменьшается или исчезает совсем [5]. Однако длительное сохранение данного симптома при беременности предрасполагает к появлению ГЭРБ в последующий период жизни.
Диагноз ГЭРБ у беременных женщин обычно выставляют при наличии двух основных симптомов (изжоги и/или отрыжки) и отсутствии таких «настораживающих» симптомов, как потеря веса, гематемезис и др. Осложнения ГЭРБ у беременных женщин в виде тяжелого эзофагита и стриктуры пищевода встречаются крайне редко [6].
Одним из основных моментов патогенеза ГЭРБ у беременных женщин является то, что в период гестации нарушается моторика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера и повышается внутрижелудочное давление. Растущая беременная матка вызывает постепенное повышение давления в брюшной полости и на поздних сроках беременности приводит к механическому смещению желудка и нижнего сфинктера пищевода. Однако появление симптомов ГЭРБ объясняется не только механическим давлением беременной матки, так как оно проявляется только после 20 недель беременности. Возникающую зачастую уже в I триместре изжогу можно связать с изменением образования при беременности пентагастрина, ацетилхолина и эндорфинов. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера до 36 недель беременности отмечается практически у всех женщин и нормализуется в послеродовом периоде [4, 6, 12].
Лечение ГЭРБ
Основная цель лечебных мероприятий при ГЭРБ – обеспечение максимальной защиты слизистой пищевода от рефлюкса и ослабление агрессивного воздействия кислотно-пептического фактора. Данные мероприятия, прежде всего, включают в себя соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни и модификации диеты [5, 12, 13].
Немедикаментозные методы
Беременным пациенткам с ГЭРБ рекомендуется:
- питаться часто и дробно, отказаться от обильных приемов пищи, особенно в вечернее время;
- выявить продукты и напитки, вызывающие изжогу, и отказаться от их употребления (идеальным будет ведение пищевого дневника);
- ограничить прием жирной пищи, увеличить количество белка и пищевых волокон в рационе;
- не принимать горизонтальное положение, не наклоняться и не заниматься физическими упражнениями в течение 1–1,5 ч после еды;
- избегать приемов пищи за 2–3 часа до сна;
- отказаться от газированных напитков;
- при симптомах ночной изжоги спать на кровати, головной конец которой приподнят на 10–15 см.
Больные должны быть предупреждены о нежелательности приема некоторых препаратов, которые понижают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Из таких лекарственных средств для беременных женщин могут быть актуальны препараты группы теофиллина, прогестерон, блокаторы кальциевых каналов, М-холинолитики (платифиллин) [7, 9]. Из-за возможного усиления дуоденогастроэзофагельного рефлюкса и повреждения слизистой пищевода забрасываемой желчью беременным женщинам с ГЭРБ не рекомендуется прием желчегонных средств и ферментных препаратов, содержащих желчные кислоты.
Модификация образа жизни приводит к улучшению самочувствия у многих больных ГЭРБ. Однако у большинства беременных пациенток полностью контролировать симптомы заболевания без применения медикаментозной терапии не удается [7]. В связи с этим оптимизация фармакотерапии ГЭРБ является важнейшей задачей как для гастроэнтерологов, так и для акушеров-гинекологов, наблюдающих беременную женщину.
Фармакотерапия
Основными терапевтическими целями у беременных пациенток с ГЭРБ являются улучшение качества жизни за счет купирования неприятных симптомов, а также предотвращение и лечение осложнений заболевания, прежде всего рефлюкс-эзофагита. Этого можно добиться путем снижения кислотности и объема желудочного содержимого, нормализации функции нижнего пищеводного сфинктера, уменьшения градиента давления между желудком и пищеводом, а также защиты слизистой оболочки пищевода от повреждающего воздействия агрессивных факторов рефлюктата [7, 14].
Традиционно при лечении ГЭРБ широко используются ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Эти группы препаратов воздействуют на различные отделы париетальной клетки, подавляя выработку соляной кислоты.
Большинство антисекреторных лекарственных препаратов, используемых для терапии ГЭРБ, не тестировались с применением рандомизированных контролируемых исследований у беременных. Практически все рекомендации по их использованию основываются на описаниях случаев терапии и когортных исследованиях, а также рекомендациях Food and Drug Administration (FDA) (США) [15]. Согласно классификации FDA, все лекарства, применяемые в период беременности, по безопасности подразделяются на пять категорий: A, B, C, D и X. Эта классификация основывается на их системной доступности и всасываемости, а также сообщениях о врожденных уродствах у человека и животных. При этом блокаторы Н2-рецепторов гистамина были отнесены к категории В, в которую включают «лекарства, которые принимались ограниченным числом беременных и женщин детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или повреждающего действия на плод; при этом в исследованиях на животных не выявлено повышения частоты повреждений плода или такие результаты получены, но доказательств зависимости полученных результатов от применения препарата не выявлено». Ингибиторы протонной помпы у беременных применяются реже, чем Н2-гистаминоблокаторы, так как согласно инструкциям по применению препаратов ингибиторы протонной помпы либо «противопоказаны при беременности», либо «назначать препарат беременным следует только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода». Омепразол классифицирован FDA как относящийся к категории С, другие ингибиторы протонной помпы — к категории В [15—17].
Более безопасными для беременных женщин считаются антациды. Их основным преимуществом при лечении кислотозависимых заболеваний является относительно быстрое купирование боли и диспепсии. Антациды действуют на кислоту, уже выделившуюся в просвет желудка, нейтрализуя ее. Также они адсорбируют пепсин и желчные кислоты, многие из них обладают цитозащитным действием. Клинически действие антацидных препаратов проявляется купированием изжоги, исчезновением диспепсических жалоб (боли, дискомфорта и пр.) [14].
Однако во многих инструкциях по применению антацидов встречаются следующие пометки:
- «в связи с недостаточностью клинического опыта применение во время беременности возможно, только если потенциальная польза от применения для матери оправдывает потенциальный риск для плода»;
- «следует избегать назначения препарата во время беременности в больших дозах и в течение длительного времени»;
- «при беременности возможно использование не дольше 3 дней»;
- «при беременности применение противопоказано».
В связи с этим в последние годы достойную конкуренцию антацидам составляет группа препаратов на основе альгиновой кислоты, которая представлена препаратами гевискон, гевискон двойное действие и гевискон форте [16].
Впервые альгиновая кислота (от лат. alga – морская трава, водоросль) была открыта английским химиком Стэнфордом в 1881 г. при получении йода из морских водорослей. Источником альгиновой кислоты являются бурые водоросли, главным образом из рода ламинарии. Альгиновые кислоты представляют собой полисахариды, молекулы которых состоят из остатков D-маннуроновой и L-гулуроновой кислот. Остатки маннуроновой кислоты придают альгинатным растворам вязкость. Гелеобразование происходит путем ассоциации остатков гулуроновой кислоты с участием карбоната кальция, который «сшивает» цепочки полисахарида [18, 19].
Препарат гевискон форте отличается от гевискона повышенным содержанием активного вещества — натрия альгината (1000 мг), также содержит калия гидрокарбонат (200 мг). Он действует столь же быстро, как и антациды (в течение 3 минут), но эффект сохраняется более продолжительно, поскольку альгинатный «плот» может оставаться в желудке до 4 ч при условии приема препарата через 30 минут после еды [20].
Основным фармакологическим эффектом препарата гевискон форте является антирефлюксный. Он заключается в формировании своеобразного барьера-плота, предупреждающего заброс содержимого желудка в пищевод. При этом гидрокарбонат калия, являясь источником углекислого газа, придает плоту «плавучесть». Гевискон форте, подобно антацидам, не влияет на механизмы выработки соляной кислоты в желудке, обеспечивая лишь нейтрализацию последней. Кроме того, препарат проявляет антагонизм к пепсину, который наряду с соляной кислотой является важнейшим агрессивным фактором в повреждении слизистой оболочки желудка [21].
Антирефлюксные свойства альгинатов являются в некотором роде уникальными по своим качественным характеристикам. Создавая защитный барьер на поверхности желудочного содержимого, препараты этой группы способны значительно и длительно (на 4–5 ч) уменьшать количество патологических гастроэзофагеальных и дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов, создавая тем самым условия физиологического покоя для слизистой оболочки пищевода [22, 23].
Образующийся гель обволакивает слизистую оболочку не только пищевода, но и желудка, предохраняя ее от агрессивного воздействия соляной кислоты и пепсина. Несомненным достоинством препарата гевискон форте является свойство адсорбировать желчные кислоты и лизолецитин, входящие в состав желчи и обладающие повреждающим действием на эпителий желудка и пищевода [21, 23].
Применение препарата гевискон форте уменьшает риск развития и прогрессирования антрального рефлюкс-гастрита. В клинических исследованиях альгинатов у пациентов исчезало одно из важнейших проявлений дуоденогастроэзофагеального рефлюкса – ощущение горечи во рту [19, 21, 24].
В работе Е.В. Онучиной и соавт. [25] было проведено сравнительное исследование клинической эффективности препарата гевискон форте и алюминиево-магниевого антацидного препарата на 3-й и 7-й дни наблюдения за пациентами с ГЭРБ. Практически все пациенты до лечения предъявляли типичные пищеводные жалобы на изжогу и отрыжку, а также внепищеводные жалобы, в частности на хронический кашель и першение в горле. Полученные данные свидетельствуют, что гевискон форте обладает ранним и стойким клиническим эффектом в отношении купирования всех симптомов заболевания. В то же время исследуемое антацидное средство оказывало достоверное влияние только на пищеводные проявления. Следует отметить, что в группе, принимавшей алюминиево-магниевый антацидный препарат, было также зарегистрировано усиление запоров, что можно расценивать как нежелательное свойство антацидов.
Гевискон форте не всасывается в системный кровоток и не обладает системным действием и, в отличие от традиционных антацидных препаратов, может применяться длительное время. Он не содержит алюминий, соответственно, не повышает риск возникновения алюминиевой энцефалопатии и гипофосфатемии [22].
Профиль эффективности и безопасности препарата гевискон форте у беременных подтвержден многоцентровыми рандомизированными клиническими исследованиями с уровнем доказательности А. Гевискон форте был признан высокоэффективным средством для облегчения симптомов изжоги и регургитации во время беременности. Исследования показали безопасность использования препарата для беременных женщин во всех триместрах беременности. При этом безопасность препарата гевискон форте подтверждена FAO/WHO Объединенным экспертным комитетом по пищевым добавкам (JECFA) [26].
Таким образом, применение альгинатных препаратов в лечении ГЭРБ в период беременности является патогенетически обоснованным, высокоэффективным и безопасным. Оригинальный препарат группы альгинатов гевискон форте обладает уникальным механизмом действия [26], характеризуется быстрым наступлением эффекта в течение 3 минут и продолжительностью действия до 4 ч. Быстрое и продолжительное купирование симптомов диспепсии и ГЭРБ (изжога, кислая отрыжка, дисфагия) благоприятно влияет на самочувствие беременной женщины и течение гестационного процесса в целом. Отсутствие системного всасывания, доказанный высокий профиль безопасности позволяет применять гевискон форте для быстрого облегчения симптомов ГЭРБ не только в любом триместре беременности, но и в период кормления грудью.
